Jaké jsou možnosti prevence a léčby v primární péči u pacienta závislého na opiátech

Pacient, suspektní toxikoman, přicházející ke všeobecnému praktickému lékaři (VPL) se svými obtížemi, žádá od něj většinou jen léčbu svých aktuálních obtíží. Abusus na cílený dotaz neguje a snaží se lékaře manipulovat k získání co nejrychlejšího a nejúčinnějšího postupu směřujícího k odstranění těžkostí. Pokud se jeho záměr naplní a toxikomanovi se uleví, ke kontrolním vyšetřením se již zpravidla nedostaví.

Při jiném kontaktu klientela toxikomanů VPL nepravidelně žádá o předpis léků souvisejících s jejich závislostí. Může jít o léky závislost potenciálně způsobující nebo o přípravky, jež jsou využívány v rámci tzv. substituční léčby. Výjimkou, kdy pracuje přímo s toxikomany, jsou praxe, kdy VPL oficiálně poskytuje substituční léčbu. V tom případě pacienti dobrovolně vstoupili do substitučního programu a ke své závislosti se hlásí.

Role všeobecného praktického lékaře

VPL může vždy pomoci dlouhodobá znalost potenciálně závislého pacienta. Dalším pomocníkem mu může být jeho rodina, pokud VPL navštěvují i její ostatní členové. Míra spolupráce rodiny je různá a závisí např. na sociálním postavení, schopnosti porozumět problematice, vůli pomáhat rodinnému příslušníkovi, důvěře ve VPL apod. Spolupráce s rodinou je však významným faktorem a role VPL je v tomto bodě nezastupitelná.

Prvním vodítkem při podezření na toxikomanii je kvalitní somatické vyšetření. Při něm mohou být nalezeny stopy po vpichu, které nelze hledat pouze v kubitálních jamkách, ale i na DKK kolem kotníků na nártech, v tříslech; též na krku, u mužů nezřídka i na penisu. Na kůži bývají projevy hnisavých kožních zánětů nebo stopy po nich. Není vzácností ani nález hluboké žilní trombózy. V krvi najdeme protilátky proti virovým hepatitidám A (HAV), B (HBV), C (HCV), zřídka HIV. Může se jednat o vedlejší nález při jiném rutinním laboratorním vyšetření. Je‑li odběr indikován u potenciálně závislého pacienta, pak jde o potvrzení předpokladu závislosti. Elevace jaterních enzymů, signalizujících hepatopatii, je též suspektní.

Akutně může být VPL také volán k nejasnému stavu, potenciálně způsobenému intoxikací návykovou látkou (NL). Lékař také nesmí vědomě poškodit nebo vyvolat relaps závislosti nesprávnou léčbou. Musí se vyvarovat preskripce kodeinu a kodeinových přípravků při léčbě běžného kašle, má‑li u pacienta podezření na závislost na opioidech nebo stav abstinence.

Abychom na možnou intoxikaci NL a související stavy pomysleli, je třeba si ujasnit, co definuje syndrom závislosti:

1) craving (bažení, touha po užití NL);

2) potíže v kontrole užívání NL.

Téměř každý, kdo začíná experimentovat s návykovými látkami, se domnívá, že užívání udrží ve své moci a bude je schopen řídit. Po nějakém čase, zvláště u NL způsobujících biologickou závislost (také nazývanou fyzickou, tělesnou či somatickou), si uvědomí, že jej závislost přerůstá. Snaží se dávat si různé lhůty k zastavení užívání, které pak není schopen dodržet, až na pokusy o ukončení aplikace NL rezignuje, resp. vlivem působení NL ztrácí o odstranění své závislosti jakýkoli zájem. Ke vstupu do substitučního či jiných programů jej pak většinou přivedou okolnosti anebo komplikace závislosti;

3) průkaz tolerance NL;

4) postupné zanedbávání jiných běžných činností až k plné preferenci NL.

Ke stanovení, resp. Diagnostice syndromu závislosti musejí být splněna alespoň tři kritéria, která musejí trvat nejméně po dobu jednoho měsíce. Závislost vzniká různě, podle doby expozice NL a její dávky.

Biologická závislost vzniká především na NL opiového typu. V ČR je podle tabulek pořadí zneužívání na 3. místě právě opiát heroin a na 4. místě opiát buprenorfin – Subutex, který je používán k substituční léčbě.

