Jaterní steatóza nevyvolaná alkoholem: diagnostika a léčba

Souhrn

Nealkoholové ztučnění jater je charakterizováno nadměrným hromaděním tuku v játrech (jaterní steatózou). Nealkoholová steatohepatitida je charakterizována steatózou, poškozením jaterních buněk a zánětem. Mechanismus vzniku jaterní steatózy nevyvolané alkoholem není znám, zahrnuje však rozvoj rezistence vůči inzulinu, steatózu, tvorbu zánětlivých cytokinů a oxidační stres. Jaterní steatóza nevyvolaná alkoholem je spojena s nedostatkem fyzické aktivity, obezitou a metabolickým syndromem. Provádění screeningu na toto onemocnění v obecné populaci se nedoporučuje. Diagnóza bývá stanovena po náhodném zjištění jinak nevysvětlené elevace jaterních enzymů nebo poté, co je při zobrazovacím vyšetření (např. ultrasonografickém) odhalena steatóza jater. Pacienti jsou často asymptomatičtí a fyzikální nález u nich bývá normální. Diagnózu nelze stanovit na základě žádného jednotlivého laboratorního testu, rutinně se ale provádějí vyšetření jaterních funkcí, testy na přítomnost metabolického syndromu a testy směřující k vyloučení jiných příčin abnormálních koncentrací jaterních enzymů. Pomocí zobrazovacích vyšetření, jako jsou ultrasonografie, výpočetní tomografie a magnetická rezonance, lze posoudit množství tuku v játrech, změřit velikost jater a sleziny a vyloučit jiná onemocnění. Referenčním nástrojem pro diagnostiku nealkoholové steatohepatitidy zůstává biopsie jater. Dostupná jsou i neinvazivní vyšetření, která mohou omezit potřebu provádění jaterních biopsií. Terapeutickými opatřeními první linie, jež mají zmírnit rezistenci vůči inzulinu, jsou zdravé stravování, snížení hmotnosti a cvičení. Neexistuje dostatek důkazů, na jejichž podkladě by bylo možno v rámci léčby nealkoholové jaterní steatózy doporučit bariatrické operace nebo podávání metforminu, thiazolidindionů, žlučových kyselin či antioxidancií. Pokud jde o dlouhodobou prognózu, uvedené onemocnění není spojeno se zvýšenou celkovou úmrtností ani se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, malignit či dalších onemocnění jater.

Summary

Nonalcoholic fatty liver disease is characterized by excessive fat accumulation in the liver (hepatic steatosis). Nonalcoholic steatohepatitis is characterized by steatosis, liver cell injury, and inflammation. The mechanism of nonalcoholic fatty liver disease is unknown but involves the development of insulin resistance, steatosis, inflammatory cytokines, and oxidative stress. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with physical inactivity, obesity, and metabolic syndrome. Screening is not recommended in the general population. The diagnosis is usually made after an incidental discovery of unexplained elevation of liver enzyme levels or when steatosis is noted on imaging (e.g., ultrasonography). Patients are often asymptomatic and the physical examination is often unremarkable. No single laboratory test is diagnostic, but tests of liver function, tests for metabolic syndrome, and tests to exclude other causes of abnormal liver enzyme levels are routinely performed. Imaging studies, such as ultrasonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging, can assess hepatic fat, measure liver and spleen size, and exclude other diseases. Liver biopsy remains the criterion standard for the diagnosis of nonalcoholic steatohepatitis. Noninvasive tests are available and may reduce the need for liver biopsy. A healthy diet, weight loss, and exercise are first‑line therapeutic measures to reduce insulin resistance. There is insufficient evidence to support bariatric surgery, metformin, thiazolidinediones, bile acids, or antioxidant supplements for the treatment of nonalcoholic fatty liver disease. The long‑term prognosis is not associated with an increased risk of all‑cause mortality, cardiovascular disease, cancer, or liver disease.

