Jaká jsou specifika a komplikace léčby bolesti ve stáří

Staří lidé představují nejrychleji rostoucí skupinu obyvatelstva. V období 1950 až 1995 vzrostl absolutní počet lidí starších 65 let (seniorů) téměř čtyřikrát, relativně šlo o nárůst ze 4 na 7 procent. Celkový stav i odolnost vůči chorobám jsou komplikovány stárnutím celého organismu, zpomalením veškerých ochranných a kompenzačních mechanismů. U seniorů se velmi často vyskytuje polymorbidita. Nejčastějšími diagnózami, které se na polymorbiditě podílejí, jsou ischemická choroba srdeční, hypertenze, diabetes mellitus, onemocnění pohybového systému a zažívacího traktu.

Zhoršení celkového stavu při polymorbiditě může vyústit do poruchy soběstačnosti ve smyslu omezení možností pohybového aparátu a jeho výkonnosti i zhoršení psychických funkcí s poruchami vědomí, mnestických funkcí a zmatenosti různého stupně. Imobilizační syndrom může vést ke zhoršení celkového stavu polymorbidního pacienta a porucha soběstačnosti k následným poruchám příjmu potravy a tekutin a nakonec až k metabolickému rozvratu s dehydratací. S těmito závažnými riziky musíme počítat při léčbě jakéhokoli onemocnění ve vyšším věku a přizpůsobit těmto skutečnostem strategii léčby zejména v oblasti farmakoterapie.

Preskripce léků a senioři

Stáří má svá specifika, která se týkají i chorob ve stáří a jejich léčby. Farmakoterapie u seniorů proto vyžaduje specifický přístup s ohledem na změněnou farmakokinetiku a farmakodynamiku i vyšší výskyt nežádoucích lékových interakcí. Znalost farmakokinetických a farmakodynamických změn ve stáří pomáhá předvídat a správně diagnostikovat řadu polékových komplikací u seniorů. Starším lidem je předepisován asi pětinásobný počet přípravků na hlavu ve srovnání s mladšími jedinci, a tak se zvyšuje riziko nežádoucích důsledků následkem lékových interakcí.

Dalším problémem kromě věkem podmíněných farmakokinetických a farmakodynamických změn ve stáří je, že jsou starším pacientům ordinovány často zcela nevhodné léky, které podle některých studií nesou zodpovědnost za téměř 50 % nežádoucích příhod. Je proto třeba přednostně zvážit všechny druhy terapeutických postupů a v případě farmakologické terapie uvažovat o správném dávkování při vědomí všech existujících onemocnění polymorbidního seniora. Farmakologická intervence je alternativou jen při prokazatelné užitečnosti a nezbytnosti tohoto terapeutického postupu. Správná preskripce má omezit počet předepsaných přípravků na nutné minimum a hlavně se má vyvarovat nevhodných léčiv pro geriatrické pacienty.

Řada studií dokumentuje nárůst polékových komplikací (nežádoucích účinků léčiv a lékových interakcí) s rostoucím věkem a rostoucím počtem užívaných léků. Je popisováno až pětinásobné zvýšení výskytu nežádoucích účinků léčiv u seniorů nad 70 let ve srovnání s populací osob ve věku 20 až 40 let. Dokumentován je i nárůst nežádoucích účinků léčby v souvislosti s počtem užívaných léků, kdy u pacientů užívajících 1 až 2 léky byla zaznamenána 8krát nižší incidence nežádoucích účinků (2 %) než u pacientů užívajících 10 a více léků (17 %). Farmakoterapie ve stáří by měla být účinná, jednoduchá, individuální a bezpečná.

Změny farmakokinetiky ve stáří

1) Vstup léčiva do organismu a jeho resorpce

Absorpce perorálních léčiv ve stáří je ovlivněna řadou změn v oblasti gastrointestinálního traktu. Po podání léčiva per os často dochází k pomalejšímu nebo špatnému vstřebávání (změny sliznice, acidity, peristaltiky). Resorpci jednoho léčiva může ovlivnit a narušit souběžné podání jiného farmaka. Pacient nemusí lék ani užívat nebo mu není podáván, mnohý starší nemocný je nesoběstačný, a je tedy nutno počítat se špatnou spoluprací.