Základním materiálem a substrátem pro výrobu těchto látek je opium. V ČR je z opiátů zneužíván pouze heroin, resp. buprenorfin, proto ostatní přípravky nebudou zmíněny. Pokud se toxikoman ve stadiu rozvinutého syndromu závislosti rozhodne léčit, nezvládne to sám. Je třeba léčby za hospitalizace, případně jen ambulantní, vždy však substituční, která může vést až k dlouhodobé abstinenci. V případě dobré efektivity léčby závislosti na opiátech lze hovořit o krátkodobé, dlouhodobé, resp. trvalé abstinenci. Vždy hrozí riziko relapsu.

Při chronickém abusu opioidů je nejvíce postižena oblast charakterových vlastností, intelekt postižen nebývá, dochází k etické degradaci individua. Závislý je lenošivý, bez vůle, ztrácí libido a potenci. Častá je nespavost a únava střídající se s apatií. Nezdravá a nedostatečná výživa a životospráva může vést k celkovému vyčerpání organismu.

Rizika spojená s intravenózním užíváním NL

Rizika mohou přímo souviset s aplikovanou dávkou, a může tedy dojít k předávkování s možným fatálním koncem. Dále se může jednat o poškození vlivem působení aplikované NL. Neméně důležité jsou okolnosti bezprostředně provázející intoxikaci (horko nebo mráz – solární poškození, umrznutí), poloha – možné udušení aspirací zvratků, možnost nehody či trestného činu ať spáchaného intoxikovanou osobou nebo na ní.

Dalším rizikem je požití chemicky nebo biologicky nečisté nebo toxické látky. Každá NL je cestou od primárního zdroje ke koncovému uživateli upravována (ředěna). Specifickou skupinou rizik jsou komplikující nákazy. Ty souvisejí především s intravenózním způsobem aplikace NL. Jde o přenos infekce, a to jak bakteriální, tak virové. V případě bakteriálních infekcí jde zejména o stafylokokové infekce kůže a měkkých tkání, sepse a vzdálené komplikace, jako např. endokarditidy. Tato infekce preferuje trikuspidální chlopeň. Infekční komplikací může být i tuberkulóza. Z virových nákaz jde především o virové hepatitidy B a C, vzácněji i o nákazu virem HIV.

Přesto se toxikomani a jedinci z ohrožených skupin, s nimiž přicházím jako VPL do kontaktu, paradoxně nejvíc obávají nákazy virem HIV, pak hepatitidou C a v poslední řadě hepatitidou B. Je to dáno nejspíš větší publicitou věnovanou AIDS a pozitivitě na HIV. Hepatitis C je i mezi odbornou veřejností stále považována především za chorobu intravenózních toxikomanů. Testace na protilátky proti hepatitidám je významným diagnostickým prvkem. Pozitivně testovaná skupina je indikovaná k dispenzarizaci, případně k protivirové léčbě pro nebezpečí rozvoje závažného jaterního onemocnění. Díky zavedení plošné vakcinace proti virové hepatitidě B lze v nejbližších letech očekávat snížení incidence hepatitidy B.

Dalším možným rizikem je možnost zneužívání legálních opioidů, zvláště pak buprenorfinu, který je již stabilním artiklem na drogovém trhu. V souvislosti s jeho zavedením do substituční léčby je nutné zmínit zvláště nesprávné způsoby jeho užití. Buprenorfin je jako originální přípravek¨vyráběn ve formě sublinguálních tablet, popřípadě ve formě dermálních náplastí. Toxikomani si připravují ze sublinguální tablety roztoky pro intravenózní podání. Důsledkem intramuskulárního podání jsou postižení měkkých tkání nekrózami a vznik lokálních vředových lézí, lokální infekce. Hojení bývá vleklé.

Klíčovou roli zde hraje vlastní komensální flóra každého jedince, především Staphylococcus aureus, Streptococcus species. Zlatý stafylokok v oběhu absceduje. Výsledkem jsou např. endokarditidy, komplikující se nasedajícím trombem, septické tromboflebitidy, mykotická aneurysmata a sepse. Četné stafylokokové infekce způsobuje komunitně získaný methicilin rezistentní zlatý stafylokok, MRSA. Ostatními patogeny (např MRSA) se toxikoman nakazí prostřednictvím např. nesterilních roztoků k přípravě injekcí, pomůcek k ředění a k aplikaci NL. Zdrojem infekce může být i sama účinná NL nebo její nosič, který je kontaminován. Častým projevem bakteriálních infekcí jsou respirační infekce, jež se na RTG jeví jako atypické nálezy.