KOMENTÁŘ

Jiří Horák

Jaterní steatóza nevyvolaná alkoholem (NAFLD, non‑alcoholic fatty liver disease) je nejčastější jaterní chorobou vůbec: odhaduje se, že její prevalence v Evropě a Severní Americe činí 20–30 %, podle jiných zdrojů až o 10 % více a toto číslo zřejmě stále stoupá. Nealkoholová steatohepatitida (NASH, non‑alcoholic steatohepatitis) na rozdíl od prosté steatózy jeví významnou tendenci k progresi směrem k jaterní fibróze, u části nemocných pak i k cirhóze a vzniku hepatocelulárního karcinomu. Předpokládá se, že většina případů etiologicky nejasného zvýšení aktivity aminotransferáz je způsobena právě jaterní steatózou a většina případů tzv. kryptogenní jaterní cirhózy je důsledkem nepoznané NASH. Článek T. Wilkinse a spol. přináší přehled současných znalostí o NAFLD se zaměřením na její diagnostiku a léčbu. Diagnostická část shrnuje adekvátně a výstižně současné možnosti laboratorních a zobrazovacích metod i úlohu a význam jaterní biopsie, zatímco zmínka o neinvazivních možnostech stanovení stupně jaterní fibrózy je až příliš stručná a nekonkrétní.

V části týkající se léčby NAFLD je správně zdůrazněna úloha cvičení a redukce hmotnosti, zatímco farmakoterapie je posuzována velmi skepticky. Od publikování původní práce se objevila další Cochranova analýza o užití statinů v léčbě NASH,¹ která vyznívá dosti optimisticky, a jiný přehled² zdůrazňující příznivé výsledky získané s novými antidiabetiky typu analog GLP‑1 liraglutidu a exenatidu.

Za velmi sporné lze považovat tvrzení, že „nealkoholické ztučnění jater není spojeno se zvýšenou celkovou úmrtností ani se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních chorob, malignit či jiných onemocnění jater“. Naopak, časté souvislosti NAFLD s diabetem, aterosklerózou a jejími důsledky včetně zvýšené celkové mortality, ale i častějšímu výskytu různých malignit a dalších chorob je v literatuře věnováno mnoho pozornosti.^3‑7

Závěrem lze říci, že přehledová práce T. Wilkinse a spol. přináší koncizní a užitečný přehled současných znalostí o jaterní steatóze nevyvolané alkoholem. Zájemcům o bližší informace o tomto klinicky významném problému je však třeba doporučit studium i dalších literárních pramenů.

Prof. MUDr. Jiří Horák, CSc.

I. interní klinika 3. LF UK a FNKV, Praha

Literatura

1. Eslami L, Merat S, Malekzadeh R, et al. Statins for non‑alcoholic fatty liver disease and non‑alcoholic steatohepatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD008623.

2. Olaywi M, Bhatia T, Anand S, Singhal S. Novel anti‑diabetic agents in non‑alcoholic fatty liver disease: a mini‑review. Hepatobil Pancr Dis Int 2013;12:584–588.

3. Perazzo H, Poynard T, Dufour JF. The interactions of nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular diseases. Clin Liver Dis 2014;18:233–248.

4. Armstrong MJ, Adams LA, Canbay A, Syn WK. Extrahepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatol 2013, doi: 10.1002/hep.26717. Epub ahead of print.

5. Lonardo A, Sookoian S, Chonchol M, et al. Cardiovascular and systemic risk in nonalcoholic fatty liver disease – atherosclerosis as a major player in the natural course of NAFLD. Curr Pharm Des 2013;19:5177–5192.

6. Masuoka HC, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease: an emerging threat to obese and diabetic individuals. Ann NY Acad Sci 2013;1281:106–122.

7. Rosselli M, Lotersztajn S, Vizzutti F, et al. The metabolic syndrome and chronic liver disease. Curr Pharm Des 2013. Epub ahead of print.

Zdroj: Medicína po promoci