Při podávání léčiva se musíme rozhodnout, jaký druh léčiva podáme, jakou dávku, kdy zahájíme podávání, případně v jakém intervalu a jaký způsob aplikace léčiva zvolíme. Nevhodné je jak poddávkování léčiva, tak překročení dávky do toxických koncentrací. Ve stáří je ovšem více nebezpečné předávkování než poddávkování léčiva. V geriatrické praxi je doporučováno začínat léčbu nejmenšími ještě účinnými dávkami, dávku vytitrovat, eventuálně volit kombinaci dvou léčiv s nižší koncentrací na úkor jednoho, kdy vyšší koncentrace léku by byla za daných okolností toxická. Z hlediska gerontologického pacienta je nutné dávkování co nejvíce zjednodušit a řádně nemocnému vysvětlit, případně přehledně zapsat, zvážit nutnost podání každého léčiva, vždy zvážit předpokládaný přínos farmakoterapie oproti riziku (risk/benefit ratio).

2) Transport léčiv a distribuce

Vazebným nosičem léčiv jsou plazmatické bílkoviny. U seniorů je velmi často snížená koncentrace celkové bílkoviny. V důsledku toho je snížena vazebná kapacita a jen menší část léčiva se váže na povrch nosiče a zvyšuje se podíl volné frakce léčiva v krvi nebo tkáních. Samozřejmě při podání několika léčiv muže dojít ke konkurenci o bílkovinný nosič a k vytěsnění jednoho léčiva druhým, čímž dojde k opětnému zvýšení plazmatické koncentrace nevytěsněného léčiva a k zesílení jeho farmakologického účinku (např. nesteroidní antiflogistika – NSA). U stárnoucího organismu postupně ubývá vody, její podíl klesá až na 60 % tělesné hmotnosti, dále je snížen podíl aktivní tělesné hmoty a naopak se zvyšuje podíl tukové tkáně na tělesné hmotnosti. Tyto rozdíly vedou ke změnám v distribuci léčiva. Ve vodě rozpustná léčiva budou mít u starých osob při stejném dávkování vyšší plazmatické koncentrace, naopak léčiva rozpustná v tucích budou mít plazmatickou koncentraci nižší.

3) Biotransformace léčiv

Biotransformace léčiv souvisí úzce se vstupem léčiva do organismu a s jeho resorpcí. Pokud je narušen metabolismus pacienta, dochází i ke změnám v metabolismu. Změny na úrovni biotransformace ve stáří souvisejí zejména s atrofií jaterní tkáně, snížením průtoku krve venou portae a poklesem aktivity některých biotransformačních enzymů.

Vlivem snížení průtoku krve venou portae dochází ke klinicky významnému snížení hepatální clearance, zejména u léčiv s vysokým first‑pass efektem (např. morfin). Biologická dostupnost léčiv s vysokým first‑pass efektem může být tedy u seniorů vyšší o 30 až 50 %, z tohoto důvodu se doporučuje zahajovat i analgetickou terapii třetinovou až poloviční dávkou ve srovnání s dávkou podávanou pacientům středního věku, a respektovat tak geriatrické pravidlo „start low, go slow“, tedy „začínej nízkou dávkou a navyšuj ji pomalu“.

4) Vylučování léčiva

Ve stáří je funkce ledvin, kde se většina léčiv a jejich metabolitu vylučuje, snížena, a proto dochází ke sníženému vylučování léčiva touto cestou a následkem toho ke kumulaci léčiva v organismu. Poškození jaterního parenchymu muže závažně ovlivnit odbourávání léčiva.

U lidí s renální insuficiencí a s poruchou jaterních funkcí se musejí používat redukční schémata při dávkování léčiv.

5) Reakce organismu na léčiva a lékové interakce

S reakcí organismu na léčiva souvisí i interakce léčiv, kdy dochází ke vzájemnému ovlivňování léčiv (potenciace účinku, oslabení nebo úplné rušení účinku). Na druhé straně reakce organismu na léky může být paradoxní (např. očekáváme sedaci a naopak dojde k aktivizaci) nebo se může objevit nežádoucí či vedlejší účinek léčiva. K nežádoucímu účinku může proto dojít, přestože léčivo bylo podáno v terapeutické dávce.

Změny farmakodynamiky ve stáří

S rostoucím věkem dochází ke zhoršení řady homeostatických mechanismů regulujících např. termoregulaci, oběhovou reakci na ortostázu (hypotenze s pády), integritu kognitivních funkcí, funkci hladkých svalů a kontrolu posturálních reflexů. Proces stárnutí provází řada strukturálních a neurochemických změn v oblasti CNS, které přispívají k častému výskytu centrálních nežádoucích účinků u seniorů. Uvádí se, že až 30 % všech polékových reakcí u osob nad 65 let věku se projevuje centrálními nežádoucími účinky.

V klinické praxi je řada z těchto typicky geriatrických polékových stavů chybně diagnostikována a není rozpoznána jako nežádoucí účinky léčby, což vede k předepsání dalšího léčiva a polypragmazii.

Výskyt bolesti u seniorů

Počet pacientů s chronickou bolestí roste s věkem. Je vyšší výskyt nádorových onemocnění, která jsou často bolestmi doprovázena, ale častější je samozřejmě i výskyt bolesti u chronických nenádorových onemocnění. Typický je vyšší výskyt artrózy a artritidy. Důležité je, že s věkem se mění vnímání bolesti. Zajímavé je, že u viscerálních a pooperačních bolestí dochází ke snížení vnímání bolesti, což může mít velký klinický význam, neboť bolest může být jediným symptomem svědčícím o probíhající patologii (např. infarkt myokardu, peritonitida) a špatná či zpožděná diagnostika může zhoršit kvalitu života nebo vést až ke smrti seniorů.

Nežádoucí účinky opioidů a NSA

Ač jsou opioidy v léčbě mnoha, zejména silných a chronických bolestí i u seniorů velmi potřebné a relativně bezpečné (např. ve srovnání s NSA), jsou též zatíženy některými nežádoucími účinky.

Dechové centrum: Opiody tlumí hloubku i frekvenci dýchání tlumením citlivosti respiračního centra pro CO2. To je velmi obávaný nežádoucí účinek, avšak při dodržování terapeutických dávek opioidů a řádně vedené chronické léčbě k útlumu prakticky nikdy nedochází. Větší riziko útlumu dýchání je při jednorázové, zvláště injekční aplikaci při léčbě akutní bolesti. U seniorů je větší nebezpečí útlumu dechu pro více sníženou senzitivitu dechového centra na účinek CO2 a navíc často dochází ke kumulaci sekretu v dýchacích cestách. Míra dechové deprese je závislá na dávce. Snížení spontánní dechové aktivity je vždy spojeno s předávkováním nebo většinou současně v kombinaci s látkami tlumícími CNS (např. benzodiazepiny a alkohol). Na útlum dýchání vzniká po opakovaných dávkách opioidů tolerance.

Gastrointestinální trakt: Opioidy mohou vyvolávat nauseu a zvracení – v nižších dávkách dráždí centrum v prodloužené míše (area postrema), naopak ve vysokých dávkách jej tlumí. Nezáleží na aplikační cestě, nausea i zvracení se mohou vyskytovat i při použití transdermálních systémů, i když u těchto forem opioidů je uváděn výskyt zácpy nižší. Opioidy zpomalují vyprazdňování žaludku a zpomalují peristaltiku. Dochází tak k zahušťování střevního obsahu a k úporné zácpě. U seniorů je vznik zácpy potencovaný sníženou mobilitou, častou dehydratací a stav zhoršující medikací (např. diuretika a antacida). Těžké formy zácpy vyvolávají bolesti břicha, někdy až subileózní stavy. Proto je velice důležité aktivně proti zácpě bojovat. Nevolnosti lze předcházet pomalým zvyšováním dávky opioidu, popř. použitím vhodných antiemetik. Prvním opatřením při zácpě bývá dietní opatření s přísunem zeleniny s vysokým podílem vlákniny, dostatek tekutin, při úlevě od bolesti i větší fyzická aktivita. Dalším opatřením při přetrvávání zácpy jsou projímadla (lépe osmotická), popř. speciální prostředky a postupy, například klysma apod. Na zácpu nevzniká tolerance, a proto při dlouhodobé léčbě opioidy musejí být opatření proti zácpě trvalá a být součástí léčby.

Centrální nervový systém: zmatenost často vzniká jako akutní stav v terminálních stavech, asi ve 2/3 případů vzniká vlivem opioidů. Stav zhoršuje dehydratace, renální porucha, kognitivní zhoršení, psychoaktivní léky, což jsou situace dosti časté u seniorů. K léčbě můžeme použít rotace opioidu, rehydrataci, vysazení „postradatelných“ léků (např. tricyklických antidepresiv – TCA, NSA), neuroleptika, popř. použití invazivních metod. Sedace je častá na počátku léčby a při vysokých dávkách. Významný je rozvoj tolerance během několika dnů, ale u seniorů bývá sedace výraznější a protrahovanější, což může vést k velmi nežádoucím účinkům (snížení přívodu potravy a tekutin, snížení fyzické aktivity s upoutáním na lůžku, změna rytmu spánku, zhoršení kognitivních funkcí se ztrátou kontaktu s okolím). Je nutné dát pozor na komorbidní onemocnění a současnou další tlumicí medikaci.

Další nežádoucí účinky opioidů: Mohou uvolňovat histamin, což může vést k bronchokonstrikci, pruritu a kopřivce. Pruritus (svědění) může být subjektivně velmi nepříjemný, lze jej ovlivnit malou dávkou protialergických léků, např. dithiadenu. Dále opioidy způsobují vasodilataci venózní i arteriální, mohou také způsobit pokles krevního tlaku a stimulací vagu bradykardii. Kardiovaskulární účinky se u ležících pacientů nemusejí projevovat, ale může docházet k ortostatické hypotenzi a opakovaným kolapsům. Opioidy mohou způsobovat svalové záškuby (myoklonus), nejčastěji se vyskytují při usínání a mělkém spánku. Někdy dochází k postižení sfinkterů, např. sfinkteru močového měchýře (ztížení až znemožnění odtoku moče při hypertrofii prostaty a zúžení močové trubice je právě časté u seniorů) a sfinkteru Oddiho (ztížen odtok žluči a pankreatické šťávy). Při dlouhodobém užívání může dojít k hormonálním změnám – ke snížení sekrece hypofyzárních a sexuálních hormonů.

Nesteroidní antiflogistika (NSA): NSA jsou u seniorů velmi nebezpečná analgetika. Je to kvůli gastrointestinálním, kardiálním a renálním komplikacím, které se často u seniorů objevují, zejména když tyto léky berou dlouhodobě, ve vysokých dávkách nebo při kombinacích různých NSA. Zejména riziko krvácení do GIT se velmi zvyšuje po 65. roce věku. Největší riziko krvácení do GIT je u piroxikamu, nejnižší u celoxibu. Nebezpečná je kombinace NSA s antikoagulancii, u níž dochází ke 3‑ až 6násobnému zvýšení rizika krvácení do GIT (vzestup INR až o 15 %). Nejlepší prevencí je omezení nebo přímo vyloučení NSA z léčby (nahrazení bezpečnější analgetickou léčbou – např. paracetamolem nebo tramadolem, ev. lokálně aplikovanými NSA). Při nutnosti jejich podávání je potřebné současné podávání blokátorů protonové pumpy. Podávání selektivních inhibitorů COX‑2 (koxiby), které jsou méně gastrotoxické, se neukázalo u seniorů jako vhodné, zejména pro zvýšený výskyt kardiálních komplikací. Další nežádoucí interakcí je zvýšení rizika hypertenze pro oslabení účinku většiny antihypertenziv (dochází k blokaci renálních prostanoidů).

Velmi bezpečným i u seniorů, ale u nás v léčbě bolesti stále podceňovaným lékem je paracetamol. Je nutné ho však použít i u seniorů v dostatečné jednorázové dávce (1,0 g). Vhodné jsou i jeho kombinace, zejména s opioidy. Může být hepatotoxický při překročení denní dávky 4,0 gramu.

Prevencí vzniku nežádoucích účinků u analgetik je i použití nelékových analgetických metod. Navíc jsou to metody často bezpečnější, někdy levnější, ale též mnohdy časově náročnější a často pro seniory omezeně dostupné. Při jejich použití je snahou také změnit pasivní postavení nemocného při braní léků na aktivnější postoj, napomáhat odvracet pozornost od bolesti a zlepšovat fyzickou aktivitu.

Závěr

Při farmakoterapii seniora se neřídíme pouze jeho věkem a biologickým stavem organismu. Musíme v první řadě pacienta podrobně vyšetřit vzhledem nejen k jeho stávajícímu onemocnění – bolesti, ale i k předpokládané polymorbiditě s možným narušením všech systémů, které se účastní na metabolismu podávané medikace. Maximum nežádoucích účinků závisí na velikosti dávky, a proto sledování pacienta a především jeho pravidelné kontroly při nasazení a vedení medikace jsou naprostou nutností. Respektování základních farmakokinetických a farmakodynamických změn ve stáří musí být nezbytnou součástí podávání farmakoterapie.

Preskripce analgetik seniorům vyžaduje specifické přístupy. Léčbě bolesti u seniorů, a to jak akutní, tak chronické, se bude muset věnovat čím dále větší pozornost vzhledem k rostoucímu zastoupení seniorů v populaci.

------

autor:MUDr. Ivan Vrba, Ph.D.,
ARO Nemocnice Na Homolce, Praha

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune