Jaké dýchání, takový život I. část: Screening závažných onemocnění plic (karcinom plic a CHOPN)

Společnost Angelini Pharma uspořádala koncem ledna 2023 seminář Aktuality v léčbě respiračních onemocnění. Důležité informace z českého prostředí přinesl doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky FN Hradec Králové a vědecký sekretář České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, který seminář také moderoval. Hlavním tématem semináře byla chronická plicní onemocnění, zejména chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN), která je v ČR stále poddiagnostikována a nedostatečně léčena. Do Prahy zavítal i vzácný host – profesor Clive Page, přední světový pneumolog a farmakolog, jehož příspěvku bude věnována druhá část tohoto článku, kterou uveřejníme v příštím čísle.

Docent Vladimír Koblížek představil dva české screeningové programy. V současné době končí pilotní projekt screeningu nebo časné detekce časných symptomatických forem chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) u pacientů ve věku 40–69 let, kteří mají příznaky zadýchávání (při chůzi do schodů nebo při rychlé chůzi po rovině) a kouří 10 a více balíčkoroků. Do konce prosince 2022 se ještě dokončoval nábor nových pacientů. Cílem je získat na základě sebraných dat důkazy pro zdravotní pojišťovny a organizátory zdravotní péče o efektivitě procesu cíleného vyhledávání nových časných případů onemocnění CHOPN v rizikové populaci (tzv. case finding process). Praktickým výstupem pilotního projektu by mělo být uvedení projektu časné detekce CHOPN do ordinací plicních a praktických lékařů.

Za velký úspěch docent Koblížek označit další, již více než rok probíhající (od ledna 2022), pětiletý pilotní projekt – screening karcinomu plic, v němž praktičtí lékaři odesílají v případě pozitivní anamnézy kuřáctví 20 a více balíčkoroků pacienty ve věku 55–74 let k pneumologům. Jde o čistě screeningový projekt, ve kterém hledáme časné formy maligních plicních nádorů v asymptomatické populaci starších osob s anamnézou inhalačního rizika (aktivním kouřením). Již první předběžná data jsou optimistická. Ukazují, že projekt je efektivní. „Je s podivem, že malá Česká republika může být ve screeningových programech vzorem pro velké země, k nimiž jsme si zvykli vzhlížet, například pro Německo nebo Francii, kde screening karcinomu plic dosud neprobíhá. Česká republika, Polsko a Chorvatsko bohatší západní evropské země v této věci nepochybně předběhly,” komentoval situaci docent Koblížek. „V Česku se o screening zasloužila především skupina pneumologů (profesorka Martina Koziar Vašáková, profesorka Jana Skřičková, primářka Ivana Čierná Peterová) spolu s praktickými lékaři, radiology, odborníky z ÚZIS a lidmi z několika dalších státních institucí (například SÚJB).“

Pacienti pneumologických ordinací

Většina pacientů, kteří přicházejí do pneumologických ambulancí, trpí nemocemi, které souvisejí s vyšším věkem, s dlouholetým kouřením a s expozicí jiným inhalačním rizikovým faktorům. „Proto naši pacienti nejsou mladí, šťastní a zdraví, ale často přesně naopak,“ řekl docent Koblížek.

Nejčastější pneumologická onemocnění:

• plicní karcinom (LC),
• chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN),
• asthma bronchiale (AB),
• bronchiektazie (BE),
• intersticiální plicní choroby (ILD),
• spánkové poruchy dýchání (SBD).

Pneumologové stanovují správnou diagnózu zejména pomocí funkčních testů a zobrazovacích vyšetření, zpravidla odesílají pacienta k provedení výpočetní tomografie (CT) hrudníku. Není výjimkou, že je na CT zjištěn karcinom ještě před screeningovým vyšetřením a často se u jednoho pacienta najdou další respirační choroby.

