Jaký smysl by měly akreditace v soukromých ambulancích?
Ministerstvo zdravotnictví plánuje motivovat ambulance k tomu, aby měly certifikáty kvality podobně jako některé nemocnice. Opatření má být zavedeno v rámci § 98 zákona č. 372/2012 Sb., o zdravotních službách. Do akreditací by ambulance vstupovaly dobrovolně a jejich aktivitu by prý pojišťovny ocenily vyšší úhradou. Do jaké míry chystaná změna skutečně zlepší kvalitu poskytovaných služeb v ambulancích? Jaké konkrétní změny by akreditace z pohledu každodenní praxe v ordinaci přinesla?
| MUDr. Zdeněk Mrozek,
viceprezident České lékařské komory
Pokud tyto certifikáty budou udělovány stejným způsobem jako ty „nemocniční“, obávám se, že dojde spíše ke zhoršení kvality. Dosavadní akreditace se spíše soustřeďovaly na kontrolu vedení metodiky procesů, často bez ohledu na skutečnou potřebu. Takže v akreditovaných nemocnicích vznikaly tisíce pokynů pro nejběžnější činnosti (popisování odpadkových košů, že jsou skutečně odpadkovými koši) nebo naopak pro raritní situace (postup při nálezu zubní protézy v nemocnici). Personál nemocnic je zahlcen administrativou, která je produktem těchto certifikací, takže mu nezbývá čas věnovat se pacientovi. Domnívám se, že atmosféra v nemocnicích, která se po zavedení akreditací značně zhoršila, je i jednou z příčin odchodů kvalifikovaného personálu. A co se týče vlastní péče o pacienty, stále častěji jsme svědky, že pro personál zdravotnických zařízení je důležitější splnit postupy nařízené akreditačními standardy než vlastní pomoc pacientovi. Nevšiml jsem si, že by dosavadní akreditace sledovaly například to, zda se o pacienta stará patřičně kvalifikovaný personál a zda je tento personál na odděleních v dostatečném počtu. Stejně tak všichni víme, že ve většině nemocnic je v počtu přesčasových hodin lékařů porušován zákoník práce, a proběhlé akreditace nikdy na tento nedostatek neupozornily. Akreditace s sebou nenese pouze přímé náklady na její zajištění – sepsání směrnic, školení, kontroly jejího plnění, v případě větších zařízení vytvoření odboru kvality. Možná mnohem vyšší jsou náklady, které vyžaduje s akreditací spojená úprava chodu zdravotnického zařízení. Nemyslím, že v našich soukromých ordinacích je bezpečí pacientů na nižší úrovni než v jiných státech. Myslím, že naše současné zdravotnické zákony a podzákonné normy jsou dosti striktní a podrobné, takže je ještě rozšiřovat o další „akreditační“ předpisy je kontraproduktivní. Probíhají poměrně přísné kontroly ze strany SÚKL ohledně nakládání s léčivy ve zdravotnických zařízeních, možnost kontroly chodu ordinací mají ze zákona i krajské úřady a další instituce. České lékařské komoře, i když má ze zákona dbát na kvalitu poskytované péče, byla možnost kontroly zdravotnických zařízení před několika lety odebrána. Co si myslím, že u nás chybí, je analýza toho, proč tady zdravotnická zařízení jsou – posuzování kvality a úrovně poskytované péče. Zatím jsem nepostřehl, že by se někdo vážně zabýval rozborem toho, jaký efekt má péče jednotlivých zdravotnických zařízení na zdravotní stav jejich pacientů.
| MUDr. Vladimír Medek,
předseda Sdružení ambulantních ortopedů ČR
O potřebnosti hodnocení kvality se již delší dobu mluví. Co je kvalita ambulantního specialisty? Spokojenost pacientů? Léčebné výsledky? Ekonomické ukazatele? Pokud by certifikace kvality měly být koncipovány podobně jako například interní audit kvality, jehož novelizace od konce října platí, pak je to jen zbytečné obtěžování poskytovatelů, které jen zdržuje a odvádí od skutečné léčebné a preventivní péče o pacienty. Ke zvýšení kvality by to nijak nepřispělo. Sdružení ambulantních specialistů má připraven velmi sofistikovaný systém hodnocení kvality ASAC, který je založen na principu skutečného objektivního hodnocení, nikoli jen na formální existenci dalšího papíru. Bohužel vzhledem k legislativnímu vakuu nelze tento systém hodnocení kvality provozovat. Ale věřím, že v budoucnu to půjde a přispěje ke skutečné, nikoli formální kvalitě. Samozřejmě, že eventuální akreditace nebo certifikace pracovišť ambulantních specialistů by vedla ke zvýšené administrativní zátěži a zvýšení nákladů na provoz. Po zkušenostech s úhradovou vyhláškou na rok 2016 a nesplněným slibům pochybuji o tom, že by ministerstvo nebo pojišťovny navýšily úhrady na krytí těchto zvýšených nákladů. To, jaká by byla výše nákladů a ztráta času na činnosti spojené s akreditací, nelze nyní stanovit, ale každá zbytečná zátěž, která odvádí od péče o pacienty, je škodlivá. Nevidím důvod pro další opatření ke zvyšování bezpečnosti pacientů v ordinacích ambulantních specialistů. Systém kontrol ze strany krajských úřadů, hygienických pracovišť i dalších orgánů je dostatečný a dobře fungující.
| MUDr. Zorjan Jojko,
předseda Sdružení ambulantních specialistů
Myslím, že rozhodující je, jaká bude míra motivace pro poskytovatele o akreditaci žádat, a také to, co bude jejím obsahem. Půjde‑li jen o další administrativní povinnost spojenou s nárůstem nákladů ambulancí, přičemž akreditační agentury se nebudou věnovat opravdovým kritériím kvality ambulantní péče, ale jen papírům a revizím (tedy půjde ne o kontrolu kvality péče, ale kvality zásuvek), byli bychom blázni, pokud bychom s tímto záměrem souhlasili. Na druhou stranu ale platí, že mezi lékaři je řada kolegů, kterým vadí, že nikoho v úhradovém systému nezajímá kvalita jejich práce, resp. že kvalita je dnes většinou redukována jen na absolvování systému celoživotního vzdělávání ČLK, přičemž odměnou je jen trapný jeden haléř v hodnotě bodu. Rada Sdružení ambulantních specialistů tuto věc diskutuje řadu let. Prvním problémem je to, že podle našeho názoru většina agentur opravdu kontroluje jen zásuvky a reálné kvalitě péče se nevěnuje. Půjde‑li o kontrolu správných a pro kvalitu ambulancí rozhodujících hledisek a dotčený poskytovatel na té kontrole vydělá následným navýšením jeho úhrad, bude vše v pořádku. Spokojeni budou pacienti i lékaři. Všichni máme letitou bohatou zkušenost, že nám nejen MZ, ale i jiné úřady neustále více a více komplikují a prodražují provoz. Tedy tyto negativní postoje chápu. Proto jsme v Radě SAS také v této věci byli aktivní, aby, začne‑li se s touto činností, měli lékaři starostí co nejméně. SAS založil již před mnoha lety ASAC o. p. s., která se právě kontrole kvality s minimalizací nákladů na straně poskytovatelů věnuje. Tedy věnovala předtím, než vešel v platnost zákon o zdravotních službách, který to podmínil povolením, resp. příslušnou vyhláškou, která zatím neexistuje. Jakmile vyhláška vyjde, jsme plně připraveni žádat ministerstvo o povolení a činnost obnovit.
| MUDr. Ludmila Říhová,
oční lékařka, Praha
Na dotaz, co si myslím o plánování zavedení certifikátů kvality pro ambulance, odpovídám jednoznačně. Je to nesmyslný nápad a další „tunel“, jak od dalších zdravotnických zařízení dostat peníze za zbytečnou administrativní činnost, kterou si úředníci zcela nesmyslně vymýšlejí a možná jsou i finančně do budoucna angažováni. Jako ambulantní lékařka jsem povinna splňovat veškeré zákonné povinnosti, což značí personální vybavení (kvalifikovaný lékař se specializovanou způsobilostí a dvěma atestacemi a kvalifikovaná sestra), dále každý rok povinnost kontroly všech přístrojů, které používám (stojí to hodně peněz). Dále hygiena, školení bezpečnosti práce, protipožární ochrana… Snad jsem na něco, co každý rok musím splnit, nezapomněla. Už nyní je „papírování“ a plnění povinností, aby má ordinace technicky a odborně fungovala dle dosavadních zákonů, dost otravné. A na co potřebuji takzvaný certifikát kvality? Aby mě úředníci učili, jak si mám umýt ruce či jak který odpadkový koš funguje a co dalšího? Otázce, jak zvýšit bezpečnost pacientů v soukromých ordinacích, příliš nerozumím. Tuto bezpečnost a správné fungování naše ambulantní ordinace mají, a pokud ne, nemohou ze zákona svou ordinaci provozovat.
| Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,
Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze
Péče poskytovaná v ambulancích je stejně důležitá jako péče v nemocnicích. Ambulance jsou, nebo by aspoň měly být, podobně jako nemocnice, motivovány ke zvyšování kvality poskytované péče a bezpečí pro pacienty. Stejně jako doporučené postupy pomáhají lékařům v klinických činnostech, může rozvoji ambulance pomoci standard definující její organizační úroveň. V oblasti motivační podpory rozvoje kvality prostřednictvím dobrovolné akreditace všeobecných praxí jsou v Evropě k dispozici pozitivní zkušenosti např. z Německa a Nizozemska. Zavedení dobrovolné akreditace posunuje danou profesní skupinu o stupeň kvality výše a pomáhá zvyšovat její image. Je pravda, že akreditace přináší administrativní zátěž. V podstatě se ale jedná o inventarizaci a doplnění náležitostí, které by ambulance měla podle současných norem stejně mít k dispozici. Záleží na organizacích poskytovatelů, ať už odborných, nebo profesních, jaký servis (souhrn pravidel a požadavků, manuál pro přípravu k akreditaci, makety písemností atd.) svým lékařům poskytnou. V sousedním Německu stojí akreditační procedura všeobecné praxe od 1 700 eur bez daně. Praxe je připravena obvykle za tři až šest měsíců. Naše zkušenosti z pilotních akreditačních procedur v ČR jsou různé. Zatímco pro některé byla administrativní zátěž spojená s přípravou na akreditaci nestravitelná, pro jiné to byla zábava, která stmelila tým ordinace a stala se příležitostí k tomu, jak dát věci do pořádku a posunout procesy v ordinaci směrem k vyšší efektivitě a bezpečí pro pacienty. Moje generace dobře ví, že hierarchický systém s centrálním řízením a přísnou externí kontrolou nefungoval, nevykazoval vyšší kvalitu péče, byl administrativně náročný a demotivoval poskytovatele. Tudy cesta nevede. Současný systém, který poskytuje ambulancím značnou autonomii, se zase vyznačuje přílišnou variabilitou ve smyslu kvality. Zlatou střední cestou může být právě motivace k vyššímu standardu, kde svou roli musejí sehrát nejen individuální lékaři, ale také jejich organizace, a zejména musejí přispět plátci péče.
| MUDr. David Marx, Ph.D.,
ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.
Externí hodnocení kvality a bezpečí u zařízení poskytujících ambulantní zdravotní péči je jev, který se během posledních zhruba patnácti let objevuje v řadě rozvinutých zemí světa a souvisí s tím, že v rámci ambulantní péče se provádí řada výkonů a činností donedávna realizovaných pouze při pobytu na lůžku. Nejedná se jen o chirurgické výkony v sedaci či celkové anestezii a výkony endoskopické, ale i o podávání radioterapie, chemoterapie apod. Zdravotnictví počátku třetího tisíciletí je činnost vysoce efektivní, ale současně i riziková – není tedy překvapením, že zkušenosti s jasným popisem prováděných činností a interními i externími audity jejich provádění se přenášejí z nemocnic na polikliniky i samostatné ambulance. Asi rok a půl starý případ fatální záměny diagnostika (glukózy) s Chlumského roztokem na pracovišti ambulantního diabetologa ukazuje, že ani při činnostech na první pohled „nízkorizikových“ se nelze spolehnout na to, že jde „jenom o ambulanci a co by se tam tak asi mohlo stát“. Přínos zavedených systémů externího hodnocení kvality a bezpečí u ambulantních poskytovatelů je stejný jako v lůžkových zařízeních: omezí se variabilita činností, sjednotí se jejich dokumentace, zavedou se ověřené nástroje k prevenci rizik (např. zmíněné záměny léku), vytvoří se prostor pro analýzu vybraných činností z hlediska příležitostí pro zvyšování kvality, provede se inventura dodržování legislativních předpisů atd. Zjednodušeně – minimalizují se rizika pro pacienty i pracovníky zařízení. Snaha o uvedené efekty vede již dnes některé poskytovatele ambulantních služeb k dobrovolné účasti v existujících systémech externího hodnocení kvality (akreditace, certifikace). S ohledem na častou obavu z neúčelné administrativní zátěže bych rád zdůraznil, že je logické, že příprava k externímu hodnocení kvality a bezpečí i jeho požadavky musejí respektovat spektrum poskytované péče – velká poliklinika s mnoha odbornostmi bude rozsahem příprav i požadavků blíže nemocnici, naopak u menších ambulancí neposkytujících intervenční péči je proces mnohem jednodušší.
Zdroj: