Jaké kompetence mohou sestry převzít od lékařů? FÓRUM

Rozšíření kompetencí sester se často uvádí jako jedna z cest, jak řešit nedostatek lékařů. Tato věta z ministerstva zdravotnictví zaznívá opakovaně, bez ohledu na to, kdo zrovna stojí v čele resortu. Pokud ale otázka zní, jakých kompetencí by se takový posun měl týkat konkrétně, obvykle nastává mlžení. Redakce MT se proto obrátila na vybrané nemocnice s jmenovitým výčtem výkonů a dotazem, které z nich by v praxi mohly za určitých okolností sestry převzít. Z tohoto diskusního fóra nevyplývá, že by se vrchní a hlavní sestry připravovaly na nějakou velkou revoluci. Shodují se například na tom, že sestra může být zodpovědná za léčbu rány. Zdá se to jasné, zrovna tato činnost je uvedena i v příslušné vyhlášce. Z odborného hlediska je však i zde nezanedbatelné riziko. Formálně vzato není rozdíl mezi špatně zvoleným antibiotikem a špatně zvoleným krytím rány – obojí může pacienta poškodit. Jen těžko sestra může znát všechny důvody a souvislosti, proč rána stagnuje, případně se horší. Není připravena vyhodnocovat například hodnoty CRP, parametry koagulace, přítomnost anémie, míru kompenzace diabetu nebo negativní vliv medikace, například kortikosteroidy.

Navíc podle všeho velká část sester o nějaké rozšiřování svých pravomocí nestojí. Jejich zájem by podpořilo pouze to, kdyby zvyšování kompetencí šlo ruku v ruce se zvyšováním jejich finančního ohodnocení. Naděje, že se uplatní tento nejsilnější nástroj ke zvýšení motivace, je ale v nedohlednu.

Při hledání prostoru pro vzdělané sestry se také jen málokdy vychází z podstaty ošetřovatelství. Část sester vidí jako vrchol své odbornosti, když se podílejí na technologicky náročných výkonech. Jsou hrdé, když je lékař pověří něčím, co jim běžně nepatří. Sestra by ale neměla být druhý, méně kvalifikovaný lékař, měla by své ambice směřovat k uspokojování potřeb pacientů. ¨

Zcela jistě pak rozšíření pravomocí sester není lékem na deficit lékařů – alespoň při současné situaci v českém zdravotnictví. To, že sestra bude například cévkovat muže, ještě neznamená, že ve službě lékař být nemusí. A hlavně – pokud je nedostatek lékařů i sester, pouhý přesun kompetencí mezi nimi adekvátní personální zajištění péče nezajistí – je to stejně reálné, jako když baron Prášil vytáhl sám sebe z bažiny za vlasy.

Ivana Kerlesová,

tisková mluvčí Nemocnice České Budějovice, a. s.

Sestry v naší nemocnici samy léky nepodávají, vždy na základě ordinace lékaře, ale domníváme se, že tuto kompetenci by mohly mít. Výsledky odběrů vyhodnocuje každá sestra, ale reaguje na ně (ordinuje) pouze lékař. Léčbu ran a dekubitů naše zdravotní sestry běžně provádějí, máme i tým sester, které jsou specialistky na tuto oblast. Dekubity jsou zcela v kompetenci sester, o léčbu ran se s lékaři dělí (spolupracují, lékaři často naopak nechávají v kompletní kompetenci sestry a zasahují pouze v okamžiku, kdy je třeba naordinovat antibiotika). Aplikaci inzulinu dle glykemického profilu na některých odděleních sestry provádějí, vždy je ale od lékaře přesně naordinováno, kolik jednotek inzulinu mají aplikovat, pokud je hladina cukru (glykémie) v krvi v určitých hodnotách. Podobně je tomu u diuretik – na některých odděleních si sestry samy korigují, opět ale dle ordinace lékaře, kde mají jasně stanoveno, v kterém momentu a kolik aplikovat. Co se týká edukace před vyšetřením, sestry pacienta poučují, ale po sesterské linii (tedy podávají informace o ošetřovatelské péči). Sběr komplexní anamnézy (ne pouze ošetřovatelské) by sestra mohla provádět. Indikace a podávání krevních derivátů – sestry v naší nemocnici neprovádějí a tuto kompetenci bychom rozhodně doporučovali nechat lékařům. Odstranění stehů nebo centrálního žilního katetru sestry na některých odděleních provádějí. Když to shrneme, kromě kompetence „indikace a podávání krevních derivátů“ by sestry mohly mít rozšířené kompetence (léčbu ran a dekubitů se přímo učí při získávání své kvalifikace), ale rozhodně by tomu předcházelo několik let praxe. Sestry by musely být vzdělané, určitě by nestačilo středoškolské vzdělání (např. při ordinování léků by musely mít již ve svém kvalifikačním vzdělání farmakologii – to je nyní při přípravě na povolání na vysoké škole), k některým bodům bychom doporučili i absolvování specializačního studia či certifikovaných kursů. Se zvyšováním kompetencí by ruku v ruce měla jít i úprava personální vyhlášky, která by ve všem měla být konkrétnější než doposud.

Anna Skalická,

viceprezidentka České asociace sester

Česká asociace sester by přivítala rozšíření kompetencí sester, kterému by byla přizpůsobena i náplň vzdělávání sester. Nemocnice v současné době mají málo sester i dalších nelékařských pracovníků, ale diskuse o rozšíření kompetencí by měla nadále probíhat. V odpovědích na vaše otázky se zcela shodujeme s odpovědí z Nemocnice České Budějovice, a. s., kromě bodu edukace před vyšetřením. Zde navrhujeme, že sestry edukují, ale po sesterské linii. Místo lékaře by edukovat neměly, edukovat má ten, kdo výkon provádí.

Magda Otáhalová,

tisková mluvčí Městské nemocnice Ostrava, p. o.

Analgetizaci sestry mohou vykonávat samy. Jsou vypracovány standardy a směrnice, jak postupovat dle stupnice bolesti. Lékař musí naordinovat hodnotové a časové údaje, které pak sestra podá dle stupnice bolesti. Co se týká odběrů a vyhodnocování biologického materiálu (i jejich indikace), ve směrnici nebo standardu může být popsáno, které základní odběry při dané diagnóze by sestra mohla automaticky odebrat. U vyhodnocení to je podobné, zase by si organizace mohla popsat, jaké typy odběrů. U nás sestra vyšetřuje pouze glykémii glukometrem. Léčbu ran a dekubitů sestry s certifikovaným kursem u nás provádějí. Aplikaci inzulinu dle glykemického profilu ordinuje lékař. Sestra musí postupovat podle ordinace. Diuretika ordinuje pouze lékař. Co se týká edukace před vyšetřením, sestra nemůže edukovat o něčem, co nevykonává, proto sestra edukuje pouze o přípravě a lékař o výkonu. Lékařskou anamnézu administruje pouze lékař. Odstranění stehů mohou vykonávat i sestry, odstranění centrálního žilního katetru pouze lékaři.

Václava Otcová,

vrchní sestra Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN

Je to celkem jednoduché. Vycházíme z legislativy, z vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Podávání léků – hypnotik, analgetik, laxativ bez indikace lékaře – bez ordinace není možné. Odběry a vyhodnocování biologického materiálu (i jejich indikace) bez indikace nelze provádět. Léčbu ran a dekubitů ano, k tomu je kompetence z vyhlášky. Aplikace inzulinu dle glykemického profilu bez ordinace není možná. Podávání diuretik lze jen na základě ordinace lékaře. Co se týká edukace před vyšetřením (pacienti podepisují informovaný souhlas), mělo by platit pravidlo „kdo výkon provádí, ten informuje“. Sestra může informovat jen o výkonech, které provádí. Co se týká sběru komplexní anamnézy, lékařská anamnéza je velmi důležitá pro stanovení diagnózy pacienta, proto ji musí odebírat lékař. Při indikaci a podávání krevních derivátů se postupuje na základě indikace, totéž platí i pro odstranění stehů nebo centrálního žilního katetru.

Lucie Kubátová,

vrchní sestra Chirurgické kliniky 2. LF UK a ÚVN

Hypnotika, laxativa i analgetika jsou na našem oddělení ordinována lékaři. Analgetika jsou ordinována při bolesti, sestry lék a možnou dávku podávají dle bolesti na základě ordinace lékařem. Odběry a vyhodnocování biologického materiálu (i jejich indikace) jen na indikaci. Léčbu dekubitů mohou mít na starosti sestry, léčbu ran při akutní ráně po zhodnocení chirurgem. Inzulin mají ordinován podle výše glykémie – úkolem sestry je glykémii držet v požadovaných hodnotách. Diuretika jsou obdobná jako u inzulinu, podle požadované bilance tekutin. Sestra edukuje, ale jen v rámci svých kompetencí. Sestry odebírají pouze ošetřovatelskou anamnézu. Indikace a podání TRF derivátů je plně v rukou lékaře. Stehy extrahují po ordinaci a CŽK také, pokud není v ordinaci „katetr ex při teplotě“. Některá léčiva ordinuje lékař fakultativně (tzn. na základě potřeby) – týká se to např. léků při bolesti, nespavosti, při zácpě apod. Fakultativní ordinace musí obsahovat maximální denní dávku a minimální interval mezi dvěma podáními – na základě takové ordinace pak může sestra sama rozhodnout o podání, musí se držet stanovených mantinelů.

Renata Dušková,

vrchní sestra Kliniky ortopedie 1. LF UK a ÚVN

Všechny vyjmenované činnosti provádějí sestry pouze na ordinaci lékařů. V případě hojení ran máme na oddělení vyškolenou sestru na problematiku hojení ran, která úzce spolupracuje s lékaři, navrhuje určité materiály k hojení ran, ale všechny převazy se provádějí na základě ordinace lékaře.

Veronika Neničková,

náměstkyně pro ošetřovatelskou péči Nemocnice Kyjov, p. o.

Souhlasím za určitých podmínek (specializační vzdělávání, certifikované kursy apod.) s rozšířením sesterských kompetencí v oblasti léčby dekubitů a chronických ran, odstranění stehů a centrálních katetrů, edukace před vyšetřením, popřípadě odběr komplexní anamnézy nebo odběr a vyhodnocení některého biologického materiálu (krev, stolice, moč, stěry z ran).

Martina Štanclová,

mluvčí Thomayerovy nemocnice v Praze

V současné době je větší nedostatek sester než lékařů, takže zvyšování jejich pracovní zátěže bohužel neřeší problém nedostatku lékařů. Aby mohly mít sestry kompetence a dělat zmíněné úkony, musely by se hodně změnit osnovy a předměty už ve školách, což by se ale stejně neprojevilo v dohledné době.

Aneta Heřmanová,

vrchní sestra, Nemocnice Kladno

Myslím si, že sestry kompetence rozšířit nechtějí. Píši na toto téma práci a z počtu 160 sester chce rozšířit kompetence čtrnáct, a to za podmínek zvýšení platu, dostatku personálu, změny legislativy. Z výše uvedených kompetencí mi vyhovují tyto kompetence: léčba ran a dekubitů a odstranění stehů nebo centrálního žilního katetru.

Pavlína Daňková,

tisková mluvčí FN Motol

Vyjmenované kompetence sestry s přehledem mohou převzít a v odborných kruzích byla problematika opakovaně diskutována, ale musejí být na výkon připraveny již v pregraduální přípravě, což zatím nejsou. S kompetencemi souvisí zodpovědnost. Tento model funguje v mnoha zemích a je to smysluplné, hojení chronických ran i dekubitů sestry v kompetencích mají již dnes a také to dělají. To, že sestry v současné době některé výkony dělají, neznamená, že je mohou automaticky převzít, odpovědnost padá na lékaře, pro provádění činnosti jsou potřeba nejen praktické dovednosti, ale i hlubší znalosti teoretické, mít kompetence znamená rozhodovat a zodpovídat za zdravotní stav pacienta. Změna ve vzdělávání sester by právě měla vést k navýšení kompetencí.

Zdroj: Medical Tribune