Důsledek znečištění ovzduší

Kromě kouření existuje celá řada škodlivých vlivů, které můžeme nazvat civilizačními. Jde o změny klimatu, požáry, válku… Znečištěné ovzduší se týká téměř celé Evropy a všech průmyslových částí světa. „Se vzrůstajícím letopočtem stoupá i riziko, že nekuřák onemocní nejedním respiračním onemocněním,“ upozornil docent Koblížek.

Znečištění ovzduší poškozuje mnoho orgánů, včetně mozku, srdce, endotelu, ale dominantní poškození je v oblasti plic. Recentně byla uveřejněna práce čínských autorů,¹ která vypovídá o tom, že není důležité, kde člověk bydlí, ale kde cvičí. O Číně je známo, že zejména v megapolích je skutečně extrémní znečištění vzduchu. „To není nic proti cvičení, naopak to ukazuje, že lokalita venkovního pohybu v bezprostřední blízkosti velkých dopravních tepen nemusí přinést prospěch, ale naopak může uškodit,“ komentoval docent Koblížek.

„Jsou dny, kdy při endoskopickém vyšetření zjišťujeme pouze samé nové nádory. Naše spádová oblast má asi půl milionu obyvatel a denně diagnostikujeme pět, šest nových karcinomů plic. A většina nemocných má další respirační postižení,“ uvedl docent Koblížek. Pacienti o své nemoci obvykle nevědí, protože většina respiračních chorob se projeví až v pokročilém stadiu nebo nespecifickými symptomy. Proto je nutný sběr dat, aby se ozřejmilo, co je pro včasnou detekci nádoru plic důležité, co má smysl. Důkazy o smyslu screeningu karcinomu plic pozvolna přibývají. Byly publikovány práce japonských, amerických, belgických a nizozemských autorů nezpochybnitelně prokazující smysluplnost časné detekce.

Zatím není zcela jasné, jak se časná diagnostika CHOPN promítá do mortality. Aktivní vyhledávání intersticiálních patologií je aktuální především u lidí se systémovým onemocněním pojiva a otázku spánkových poruch je nutno řešit třeba u řidičů nebo profesionálů, kteří potřebují udržet vysokou pozornost.

Evidence screeningu karcinomu plic

Prestižní časopis Chest² uveřejnil článek, který shrnuje všechny dostupné důkazy (evidence based medicine) o screeningu karcinom plic. Z textu jednoznačně vyplývá, že benefit nízkodávkové CT (LDCT) v rizikové populaci výrazně převyšuje možná rizika. V textu je specifikováno, že populace ve věku 55–77 let se zátěží 30 balíčkoroků a více, a to nezávisle na symptomech, je jednoznačně indikována ke screeningu. Pro mladšího (padesátiletého) člověka s 20 balíčkoroky je sice evidence významu screeningu slabší, ale jednoznačně existuje. „V praxi je obtížné určit skutečnou zátěž balíčkoroky a je lépe uvažovat o vyšší, protože vyšetřením poškodíte pacienta méně, než kdybyste zanedbali karcinom,“ upozornil docent Koblížek.

Další doporučení praví, že u výrazně mladších i výrazně starších pacientů, kteří jsou jen mírnými kuřáky, nejsou data o prospěchu screeningu přesvědčivá. U pacientů s limitací délky života pro jinou nemoc svědčí důkazy spíše proti zařazení do programu. Pacient s jasnou symptomatologií nepatří do screeningu, ale do diagnostického procesu, a to co nejdříve, jak to praxe umožní (do týdne, 14 dnů). Screening karcinomu plic snižuje riziko úmrtí a dramaticky zvyšuje počet operabilních nádorů, které lidem mohou zásadně změnit prognózu.

Evidence chronické obstrukční plicní nemoci

Pacienti s CHOPN jsou v ČR primárně léčeni pneumology ve spolupráci s praktickými lékaři. U CHOPN jsou symptomy pro diagnózu důležitější než u karcinomu plic. Není málo pacientů, u nichž vznikne podezření na obě onemocnění, proto je u nich vhodné provést vyšetření plicních funkcí i vyšetření pomocí CT. U asymptomatických pacientů, kteří kouří a jsou ve věku kolem 50 let, není doporučen screening CHOPN.

Jakmile má pacient ve věku 40–60 let limitaci dýchání při fyzické zátěži a kouří více než 10 balíčkoroků, pak je nutné funkčním vyšetřením plic zjistit, zda se nejedná o CHOPN. Zde jsou zatím dostupná první mortalitní data. Globální iniciativa pro CHOPN (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) docela jasně říká, že je potřeba najít benefity, aby byla umožněna časná terapie, včetně intervence k zanechání kouření, což představuje mnohdy velmi obtížný úkol.

Tuto skutečnost ilustroval docent Koblížek malou kazuistikou: „Máme jednoho pacienta ve screeningu karcinomu plic a provedli jsme u něj i screening CHOPN, protože splnil všechna kritéria. Pacient však prohlásil, že kouření miluje, že miluje vůni tabáku už od deseti let a že od dvanácti kouří každý den. Když vylezl na Matterhorn, první věcí, kterou udělal, bylo, že si zapálil cigaretu a s obrovskou radostí se díval do kraje. Tohoto člověka asi kouření nezbavíme. To však dokumentuje širokou pestrost palety našich pacientů.“

V doporučeních GOLD 2023 dochází taktéž k posunu: vyšetření CT je doporučováno u pacientů s CHOPN pro vyloučení přítomnosti karcinomu plic, což představuje propojení obou screeningových programů.

Předběžná data screeningu karcinomu plic

Schéma algoritmu screeningu znázorňuje obrázek 1.

Podstatné je, že se rizikový pacient dostane k vyšetření LDCT, které sice není tak dokonalé, ale dokáže určit a poznat solidní nebo semisolidní léze o velikosti několika milimetrů. Umí posoudit dynamiku změn v čase. Zde je naprosto zásadní spolupráce se zkušeným radiologem.

Data z pojišťoven za první a druhé čtvrtletí 2022 ukazují, že u pneumologů bylo vyšetřeno celkem 855 lidí, kteří jsou do screeningu zařazeni praktickými lékaři (většina), nebo přímo pneumology.

Na základě radiologického vyšetření dochází k přiřazení do jedné ze tří skupin: zcela bez nálezu (kontrola za dva roky), „šedá zóna“ a pozitivní nebo suspektně pozitivní nález, který se musí rychle dostat na meziklinický seminář a dořešit.

Data ze zdravotních pojišťoven vypovídají o tom, že screening probíhá po celé ČR, více pacientů zařazených do screeningu pochází z Prahy a ze Severočeského kraje. A zhruba 48 % praktickými lékaři vytipovaných rizikových lidí, přestože jsou poučeni, výkon odmítá.

První výsledky z pojišťoven, které pracují s latencí, zahrnují data 703 lidí a z nich 3,7 % bylo jednoznačně pozitivních a podstoupili další vyšetření k objasnění charakteru solidní nebo semisolidní léze.

Radiologická pracoviště vydala svědectví o vyšetření 2 260 lidí; jde o data ke konci roku 2022. Podíl pozitivních nálezů je velmi podobný – 3,5 procenta. Nemusí se jednat vždy o malignitu, ale tito pacienti mají, pokud se u nich prokáže přítomnost karcinomu, šanci na lepší prognózu.

Data screeningu CHOPN

Tento projekt byl komplikovanější než screening karcinomu plic, a proto zahrnoval méně vyšetřených. Pacienti byli k pneumologům odesláni praktickým lékařem, část nemocných přišla přímo do pneumologické ordinace. Ke konci roku 2022 bylo vyšetřeno 942 lidí, z čehož u 35 % byla zjištěna nová CHOPN na základě funkčního a klinického vyšetření. U většiny šlo o první nebo druhé stadium CHOPN podle GOLD.

U 25 procent pacientů s nespecifickým nálezem s normálním poměrem FEV₁/FVC (jednovteřinová vitální kapacita / vitální kapacita), přičemž FEV₁ nebo FVC byly snížené (nesplňovaly arbitrární hodnoty), došlo při kontrole za 3–6 měsíců k potvrzení diagnózy CHOPN. Při kontrole po roce léčby CHOPN většina zůstává pouze na paušální léčbě bez nutnosti použít nákladnou terapii. Pacienti cíleně vytipovaní praktickým lékařem měli pozitivní nález v 26 %, nemocní, kteří vyhledali pneumologa sami, měli CHOPN diagnostikovánu ve 40 %. Obecně platí, že jakmile je člověk donucen pro symptomy vyhledat pomoc pneumologa, je jeho motivace výraznější, protože je jeho onemocnění těžší.

Výhled do příštích let

V budoucnosti by mohlo dojít k propojení obou screeningových programů: pacienti často splňují kritéria pro vstup do obou screeningů: jde o nemocné ve věku nad 55 let, kteří splňují kritérium kuřáctví (20 balíčkoroků a více) – tedy podmínku screeningu karcinomu plic. U těchto nemocných je nově diagnostikována CHOPN v 50 %. „Data naší ambulance svědčí o vysokém záchytu plicních patologií u této rizikové skupiny. Na základě vyšetření funkcí a CT bylo bez nálezu jen 40 % pacientů. U 60 % byly nově nalezeny respirační patologie, a to v sedmi procentech nové suspektní tumory plic, další pacienti měli CHOPN, bronchiektazie, nález na pleuře, lymfadenopatie. Populaci vydefinované pro screening karcinomu plic je nutné se věnovat, aby se onemocnění zachytila ve stadiu, kdy je lze terapeuticky ovlivnit,“ řekl docent Koblížek.

V časopise Respiratory Research³ byla v lednu 2023 uveřejněna práce zajímavá tím, že její autoři v rámci screeningu používali automatickou průtokovou cytometrii pro detekci buněk z bronchiální laváže, čímž se zvyšuje citlivost screeningu. Metoda by mohla zvýšit citlivost screeningu karcinomu plic u pacientů v „šedé zóně“.

Závěr – screeningové programy

Existuje dostatek důkazů o tom, že screening karcinomu plic u pacientů v riziku je opravdu přínosný. Časný záchyt může změnit osud pacientů. I kdyby šlo o jednotky pacientů, má screening časných stadií smysl. Pokud se pacienti vyléčí, budou úplně zdraví a nezemřou pro pokročilé stadium s metastázami do mozku, pak projekt splňuje svou roli. Tragických případů má každé pneumologické pracoviště celou řadu. Můžeme být hrdi na to, že tento projekt probíhá v České republice, zatímco v Německu či Francii plátci na význam screeningu karcinomu plic neslyší.

V problematice CHOPN se nyní řeší, jak zdravotním pojišťovnám vysvětlit, že kódy za depistáž CHOPN v budoucnosti přinesou úsporu nákladů na léčbu pokročilých stadií CHOPN.

Bylo by velmi prospěšné, kdyby se oba zmíněné screeningové programy spojily, protože zahrnují totožnou pacientskou populaci.

Literatura

1. Zheng J, et al. Traffic‑related air pollution is a risk factor in the development of chronic obstructive pulmonary disease. Front Public Health 2022 Dec 7;10:1036192. doi 10.3389/fpubh.2022.1036192.
2. Mazzone JP, et al. Screening for Lung Cancer: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2021;160:e427–e494. doi: 10.1016/j.chest.2021.06.063. Epub 2021 Jul 13.
3. Lemieux ME, et al. Detection of early‑stage lung cancer in sputum using automated flow cytometry and machine learning. Respir Res 2023;24:23. https://doi.org/10.1186/s12931‑023‑02327‑3.