Léčba akutní intoxikace heroinem

Léčba akutní intoxikace je téměř bezvýhradně v rukou specializovaných pracovišť a RLP. Pokud lékař má k dispozici sanitu RLP nebo pracoviště, které je vybaveno antidotem Naloxone, je třeba jej lege artis intravenózně aplikovat. Namístě je obezřetnost, protože toxikoman procitající z euforie zpět k vědomí může být lékaři brachiálně nebezpečný.

Principy léčby závislosti na heroinu

U prokazatelně závislých osob je první volbou léčba substituční. Ta je u nás od roku 1997 prováděna na bázi podávání methadonu, derivátu morfinu s delším biologickým poločasem, méně vyznačenými příznaky intoxikace a vedlejších účinků. Methadon se podává perorálně v roztoku. Kvůli farmakologickému charakteru methadonu by v případě jeho uvolnění k širšímu užití zřejmě hrozilo jeho zneužívání, a zařadil by se tak v žebříčku NL za heroin.

Druhou možností je substituce buprenorfinem. Buprenorfin, firemním názvem Subutex, je semisyntetický opioid. Je produkován ve formě sublinguálních tablet. Má výhodný bezpečnostní profil a nízkou toxicitu. Účinek přetrvává 24 hodin. Je používán jak v rámci léčby akutní intoxikace, tak k substituční léčbě. Medicínsky je buprenorfin používán k tlumení bolesti ve formě sublinguálních tablet a dermálních náplastí. Z nežádoucích účinků lze uvést xerostomie, obstipace, cefaleu, vertigo, sklon k hypotenzi a ortostatickým kolapsům. Buprenorfin není preskripčně omezen, předepsat jej může každý lékař na recept na omamné látky a není hrazen z prostředků všeobecného zdravotního pojištění. Preskripce by však měla být přísně kontrolována.

Pro narůstající zneužívání Subutexu byl vyvinut kombinovaný přípravek Suboxone, který v sobě obsahuje buprenorfin a antagonistu naloxon. Tyto dvě látky v sublinguálně podané formě spolu neinteragují, a kombinovaný přípravek Suboxone tedy lze s úspěchem použít k perorální substituční léčbě. Při pokusu toxikomana o extrakci opiátu ze sublinguální tablety se po intravenózním podání takového roztoku projeví antagonistický účinek obsaženého naloxonu, který způsobí nástup nebo prohloubení abstinenčních příznaků.

Afinita toxikomanů k léčbě Suboxonem je však výrazně nižší nežli k léčbě Subutexem, který lze snadněji zneužít, viz výše. Od 1. února 2010 platí rozhodnutí SÚKL o částečné úhradě přípravku Suboxone 8 mg ze systému veřejného zdravotního pojištění. Částečná úhrada na 1 balení 7 sublinguálních tablet je ve výši 629,72 Kč, maximální spoluúčast pacienta je 231,04 Kč + regulační poplatek 30 korun. Aby však byl přípravek takto hrazen, musí jej předepsat psychiatr nebo lékař s odborností „návykové nemoci“ v rámci substituční léčby závislosti na opiátech.

Další léčba spočívá v užívání individuálně určených kombinací medikamentů ze skupiny neuroleptik, dále ambulantní či lůžková léčba s využitím behaviorálních principů.

Prevence

Primární prevence má programově podporovat zrání potenciálně ohroženého jedince. V rámci protidrogové strategie jde o oslovení zejména starších dětí, mladistvých a rizikových skupin, aby co nejbezpečněji prošli cestou hledání vlastní identity. Má rozvíjet jednotlivé předpoklady bio‑psycho‑sociálně‑spirituálního celku. Patří sem mimo jiné starost o výživu, fyzické zdraví, včasnou léčbu nemocí, prevenci úrazů, účinnou rehabilitaci fyzických nebo psychických handicapů. Největší význam v rámci primární prevence má rodina, školská zařízení, roli hrají i zdravotnická zařízení, ale též ordinace VPL a PLDD. Sekundární prevence spočívá v předcházení vzniku, rozvoje a přetrvávání závislosti u osob, které již drogu užívají nebo se na ní stali závislými. Obvykle je používána jako souborný název pro včasnou intervenci.

Léčba je zaměřena na odpoutání se od prostředí, které umožňuje žít v závislosti, ale i na detoxifikaci v širším slova smyslu (substance, vztahy, prostředí, návyky). Obsahem terciární prevence je předcházení vážnému či trvalému zdravotnímu a sociálnímu poškození z užívání drog. V tomto smyslu je terciární prevencí: 1) resocializace či sociální rehabilitace u klientů, kteří abstinují od nelegálních drog; 2) intervence u klientů, již aktuálně drogy užívají a nejsou rozhodnuti užívání zanechat (Harm Reduction – zaměření na snížení zdravotních rizik, zejména přenosu infekčních nemocí při nitrožilním užívání drog).

VPL a PLDD mohou hrát významnou roli v rámci všech tří okruhů prevence. Jak bylo výše popsáno, v rámci primární prevence mají větší možnost ovlivnění praktičtí lékaři pro děti a dorost. VPL však mohou významně přispět v rámci sekundární a terciární prevence, a to zejména včasným odhalením závislosti. V rámci své kompetence nebo ve spolupráci s rodinou, se specializovanými zařízeními a hygienickými stanicemi se pak mají pokusit např. o vakcinaci proti přenosným chorobám, míněna zde je zejména vakcinace proti virové hepatitidě typu B.

V rámci terciární prevence se praktický lékař dělí v péči o závislého pacienta s ostatními specializovanými pracovišti, jen to často neví, protože, jak popisuji výše, uživatel NL k VPL ve většině případů nepřichází řešit svoji závislost, nýbrž léčit momentálně nedobrý zdravotní stav. VPL se může stát také zdravotnickým zařízením, které poskytuje substituční léčbu osobám závislým na NL, zejména v rámci substitučního programu buprenorfinem (Subutexem a Suboxonem). V poskytování substituční péče VPL lze spatřovat velkou výhodu oproti jiným zařízením poskytujícím substituční léčbu, a to v tom, že VPL pečuje o pacienta komplexně, nerozlišuje jen somatickou nebo psychickou složku.

K poskytování substituční léčby nestačí mít pouze recepty na omamné látky. Je třeba získat celkový přehled o problematice, trvale spolupracovat s velkými zdravotnickými zařízeními, která poskytují komplexní péči osobám závislým na NL. Jednou  z podmínek je absolvování kursu a školení pořádaných katedrou návykových nemocí IPVZ a získat od Společnosti návykových nemocí osvědčení o schopnosti k provádění  substituční léčby. Poté je třeba zažádat na oddělení zdravotní péče Ministerstva zdravotnictví ČR o souhlas s poskytováním substituční léčby. Následuje zařazení pracoviště do registru ÚZIS. Nutností je kooperace s Národním registrem uživatelů návykových látek, kam pracoviště poskytující substituční léčbu hlásí předpis této léčby svým klientům.

Závěr

Problematika drogových závislostí, jejich forem, klinických obrazů, komplikací a způsobů, jak je možno ji ovlivnit, je nesmírně široká a nelze ji v krátkosti popsat alespoň bez minimální zkušenosti a kontaktu s pacienty‑toxikomany. Jako praktický lékař věnující se mimo běžnou denní praxi také poskytování substituční léčby vnímám problematiku toxikomanie jako mezioborovou otázku.

Toxikomanie je plošný problém, který se týká všech lokalit ČR, byť s regionálními odlišnostmi. Proto pokládáme do budoucna za vhodné, aby se i pracoviště PLDD a následně i VPL věnovala substituční léčbě. VPL mají v tomto ohledu mnohé výhody, jimiž jsou mj. dobrá znalost sociálního prostředí toxikomana včetně jeho rodiny a nejbližšího okolí; většinou má k dispozici kompletní dokumentaci, takže je schopen i posouzení případných komorbidit.

Nutná je spolupráce s psychiatrem, neboť velká část intravenózních toxikomanů trpí poruchou osobnosti. Za nezbytnou pokládám též úzkou spolupráci VPL poskytujícího substituční terapii s infektologem. Důvodem jsou zmíněné infekční komplikace, ale i možnost lepší dostupnosti diagnostických metod na infekčním oddělení, popřípadě i možnost vakcinace osob dosud neočkovaných a nejevících pozitivitu protilátek např. proti virové hepatitidě B.

MUDr. Josef Štolfa, praktický lékař, Praha

Zdroj: