Jaká je úroveň léčby pacientů s ICHDK?

Klinické projevy onemocnění jsou závislé na stupni tepenného postižení. Nejzávažnějším projevem končetinové ischémie je vznik gangrény, která v oblasti končetinových tepen představuje kardiovaskulární příhodu analogickou infarktu myokardu nebo cévním mozkovým příhodám. Ke vzniku gangrény dochází ročně asi u 500 až 1 000 osob na jeden milion obyvatel. Mnohem větší část pacientů, přibližně 30 000 na jeden milion obyvatel, má ischemické projevy při zátěži, kdy přítomná tepenná obstrukce neumožňuje adekvátně zvýšit krevní zásobení a stav se projeví klaudikačními bolestmi končetin. Největší část pacientů s obliterující aterosklerózou končetinových tepen však o svém onemocnění neví, a to kvůli méně významnému postižení nebo fyzickým aktivitám, které jsou pod prahem vyvolávajícím ischemické bolesti. Postižení končetinových tepen je u nich zjištěno až podrobnějším vyšetřením v rámci screeningu. Nedostatek pohybu, sedavý způsob života nebo komorbidita mohou způsobit jinak i u významného nálezu jeho asymptomatičnost.

Příčiny úmrtí pacientů s ICHDK

Ateroskleróza obvykle postihuje difuzně celý tepenný systém a jeho lokalizace pouze v jedné oblasti je vzácností. Pacienti s ICHDK tak trpí současně ve velkém procentu postižením koronárních a cerebrovaskulárních tepen [2], jež zásadním způsobem ovlivňuje jejich celkovou životní prognózu (viz tabulku). Výskyt koronárních a mozkových cévních příhod je u pacientů s ICHDK stejně častý nebo ještě vyšší než u pacientů s ICHS a CMP. Incidence kardiovaskulárních příhod u pacientů s ICHDK je za 1 rok přibližně 5 až 7 procent. Jejich mortalita je tím větší, čím závažnější je ischemické postižení na dolních končetinách. Pacienti s gangrénou mají 20x vyšší mortalitu a nemocní s klaudikacemi asi 4x větší úmrtnost než osoby bez ICHDK. Ale ani pacienti s nejméně závažným a asymptomatickým nálezem nejsou bez rizika a mají dvojnásobně vyšší úmrtnost [3].

Tabulka: Schéma osudu pacientů s ICHDK za 5 let od diagnózy klaudikací

Nepříznivá prognóza pacientů s ICHDK byla potvrzena také v nedávné multicentrické studii, která probíhala od roku 2001 v ordinacích praktických lékařů v Německu a zahrnovala téměř 7 000 osob starších 65 let. ICHDK byla v této skupině osob zjištěna u více než 20 % pacientů a ukázalo se, že zatímco u osob bez ICHDK byla mortalita za 5 let 9,5 %, u pacientů s diagnostikovaným asymptomatickým onemocněním dosahovala 19,2 % a u osob s klaudikacemi ještě vyšších hodnot (24,1 %). Potvrdilo se také, že přítomnost ICHDK zůstává v rutinní praxi často nezjištěna. Asymptomatičtí pacienti byli ve studii vyhledáváni měřením indexu kotník/paže a tímto způsobem byl více než zdvojnásoben celkový počet diagnostikovaných případů. Malý rozdíl v mortalitě mezi asymptomatickými a symptomatickými pacienty ukazuje na význam včasné detekce asymptomatických případů [4].

Důvody nedostatečné diagnostiky ICHDK

Nedostatečná diagnostika pacientů s ICHDK v rutinní praxi je problém, na který je už několik let upozorňováno. Důvody tohoto stavu lze hledat na straně pacientů, kteří svému lékaři o bolestech při chůzi nereferují v domnění, že jejich potíže jsou obvyklým projevem stáří. Kromě toho ale lze hledat příčiny i na straně zdravotnického personálu. Někdejší představy o benignosti končetinové ischémie mohou přetrvávat a ICHDK může podvědomě působit méně dramatickým dojmem v porovnání s koronárními nebo mozkovými příhodami.

Klinická diagnostika ICHDK (palpace pulsů, auskultace šelestů, polohový test) má jen omezenou senzitivitu a zachytí přibližně 30 % pacientů s angiograficky prokázaným postižením končetinových tepen. Počet diagnostikovaných případů může být významně zvýšen neinvazivními metodami a jejich kombinacemi až na 90 % zjištěných případů.

V posledních letech se do popředí zájmu dostalo měření indexu kotník/paže (ankle/brachial index – ABI), který se ukazuje jako vhodný screeningový test pro včasný průkaz končetinové ischémie. Jde o metodu založenou na měření systolických tlaků v oblasti kotníku a jejich porovnání s referenčním tlakem na horních končetinác h. Měření systolických tlaků je v současnosti v angiologických ordinacích nejvíce rozšířenou metodou k průkazu obliterujícího tepenného onemocnění na končetinách. K registraci výše tlaku se při vyšetření používá buď dopplerovského ultrazvukového přístroje, nebo pletysmografického, případně oscilometrického detektoru. Každý z těchto způsobů detekce obnovení krevního toku pod přiloženou manžetou má své výhody a nevýhody. Zatímco dopplerovský detektor umožňuje vyšetření jednotlivých vybraných tepen, ostatní metody hodnotí souhrnně změny v celém segmentu končetiny. Měření tlaků se provádí u ležících osob na všech čtyřech končetinách a index kotník/paže se vypočítává na každé dolní končetině zvlášť, z podílu hodnot na kotníku a na paži. U zdravého člověka je systolický tlak na dolních končetinách obvykle stejný nebo lehce vyšší než na paži a vypočítaný index kotník/paže v průměru dosahuje 1,06, přičemž rozmezí normálních hodnot se pohybuje od 0,9 do 1,2. Index kotník paže pod hodnotu 0,9 je známkou hemodynamicky významného obliterujícího tepenného onemocnění na dolních končetinách. Čím je jeho hodnota nižší, tím závažnější funkční porucha je přítomna a index kotník/paže je jejím kvantitativním vyjádřením.

Korelace indexu kotník/paže s mortalitou pacientů

Nedávno provedená metaanalýza patnácti populačních studií, v nichž bylo použito hodnocení indexu kotník/paže, ukázala významnou korelaci snížených hodnot tohoto indexu s celkovou mortalitou jako nezávislého rizikového faktoru [5]. Hodnota indexu kotník/paže může být použita k určitému odhadu kardiovaskulárního rizika. Jak ukázaly předchozí práce, riziko kardiovaskulárních příhod je v inverzním vztahu k výši ABI a zvyšuje se přibližně o 10 % s každým poklesem tohoto indexu o hodnotu 0,1. Pacienti s indexem 0,85 až 0,9 mají pětileté přežití okolo 80 %, naproti tomu nemocných s indexem 0,4 a méně je za pět let naživu

jen 30 procent. Naměřené hodnoty systolického tlaku mohou být ovlivněny nekomprimovatelností kalcifikovaných tepen, které bývají časté u pacientů s diabetem. Až donedávna byly tyto případy považovány za technický neúspěch nebo selhání metody neinvazivního měření kotníkových tlaků. Ukazuje se však, že vztah mezi výší indexu kotník/paže a mortalitou jak celkovou, tak kardiovaskulární je složitější, má tvar písmene U a stejnou měrou platí pro obě ramena jeho zakřivení. Jak nízké, tak vysoké hodnoty indexu kotník/paže je třeba považovat za prognosticky závažný nález, spojený se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem, a to i v případě, že vysoké hodnoty indexu mají jiný podklad než diabetes [6]. Význam určování indexu kotník/paže je obvykle spatřován především v těchto směrech: potvrzení diagnózy obliterujícího tepenného onemocnění končetin, detekce asymptomatických stadií onemocnění, diferenciální diagnostika potíží dolních končetin a stanovení jejich cévní etiologie, posouzení kardiovaskulárního rizika, možnost stratifikace pacientů z hlediska jejich další prognózy. Mezinárodní konsensy [7] proto doporučují, aby index kotník/paže byl měřen u všech pacientů s potížemi dolních končetin, dále u všech pacientů ve věku 50 až 69 let s kardiovaskulárními rizikovými faktory (především kouření a diabetes), u všech osob nad 70 let bez ohledu na přítomnost rizikových faktorů a u všech pacientů s rizikovým skóre vyšším než 10 procent. V roce 1997 byla publikována studie, která proběhla na univerzitní klinice v Chicagu a pravděpodobně jako jedna z prvních upozornila na rozdíly v terapeutickém ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy u pacientů s ICHDK a ICHS [8]. Pacienti s ICHDK dostávali významně méně protidestičkové a hypolipidemické léčby, méně cvičili a bylo mezi nimi třikrát více kuřáků než u nemocných s ischemickou chorobou srdeční. O něco později proběhla pod názvem PARTNERS multicentrická studie, do níž bylo zapojeno 350 ordinací praktických lékařů ve 25 městech USA [9]. Cílem bylo zjistit, zda lze v podmínkách primární péče použít měření indexu kotník/paže ke zvýšení záchytu pacientů s ICHDK a následně zintenzivnit léčbu jejich rizikových faktorů. Do studie bylo zařazeno téměř 7 000 pacientů ve věku nad 70 let nebo ve věku 50 až 69 let, pokud měli v anamnéze kouření nebo diabetes. ICHDK byla zjištěna u 29 % pacientů, z nichž 55 % bylo nově diagnostikovaných na základě snížených hodnot indexu kotník/paže. Rizikové faktory aterosklerózy byly u pacientů s ICHDK ve stejném množství jako u nemocných s ICHS. V protikladu k tomu byla protidestičková léčba podávána významně méně často a také antihypertenzní a hypolipidemické léky byly předepisovány méně než u nemocných s ICHS.

Rozdílný přístup k pacientům s ICHDK má dopad na jejich dlouhodobý osud. Jak ukázala nedávno publikovaná práce z Nizozemí, která porovnávala mortalitu pacientů s ICHS a s ICHDK v průběhu třináctiletého sledování, nemocní s postižením končetin měli přibližně dvojnásobně vyšší úmrtnost než koronární pacienti. Současně s tím se objevily rozdíly v počtech pacientů léčených statiny, beta-blokátory, inhibitory ACE, blokátory kalciového kanálu a protidestičkovými léky, které byly taktéž dvojnásobné ve prospěch nemocných s koronárním onemocněním [10]. Nedávno publikovaná populační studie z USA odhalila další nedostatek na straně pacientů s ICHDK. Potvrdila, že tito pacienti jsou málo informováni o svém onemocnění. Pouze jedna čtvrtina z nich měla určité povědomí o charakteru své nemoci, příčinách jejího vzniku, rizikových faktorech a potenciálních komplikacích [11].

Postupy a programy usilující o změnu

Uvedené skutečnosti se před časem staly podkladem pro řadu iniciativ na mezinárodní úrovni, zaměřených na zlepšení diagnostiky a léčby pacientů s postižením periferních tepen. Byly navrženy programy obsahující konkrétní body k dosažení obratu v dosavadní praxi. Jde např. o těchto pět kroků: zvýšení povědomí jak klinických pracovníků, tak pacientů o závažnosti onemocnění periferních tepen, zlepšení diagnostiky symptomatických pacientů, screening ICHDK u osob s vysokým rizikem, zvýšení počtu léčených pacientů s prokázánou ICHDK a včasná detekce asymptomatických případů [12].

Také Česká angiologická společnost ČLS JEP si stanovila cíle na tomto poli a přijala program s celospolečenskými dopady. Již druhým rokem probíhá edukační činnost, zaměřená na odborníky zabývající se cévními onemocněními, na praktické lékaře a pacienty. Důvody a předpoklady pro realizaci takového programu jsou mnohočetné. Aterosklerotické postižení končetinových tepen má v populaci vysoký výskyt, je spojeno s několikanásobně vyšší mortalitou, nefatálními kardiovaskulárními příhodami a významným ovlivněním kvality života pacientů. Přitom povědomí o závažnosti onemocnění je relativně nízké, a to jak na straně pacientů, tak lékařů. Diagnostika onemocnění je v současnosti dostupná relativně nenákladným a neinvazivním postupem, který má vysokou citlivost a schopnost včasné detekce onemocnění. A konečně: efektivní léčba rizikových faktorů aterosklerózy je známa a ověřena v mnoha klinických studiích. Jak bylo na základě řady nálezů uvedeno, u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin je léčba prováděna nedostatečně a podstatně hůře než u pacientů s ischemickou chorobou srdeční.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2008, strana C1

Zdroj: