Jaké je optimální řešení stenózy karotid

Studii CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial) vyvolala v život skutečnost, že výsledky dosavadních randomizovaných klinických studií srovnávajících obě metody jsou rozporuplné. Probíhala od prosince 2000 do července 2008 ve 117 centrech v USA a Kanadě jako randomizované, kontrolované klinické hodnocení se zaslepeným vyhodnocením cílových parametrů. V každém centru byla kromě koordinujícího lékaře požadována přítomnost týmu sestávajícího z neurologa, chirurga a intervenčního radiologa.

Účastníci studie byli vybráni jak z pacientů symptomatických (tj. pacientů s transitorní ischemickou atakou, amaurosis fugax či malou nehandicapující CMP, které se vyskytly během 180 dnů před randomizací), tak z pacientů bezpříznakových.

Studie se mohli zúčastnit symptomatičtí pacienti, u nichž byl rozsah stenózy karotidy podle angiografického vyšetření 50 % a více nebo podle sonografického vyšetření 70 % a více či více než 70 % podle vyšetření CT/MRI v případě, že sonograficky detekovaná stenóza byla v rozsahu 50 až 69 procent. Kritéria byla v roce 2005 rozšířena tak, že vhodnými účastníky byli i pacienti asymptomatičtí se stenózou podle angiografického vyšetření 60 % a více či podle sonografického vyšetření 70 % a více nebo 80 % a více podle vyšetření CT/MRI v případě, že stenóza podle sonografického vyšetření byla v rozsahu 50 až 69 procent. Studie se naopak nemohli zúčastnit pacienti s předchozí CMP s natolik závažnými důsledky, že by znemožnily vyhodnocení parametrů této studie, dále pacienti s chronickou fibrilací síní, s paroxysmální fibrilací síní, která se objevila v posledních šesti měsících či vyžadovala antikoagulační terapii, dále pacienti s předchozím infarktem myokardu v posledních 30 dnech či pacienti s nestabilní anginou pectoris.

Účinnost metody korelovala s věkem

Účastníci studie byli náhodně rozděleni do dvou léčebných skupin. Pacienti v první podstoupili zavedení stentu do karotické arterie, pacientům ve druhé skupině byla provedena karotická endarterektomie. Účastníci byli stratifikováni podle centra a podle přítomnosti či nepřítomnosti doprovodných příznaků. Výkony v obou skupinách byly provedeny dle zavedených národních standardních postupů. Alespoň 48 hodin před zavedením stentu dostali pacienti aspirin v dávce 325 mg dvakrát denně a clopidogrel v dávce 75 mg dvakrát denně. Pokud mezi randomizací a výkonem byl interval menší než 48 hodin, dávky aspirinu byly zvýšeny na 650 mg a dávky clopidogrelu na 450 mg a byly podány čtyři nebo více hodin před výkonem.

Po provedení výkonu pacienti dostávali jednu až dvě dávky 325 mg aspirinu po dobu 30 dnů. K této léčbě byl podáván buď clopidogrel v dávce 75 mg denně, nebo ticlopidin v dávce 250 mg dvakrát denně, a to po dobu čtyř týdnů. Pacientům bylo dále doporučeno pokračovat v protidestičkové léčbě i po čtyřech týdnech po zavedení stentu. Ve skupině endarterektomie pacienti dostávali alespoň 48 hodin před výkonem aspirin v dávce 325 mg dvakrát denně a pokračovali v této léčbě alespoň rok. Alternativou k této léčbě bylo podávání ticlopidinu v dávce 250 mg dvakrát denně, clopidogrelu v dávce 75 mg denně, aspirinu v dávce 81 mg denně nebo přípravku obsahujícího aspirin spolu s dipyridamolem s řízeným uvolňováním dipyridamolu dvakrát denně.

Pacienti dále dostávali svou zavedenou léčbu, korigující rizikové faktory, včetně antihypertenziv či hypolipidemik. Hodnocení pacientů probíhalo standardně - pomocí základního fyzikálního vyšetření, neurologického vyšetření podle zavedených škál, byly sledovány i koncentrace kardiálních enzymů jako markerů ischémie myokardu, pravidelně bylo prováděno EKG vyšetření a sonografické vyšetření karotid.

Primární parametr účinnosti byl kompozitní výskyt akutní CMP, infarktu myokardu nebo úmrtí z jakékoli příčiny v období do 30 dnů po provedení výkonu nebo jakákoli ipsilaterální CMP v průběhu dalších čtyř let po randomizaci. Do studie bylo celkem zařazeno 2 522 pacientů. Zavedení stentu podstoupilo 1 271 účastníků. Z těchto pacientů 36 (2,8 %) odvolalo informovaný souhlas, 73 (5,7 %) podstoupilo karotickou endarterektomii a 33 (2,6 %) dále nespolupracovalo při následném hodnocení. Do druhé skupiny, k provedení karotické endarterektomie, bylo randomizováno 1 251 pacientů, z nichž 64 (5,1 %) vypovědělo informovaný souhlas, 13 (1,0 %) podstoupilo zavedení stentu a 47 (3,8 %) nedodrželo následné sledování v rámci studie. Průměrná doba od randomizace do provedení výkonu byla šest, resp. sedm dnů (doba se tedy mezi skupinami nelišila), průměrná doba dalšího sledování pacientů činila 2,5 roku od provedení výkonu.

Dyslipidémie byla mírně častější ve skupině s endarterektomií (85,8 % vs. 82,9 %). Prevalence sledovaných rizikových faktorů se mezi oběma skupinami v průběhu studie neměnila. Výjimkou bylo kouření, jehož prevalence byla v úvodu studie v obou skupinách srovnatelná (26,4 % vs. 26,1 %), zatímco v období následného sledování pacientů ve skupině pacientů s provedenou endarterektomií významně klesla (21,8 % vs. 13,8 %).

Mezi oběma hodnocenými skupinami se neprojevil žádný statisticky významný rozdíl ve výskytu kompozitního parametru účinnosti v průběhu čtyřletého sledování pacientů (7,2 % vs. 6,8 %, p = 0,51). Tento rozdíl se neprojevil ani po zohlednění pohlaví pacientů a přítomnosti příznaků karotické stenózy. Výskyt úmrtí nebo CMP byl po čtyřech letech sledování 6,4 % ve skupině stentů a 4,7 % ve skupině endarterektomií (p = 0,03).

Při srovnání symptomatických a asymptomatických pacientů byl výskyt úmrtí nebo CMP u symptomatických pacientů 8,0 % a 6,4 % (p = 0,14), u asymptomatických pacientů 4,5 % a 2,3 % (p = 0,01). Výskyt jednotlivých složek kompozitního parametru se v období bezprostředně následujícím po výkonu (do 30 dnů) mezi oběma léčebnými skupinami lišil. Pro komponentu úmrtí byl rozdíl 0,7 % vs. 0,3 %, p = 0,18, pro výskyt CMP 4,1 % vs. 2,3 %, p = 0,1 a pro výskyt infarktu myokardu naopak 1,1 % vs. 2,3 %, p = 0,03.

V dlouhodobějším horizontu však byla incidence ipsilaterálních CMP v obou skupinách obdobně nízká (2,0 % vs. 2,4 %), což svědčí pro srovnatelnou účinnost obou metod. Při vyhodnocení jednotlivých podskupin pacientů se podařilo identifikovat interakci mezi typem výkonu a věkem pacienta. Pacienti, kteří podstoupili zavedení karotického stentu, měli vyšší účinnost této metody v mladších věkových skupinách. Naopak u starších pacientů se jevila jako úspěšnější karotická endarterektomie.

Obě metody uspěly

Závěrem lze tedy konstatovat, že studie CREST přinesla zajímavé výsledky. U pacientů se symptomatickou nebo asymptomatickou stenózou karotid se riziko výskytu kompozitního parametru zahrnujícího úmrtí, infarkt myokardu a akutní CMP statisticky významně nelišilo mezi skupinou pacientů, kteří podstoupili zavedení karotického stentu, a skupinou pacientů, jimž byla provedena karotická endarterektomie. Riziko CMP bylo vyšší v období do 30 dnů po provedení výkonu u pacientů se zavedeným stentem, ve skupině karotické endarterektomie se naopak vyskytlo v období bezprostředně po výkonu mírně vyšší riziko infarktu myokardu. Při porovnání těchto skupin se však kvalita života zhoršila významněji po CMP než po infarktu myokardu.

Dalším významným výstupem ze studie je zohlednění věku při výběru výkonu. Ze studie CREST vyplynulo, že pro pacienty mladších věkových kategorií by spíše bylo vhodnější zavedení stentu, pro starší pacienty naopak karotická endarterektomie, což je ve shodě s výsledky z předchozích klinických studií (například SPACE trial). Vysvětlením by mohlo být významnější zvlnění a výskyt kalcifikací cév ve vyšším věku.

Ve srovnání s předchozími studiemi studie CREST zaznamenala lepší výsledky v obou skupinách v období bezprostředně následujícím po provedení výkonu, což bylo zřejmě dáno vývojem endovaskulárních technologií a přísným výběrem vysoce kvalifikovaných lékařů. Studie CREST samozřejmě měla i svá omezení. Patřily mezi ně zejména jednotná technologie výkonů, výsledky lze tedy jen stěží generalizovat například na různé typy stentů apod. Ve studii dále nebyly invazivní metody srovnány s farmakologickou intervencí. Vzhledem k tomu, že výskyt ipsilaterálních i kontralaterálních CMP byl obdobný, měly by se budoucí studie zaměřit i na srovnání invazivní metody s farmakologickou léčbou. Důležité by bylo zejména ověřit, zda by u asymptomatických pacientů nebyla dostatečně účinná samotná farmakologická intervence.

Bezpečnost obou metod se zdá být taktéž srovnatelná. K minimalizaci rizik spojených s výkony by pak pro zavádění stentu měla přispět dostatečná erudice týmu lékařů, modernější design stentů, nižší věk pacientů i preventivní farmakologická léčba. Obdobně pro karotické endarterektomie by ke snížení rizik mohlo vést ještě podrobnější předoperační kardiovaskulární vyšetření, důsledná duální protidestičková terapie, případně další kardioprotektivní farmakoterapie. Obě metody se podle výsledků studie CREST při správné indikaci a jejich provedení erudovaným týmem lékařů jeví jako metody bezpečné a dlouhodobě účinné, se zřetelem na výše popsané rozdíly, které ze studie vyplynuly.

Zdroj: Medical Tribune