Jaterní metastázy KRK – odkud a kam jdeme
Multioborový přístup má zásadní význam pro zefektivnění léčby nemocných s pokročilým kolorektálním karcinomem (KRK) v České republice.
České republice náleží přední místo v incidenci kolorektálního karcinomu ve světě. V roce 2013 můžeme očekávat 8 764 nových pacientů (s rozmezím 7 990 až 9 534). Incidence se v recentním období jeví jako stabilizovaná, a mortalita dokonce nově vykazuje statisticky významný pokles (graf 1).
Nižší mortalita u KRK je pro obyvatele této země ukazatelem pozitivním, nicméně vede ke zvyšující se onkologické zátěži ČR. Důkazem toho je odhadovaná prevalence pro rok 2013 – 57 250 pacientů (v rozmezí 56 089 až 58 411). Druhým závažným faktorem, který se podílí na zvyšující se onkologické zátěži, je nepříznivá skladba stadií onemocnění v době prvozáchytu (graf 2).
Použijeme‑li údaje z predikčních modelů IBA MU, lze v tomto roce očekávat následující rozvrstvení pacientů podle stadií – tab.
Uvedený počet pacientů v pokročilém stadiu je třeba navýšit o příslušné procento pacientů s pokročilým KRK, který je diagnostikován v pořadí druhý u téhož pacienta nebo jako KRK u nemocného již léčeného pro jiný karcinom. Tento počet nemocných v ČR narůstá a v roce 2009 se podílel 13,6 % na celkovém počtu nemocných s KRK (NOR, ÚZIS ČR). Lze proto vyvozovat, že letos můžeme očekávat minimálně 10 000 nemocných, kteří mají KRK diagnostikovaný nově nebo v průběhu léčby či dispenzáře ve IV. stadiu.
Pokročilý kolorektální karcinom
Ložiskové metastatické postižení jater lze v době stanovení diagnózy KRK odhalit u každého čtvrtého nemocného (synchronní metastázy – 25 %) a u dalších až 35 % nemocných se vyvinou v průběhu prvních dvou let po odstranění primárního nádoru. Vzhledem k tomu, že primární nádor kolorekta nejčastější metastazuje do jater (do plic cca v 8 %, ostatní lokalizace, vyjma paraaortální uzliny, jsou zřídkavé), můžeme při určitém zjednodušení konstatovat, že z celkového počtu 10 000 nemocných s KRK ve IV. stadiu se jedná o odhad cca 5 000 až 6 000 pacientů, u kterých najdeme každoročně synchronní nebo metachronní ložiskový proces v játrech. Dříve byly jaterní metastázy považovány za neléčitelné, stav byl považován za terminální a 5 let se po stanovení diagnózy nedožilo ani jedno procento nemocných. V současné době se dožívá 5 let více než 50 % nemocných, u kterých byla jaterní resekce součástí léčby. Přínos chirurgického odstranění jaterních metastáz byl opakovaně prokázán a lze jej názorně dokumentovat na rozsáhlé studii Morrise EJ a spol. z roku 2010 na více než 114 000 pacientech zařazených do Národního onkologického registru Velké Británie – NCDR. Pokud byla jaterní resekce provedena, pacienti ve IV. stadiu s jaterními metastázami měli stejnou křivku přežívání jako nemocní bez jaterních metastáz ve III. stadiu onemocnění (graf 3).
V souladu s literárními údaji je jaterní resekce zásadní součástí léčby nemocných s jaterními metastázami kolorektálního karcinomu. Původní definice resekability jaterních metastáz z roku 2001 (≤ 3 unilobárně lokalizované metastázy, největší ložisko < 5 cm, lem ponechané zdravé jaterní tkáně > 1 cm, CEA < 100 ng/l) byla opuštěna. Současné hranice resekability vycházejí především z nutnosti ponechat 25 až 30 % zdravého funkčního jaterního parenchymu (obr. 1, 2, 3 – biliární lokalizace metastáz KRK, jaterní resekce bez neoadjuvantní chemoterapie).
Primárně resekabilní jaterní metastázy
U přibližně 20 % nemocných je jaterní resekce primárně proveditelná, a to v závislosti na konkrétním chirurgickém pracovišti. Pro Českou republiku to znamená plánovat přibližně 1 000 jaterních resekcí ročně tam, kde ji lze provést primárně. Neoadjuvance u těchto nemocných se má podle R. Adama (PragueOnco 2013) zvažovat pouze u nemocných s multinodulárním postižením jater (> 3 metastázy), u kterých ve srovnávací studii bylo kumulativní, tříleté a pětileté přežívání signifikantně vyšší ve prospěch neoadjuvantní léčby s následující resekcí. Na druhou stranu evropská multicentrická studie B. Nordlingera (Lancet 2008) v horizontu pětiletého přežívání tento přínos neprokázala. Neoadjuvantní chemoterapie je také bez užitku u metachronních solitárních metastáz (Adam R, et al. Ann Surg 2010). Přínos adjuvantní chemoterapie je v této skupině nemocných prokázán. Pokud dojde v průběhu dispenzarizace opět k vývoji resekabilních metastáz, druhá či další resekce jater je pro nemocného přínosem a procento přežívání se v horizontu 3 let významně neliší od resekce první (Petrowsky H, Ann Surg 2002, Adam R, Ann Surg 2003).
Primárně neresekabilní jaterní metastázy
V původní klinické studii H. Bismutha (Paul Brousse experience), ve které pokračoval R. Adam, autoři prokázali, že podání oxaliplatiny a irinotekanu u pacientů s primárně neodstranitelnými jaterními metastázami znamená ve 13 % konverzi. Tato skupina byla resekována a jejich pětileté přežívání dosáhlo 33 procent. Zařazení cílené léčby do konverzní terapie znamenalo nárůst o další procenta. Odpověď nádoru na tuto léčbu – dosažení tzv. downsizingu postižení jater – určuje možnost indikovat resekci. Ta má být provedena co nejdříve poté, kdy se stav stane operabilní. Další prodlužování chemoterapie většinou vede k vyššímu výskytu peroperačních a pooperačních komplikací a především k tomu, že nález na játrech začne opět progredovat. A nelze opomenout hepatotoxický účinek chemoterapie v podobě sinusoidální dilatace (po oxaliplatině) či rozvoje steatohepatitidy (po irinotekanu). Optimální je podat do 5 cyklů chemoterapie – více znamená velmi progresivní nárůst operační morbidity (Karoui M, et al. Ann Surg 2006). Cílená léčba by se měla před plánovanou jaterní resekcí 4 týdny vysadit. Skutečnost, že některá metastatická ložiska mohou po podání chemoterapie vymizet, neznamená, že došlo k jejich vyléčení. I když pro chirurga je velmi obtížné původní lokalizaci metastázy identifikovat, postiženou část jater je nutné odstranit. V případě, že podávání chemoterapie s cílem dosažení konverze je nedostatečné, a to nehledě na změnu podávaných chemoterapeutik, v úvahu připadají další možnosti. Především je to provedení portální embolizace s cílem dosažení nárůstu objemu nepostiženého, nebo již ložisek zbaveného levého jaterního laloku. Dále se může uplatnit kombinace resekce s radiofrekvenční ablací, dvoufázová resekce a další speciální operační techniky.
Význam multioborových týmů v léčbě nemocných s pokročilým KRK
V celorepublikové dotazníkové akci provedené Českou společností HPB chirurgie v letech 1998 až 1999 a kontrolně v roce 2008 jsme dospěli k závěru, že pouze 50 % těchto nemocných má šanci dostat adekvátní terapii (Ryska M, et al. Rozhl Chir 2010). Dnes je zřejmé, že zlepšení této situace je možné pouze úzkou spoluprací mezi interními onkology, onkochirurgy, intervenčními radiology a gastroenterology. I když je nepochybné, že tento přístup je jediný správný, že interní onkolog potřebuje onkochirurga a naopak, realita je bohužel doposud jiná. A nejen v naší zemi. R. Adam (PragueOnco 2013) situaci dokumentoval na údajích z Anglie v letech 1998 až 2004. Rozdíl v procentu provedených resekcí jater v závislosti na pracovištích dosahoval až 1 000 procent. Důsledkem takového přístupu jsou nejen špatné léčebné výsledky (krátká doba přežívání, snížení kvality života), ale i nízká efektivita vložených finančních prostředků. Je proto potřeba neustále zdůrazňovat význam efektivně fungujících multioborových týmů. Ty budou přínosem jedině za podmínky náležité odbornosti zúčastněných a jejich motivace vyhrát s pacientem jejich boj s kolorektálním karcinomem.
Zdroj: Medical Tribune