Jakou cestou se vydá česká psychiatrie?

Jakousi předkapitolu rokování v kongresovém sále Národohospodářského ústavu AV ČR tvořila anketa, jejíž trojjediný dotaz zněl: Je co měnit v české psychiatrii; jaké změny si přejete; jaké dopady do oblasti psychiatrie očekáváte od reformy zdravotnictví?

Prezident Asociace evropských psychiatrů, prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., považuje vedle ekonomického posílení oboru v investicích a ve zvýšení prostředků na pracovní síly – zejména sestry – za nutnou především rozumnou míru transformace systému poskytování psychiatrické péče směrem ke komunitnímu modelu.

Dále diferenciaci léčeben a jejich modernizaci, emancipaci psychiatrického výzkumu v rámci medicíny, úhradu všech aktivit poskytované péče včetně psychoedukace, case manažera, sociálního pracovníka atd. Prof. Höschl ve své anketní odpovědi říká: „Už je na čase vybudovat moderní, světově konkurenceschopné psychiatrické zařízení pokrývající diagnostiku, léčbu, epidemiologii, výzkum mozku, genetiku a výuku, jež by bylo mladší než z roku 1909 (pozn. red.: 28. dubna 1909 vznikl výnosem zemského výboru Královský český zemský ústav pro choromyslné v Bohnicích)!

MUDr. Jana Žmolíková z VZP a z Centra neuropsychiatrických studií 2005–2009 považuje za nutné definovat psychoanalýzu a vyjmout ji částečně nebo zcela z péče hrazené ze všeobecného pojištění. Dále jí chybějí obecně známé preventivní programy a propagace významu psychohygieny. Podle jejího mínění je třeba zkvalitnit péči o nemocné Alzheimerovou chorobou, a to nejen až ve finálních stadiích, ale formou programů na posílení mozkových funkcí jakožto součásti léčby.

Uvázli jsme v „předreformním“ stadiu?

Ředitelka pražského Centra pro rozvoj péče o duševní zdraví Mgr. Barbora Wenigová spatřuje výrazný nedostatek současné české psychiatrie v uplatňování tradičního modelu s těžištěm v lůžkové péči. Tento systém je podle ní přizpůsoben potřebě psychiatrů a méně již nemocným a jejich rodinám. Za pozitivní by považovala trend snižování počtu psychiatrických lůžek a jejich nahrazování ambulantní péčí a rehabilitačními službami. Dlouhodobou bolestí je podle ní podfinancování oboru.

MUDr. PhDr. Kamil Kalina, CSc., z Psychiatrické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha se domnívá, že český systém psychiatrické péče chronicky uvázl v „předreformním“ stadiu. Vadí mu „účetní“ myšlení, které mnohdy nahrazuje myšlení ekonomické. Jako příklad uvádí nedávné ohrožení existence Krizového intervenčního centra v bohnické léčebně z důvodu prodělečnosti. Nikdo si podle něho neuvědomuje, kolik centrum ušetří na pozdějších nákladech na hospitalizaci a ostatních sociálních nákladech.

Za znepokojující jev dr. Kalina považuje jednostrannou fascinaci farmakoterapií mezi psychiatry. Přitom je podle něj jednoznačně prokázáno, že účinnost kombinované léčby, tj. farmakoterapie + psychoterapie, je vyšší. V zahraničí je podle dr. Kaliny běžné alespoň propojení farmakoterapie s kognitivně behaviorální terapií. Pro pacienta to přináší účinnou „přidanou hodnotu“ k psychotropním lékům – pro psychiatra ale jaksi práci navíc. Takže vyvstává nepodcenitelná otázka, zda je k tomu (a k patřičnému výcviku a vzdělání) finančně motivován.

ČR neplní úkoly WHO

MUDr. Alena Šteflová, Ph.D., ředitelka kanceláře WHO v ČR, upozornila na zahraniční trend akcentování terapie v širokém spektru komunitních zařízení na úkor izolovaných institucí. Dále na důraz, který je ve vyspělých státech kladen na posilování práv psychiatrických pacientů. Podle údajů Světové zdravotnické organizace se počet pacientů přicházejících do psychiatrických ordinací v posledních 10 letech zvýšil o více než třetinu, čemuž je nutno přizpůsobit způsob a formy poskytované péče. V ČR je to dosud poněkud blokováno organizačními, kapacitními a ekonomickými limity.

ideální je podle dr. Šteflové stav, kdy zdravotní péče je schopna zajistit podporu duševního zdraví a prevenci nemocí v místní komunitě i léčení v blízkosti pacientova bydliště, a to v úzké spolupráci a návaznosti na systém základní a sociální péče. Zlepšení současné situace v psychiatrii je pro ČR úkolem vyplývajícím z připojení se k Deklaraci WHO o duševním zdraví a na ni navazujícímu Akčnímu plánu, přijatému v Helsinkách v roce 2005. Přes snahu některých odborníků a nevládních (především pacientských) organizací k jeho koordinovanému plnění u nás zatím nedochází.

Těžiště je v ambulancích

Sto deset let starým výrokem prof. Karla Kuffnera: „Budiž přiznáno, že až dosud psychiatrie nezasloužila si v řadě lékařských věd rovnoprávného postavení“ zahájil své diskusní vystoupení MUDr. Pavel Tautermann ze Sdružení ambulantních psychiatrů ČR. Nynější pozice oboru totiž toto konstatování zakladatele české vědecké psychiatrie evokuje, neboť na psychiatrii jsou u nás vynakládána pouze tři procenta ze všech zdravotnických výdajů. Tím se Česká republika řadí na předposlední místo v Evropě (za námi je už pouze Slovensko). Přitom v ČR není podle dr. Tautermanna „nikterak přepsychiatrizováno“, v průměru se jeden ambulantní lékař stará o 300 až 500 pacientů, zatímco na západ od našich hranic to nebývá více než 100.

„Psychiatrii není třeba měnit – ostatně to ani žádnou zevní manipulací nejde. Psychiatrie se mění sama v sociálních interakcích, které asi nejsou cíleně administrovatelné. Co je třeba měnit, jsou podmínky a možnosti – meze, ve kterých se psychiatrie děje,“ řekl dr. Tautermann. Bezprostředním omezujícím faktorem reálné prospěšnosti psychiatrie – zejména v její ambulantní formě – je současný regulační úhradový systém. Přestože stálá záplava psychofarmak nijak neodráží skutečný farmakologický pokrok, téměř každý rok se objeví lék opravdu přínosný. Bohužel drahý (alespoň v období patentové ochrany), takže jej psychiatr de facto může předepsat jen zlomku skutečně potřebných.

Již od druhé poloviny minulého století je podle P. Tautermanna hlavním dějištěm psychiatrie ambulance. Ambulantní péče činí v průměru více než čtyři pětiny časové historie psychiatrického pacienta. Z toho vyplývá, že lidská obec může mít z tohoto medicínského oboru skutečný prospěch pouze tehdy, bude‑li prospívat v ambulancích.

Řešením je rozdělení psychiatrické péče na standard hrazený ze solidárního pojištění a nadstandard placený pacientem, resp. z komerčního připojištění či jiných zdrojů. Pak musí následovat diferenciace i povinné solidarity a zásadní změna regulačního zadání pro zdravotní pojišťovny.

Zdroj: