Jaká je role očkování a lékaře v primární péči

V úvodním slově prof. Prymula krátce shrnul roli očkování a lékaře v primární péči a komentoval některé aktuální otázky v oblasti vakcinace. Připomněl, že v poslední době se asi nejvíce diskutuje o povinnosti nechat své děti očkovat. Podle ústavního soudu neexistuje v současnosti žádný prostředek, jak vymáhat očkování, přestože povinnost očkovat nebyla zrušena, a proto ve všech takových případech doporučuje postupovat individuálně.

"Osobně toto kompromisní řešení vítám. Myslím, že ještě nenazrála doba, a situace v oblasti očkování proti chřipce je toho důkazem, abychom mohli provádět očkování jen na principu dobrovolnosti. Minimálně ještě dva až tři roky budeme muset setrvat v režimu, kdy očkování bude povinné," říká prof. Prymula s tím, že do budoucna můžeme uvažovat o nepřímých způsobech vymahatelnosti očkování, jak je známe ze zahraničí.

Upozornil také na paradoxní situaci, kdy jsou v souvislosti se zrušením BCG vakcinace někteří členové vakcinologické společnosti a další odborníci obviňováni, že toto opatření prosazovali v komerčním zájmu farmaceutických firem.

"Myslím, že tato obvinění jsou naprosto nesmyslná. Zásadním problémem bylo množství reaktivací, které vedly až k odkládání očkování. Dalším problémem byly primární imunodeficity a úmrtí vzniklá u takto postižených jedinců po BCG vakcinaci. Naproti tomu se již delší dobu ukazuje, že epidemiologická situace je v oblasti TBC natolik příznivá, že umožňuje zrušit plošné očkování proti TBC bez jakýchkoli problémů. Je třeba k tomu dodat, že tato problematika není černobílá a že očkování proti TBC význam mělo a má. Co je však neprávem kritizováno, je zrušení přeočkování. V odborné literatuře neexistuje práce, která by přeočkování ospravedlňovala," podotýká prof. Prymula.

"Ukazuje se, že velký boj nás čeká ještě na poli očkování proti chřipce, kde jakékoli mediální akce nebudou účinné, pokud nebudou podpořeny větší osvětovou aktivitou praktických lékařů. Skutečnost, že toto snažení má svůj smysl, podporují i nedávno zveřejněné práce, podle nichž je očkování proti chřipce vysoce účinné, a to zejména u dětí od šesti měsíců do tří let věku a dále u seniorů starších 65 let či u handicapovaných osob," připomíná prof. Prymula.

Vakcinace dětí v roce 2011

V první přednášce symposia prezentovala MUDr. Cabrnochová aktuální přehled očkování dětí v roce 2011. "Dost často slýcháme, hlavně ze strany laické veřejnosti, ale i lékařů, kteří nemají dostatek informací, námitky, že počet očkování stoupá a imunitní systém dítěte je příliš zatěžován. Při pohledu na vývoj očkovacího kalendáře zjistíme, že opak je pravdou. Ještě v roce 2001 představovala očkování dětí celkem 21 aplikací různých očkovacích látek, které obsahovaly celkem 3 249 antigenů. V roce 2007 to bylo díky zavedení kombinované hexavakcíny již jen 14 aplikací a 252 antigenů a v letošním roce je to po novelizaci očkovacího kalendáře už jen osm aplikací povinného očkování a čtyři aplikace vakcíny proti pneumokokům, která je zatím nepovinná. Klesla také antigenní zátěž až na celkových 60 antigenů. Tento pokles byl dán hlavně zavedením acelulární pertussové složky a zrušením očkování proti tuberkulóze. Díky snížení počtu povinných očkování se v ordinacích praktických dětských lékařů otvírá prostor pro nabídky vakcín, které jsou zatím nepovinné," upozorňuje MUDr. Cabrnochová.

A co tedy přináší aktuální očkovací kalendář? "Díky zrušení plošné vakcinace proti tuberkulóze jsme se posunuli s první aplikací hexavakcíny již na devátý týden života dítěte. Druhá dávka následuje ve třetím měsíci a třetí ve čtvrtém měsíci. Třetí měsíc se také zahajuje nepovinné očkování proti pneumokokům s tím, že poslední čtvrtá dávka je doporučována mezi 11. až 15. měsícem, tedy přibližně v době roční prohlídky," vypočítává MUDr. Cabrnochová. Dodává, že během druhého roku dítěte následuje podání dvou dávek vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím a od 18. měsíce je to čtvrtá dávka hexavakcíny. V pátém až šestém roce se přeočkovává proti záškrtu, tetanu a pertussi a konečně mezi 10. až 11. rokem věku dítěte následuje přeočkování proti záškrtu, tetanu, pertussi a poliomyelitidě.

V poslední době se diskutuje také o podání dvou dávek vakcíny proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím v kombinaci s varicellovou složkou. Podle stanoviska SÚKL musí být tato vakcína v souladu se SPC v rámci dvoudávkového schématu podávána po třech měsících. Příbalový leták však připouští, že je-li národní očkovací schéma jiné, lze ho akceptovat. "K tomu se přiklání také Národní imunizační komise a doporučuje zachování šestiměsíčního intervalu, jejž vyhláška stanovuje pro očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím," upřesňuje MUDr. Cabrnochová.

Dále se MUDr. Cabrnochová věnovala některým dalším tématům aktuálně diskutovaným v souvislosti s očkováním u dětí.

Patří mezi ně také otázka zahájení očkování proti pneumokokům. Národní imunizační komise doporučuje podle MUDr. Cabrnochové začít s očkováním proti pneumokokům také již od druhého měsíce, což zatím nezohledňují podmínky úhrady tohoto očkování, protože podle nich pojišťovny hradí tuto vakcinaci, je-li aplikována od třetího měsíce. "Ministerstvo již požádalo zdravotní pojišťovny, aby při úhradách akceptovaly doporučení Národní imunizační komise do doby, než se změní příslušné paragrafy," informovala MUDr. Cabrnochová.

Také připomněla, že lékaři nemusejí mít obavy z aplikace rotavirových vakcín již od šestého týdne. Třebaže se jedná o živou očkovací látku, Národní imunizační komise potvrzuje její bezpečnost s tím, že není potřeba se obávat reakcí při eventuálním imunodeficitu.

V souvislosti s diskusemi o povinnosti či dobrovolnosti očkování jsou potěšitelná poslední aktuální data o proočkovanosti proti pneumokokům, což je první plošné hrazené, ale nepovinné očkování; hovoří o přibližně 84% proočkovanosti dětí narozených v roce 2010. To je podle MUDr. Cabrnochové velmi pěkný výsledek. Zavedení tohoto očkování se již také odráží v poklesu incidence invazivních pneumokokových infekcí u dětí do jednoho roku života.

"U dětí do jednoho roku života se ještě diskutuje o začlenění dalšího nepovinného očkování, jímž je vakcinace proti rotavirům. Nabízí se možnost zahájit očkování od šestého týdne a při dodržení čtyřtýdenního intervalu už od desátého týdne pokračovat dále v očkovacím kalendáři, nebo zahajovat očkování proti rotavirům až v devátém týdnu spolu s hexavakcínou," říká MUDr. Cabrnochová a připomíná, že je potřeba stále přemýšlet o smysluplnosti a významu jednotlivých očkování.

Například u rotavirů je známo, že se jedná o nejčastější příčinu hospitalizací u dětí do pěti let věku. Ročně je u dětí do pěti let zaznamenáno asi 120 000 rotavirových gastroenteritid a navíc v tomto případě neumíme predikovat průběh vlastní infekce. Naproti tomu zaznamenáváme jen 19 případů invazivních pneumokokových infekcí ročně. Očkování proti pneumokokům však chrání také proti akutním otitidám, jichž je v této věkové kategorii přibližně 150 000 ročně. "Při posuzování přínosu očkování musíme posuzovat nejen rizika úmrtí dítěte, ale i další souvislosti, jako je právě riziko hospitalizace a další.

Ne náhodou se před několika měsíci v časopisu Lancet objevilo vyjádření skupiny odborníků, podle něhož je vakcinace proti pneumokokům nejslibnějším opatřením na kontrolu akutních otitid a rovněž následků s tím spojených, jako je zvýšená preskripce antibiotik a vznik rezistence," říká MUDr. Cabrnochová, která dále doporučila při kontaktu s rodiči starších dětí informovat o nabídce očkování proti nemocem, jež se snadno šíří v dětských kolektivech. Jedná se o očkování proti hepatitidě A, varicelle, meningokokům a chřipce. Obsahem preventivních prohlídek dívek v 11, 13 a 15 letech věku by mělo být také poučení o možnostech očkování proti karcinomu děložního čípku.

V této souvislosti MUDr. Cabrnochová připomněla, že pět odborných společností schválilo zařazení HPV vakcinace do národního imunizačního schématu. Pokud v budoucnu bude zavedena plošná vakcinace proti HPV, měla by se podle doporučení týkat dívek ve věkové kategorii 13 až 14 let, protože lze předpokládat, že v tomto věku se jedná o HPV naivní dívky, u nichž mají vakcíny 100% účinnost proti typům 16 a 18.

Závěrem MUDr. Cabrnochová shrnula úlohu pediatra v prevenci a očkování do budoucna. Kromě očkování, která vyplývají z povinného očkovacího kalendáře, se otvírá prostor pro nabídku dalšího nepovinného očkování.

"Zatímco v šesti týdnech by měli rodiče dostat informaci o možnostech vakcinace proti pneumokokům a rotavirům, při 12měsíční preventivní prohlídce lze rodičům nabídnout očkování proti varicelle v rámci kombinované vakcíny proti spalničkám, zarděnkám, příušnicím. Při následných preventivních prohlídkách v 18 měsících, ve 3, 5 a 7 letech je vhodné diskutovat o vakcinaci proti nemocem, které se snadno šíří v dětských kolektivech. Jedná se o očkování proti hepatitidě A, varicelle, meningokokům a chřipce. Při další preventivní prohlídce ve 13, popř.v 15 letech, by pak měli rodiče a děti dostat informaci o přeočkování proti pertussi a dívky o očkování proti HPV.

Očkovací proces v adolescenci nekončí

O rostoucím významu očkování v dospělé populaci hovořil ve své přednášce doc. Chlíbek. Připomněl, že v dospělosti se praktičtí lékaři nesetkávají se svými pacienty tak pravidelně jako pediatři, nicméně posuzovat vhodnost očkování nebo je provádět může praktický lékař při preventivních prohlídkách či při kontrolních prohlídkách chronicky nemocných pacientů, dále je vhodné očkování zvažovat před zahájením chemoterapie či radioterapie pro nádorové onemocnění (ideální pro očkování je podle doc. Chlíbka jeden měsíc před protinádorovou terapií), při zařazení do transplantačního programu (opět ideálně uvažovat o očkování měsíc předem) a před zahájením imunosupresivní terapie či biologické léčby (biologická terapie není kontraindikací pro aplikaci inaktivovaných vakcín). Na rozdíl od dětí je u dospělých také mnoho individuálních faktorů

Dokončení na str. B7

ovlivňujících očkování. Patří mezi ně např.vyšší věk, rizika přidružených zdravotních potíží, faktory životního stylu (cestování, kouření, sexuální preference atd.), faktory pracovních podmínek či těhotenství nebo kojení. U dospělých lze uvažovat o očkování nebo přeočkování řady vakcín. Mnoho dalších je ještě ve vývoji. Ať už to jsou vakcíny proti herpes zoster, herpes simplex, Parkinsonově chorobě, Alzheimerově chorobě či nikotinismu.

"Dětstvím vakcinace nekončí. Jedná se o celoživotní proces, jehož význam v dospělosti bude narůstat, což dokazuje také fakt, že ve vývoji je stále více vakcín pro dospělé než pro dětský věk," říká doc. Chlíbek. V této souvislosti jsou vkládané velké naděje do vývoje různých kandidátních protinádorových vakcín, a to nejen preventivních, ale i terapeutických.

Očkovací kalendář pro dospělé zahrnuje více než deset vakcín. Část z nich by měla být doporučována všem nemocným v dané věkové kategorii bez ohledu na různá rizika, jiná jen těm, u nichž je kromě odpovídajícího věku ještě další rizikový faktor.

V další části přednášky doc. Chlíbek upozornil na podrobnosti související s očkováním proti tetanu, pertussi, varicele, virové hepatitidě B a A, klíšťové meningoencefalitidě, HPV, chřipce a pneumokokům.

Minimálně jednou za život by měl být člověk přeočkován posilovací dávkou proti pertussi bez ohledu na jakýkoli další rizikový faktor.

Pokud někdo neprodělal varicellu a nemá protilátky, zejména je-li to dívka v produktivním věku, doporučuje se očkování proti varicelle dvěma dávkami, protože při nákaze v dospělosti je průběh tohoto onemocnění těžší a protrahovanější než v dětském věku a nelze vyloučit ani úmrtí. Navíc, u gravidních žen může nákaza varicellou vést k poškození plodu. Očkování proti hepatitidě A a B by měla být podle doc. Chlíbka doporučována u dospělých v kterémkoli věku bez ohledu na riziko.

Podobné je to s očkováním proti klíšťové meningoencefalitidě, zejména u lidí žijících v oblasti se zvýšeným výskytem klíšťat a pobývajících často v přírodě. Všechna tato očkování si hradí pacient sám. Vakcína proti hepatitidě B je navíc u některých profesí hrazena státem jako zvláštní očkování. Mezi nejvíce nabízené vakcinace v dospělosti patří přeočkování proti tetanu.

Patří do kategorie pravidelného a povinného očkování. "V dospělosti se přeočkovává jednou dávkou v intervalu 10 až 15 let s tím, že 15letý interval se vztahuje k osobám do 60 let věku, nad tuto hranici se interval přeočkování zkracuje na 10 let. Dále se přeočkovává jednou dávkou vakcíny proti tetanu při úrazu, kdy hrozí riziko kontaminace a vznik onemocnění, a to pokud byla poslední aplikace vakcíny proti tetanu před více než pěti lety nebo vždy u osob starších 60 let. Jednou za život je také možné pravidelné přeočkování proti tetanu nahradit kombinovanou vakcínou proti tetanu, difterii a pertussi, tzv. Tdap," doporučuje doc. Chlíbek.

V očkovacím kalendáři dospělých má také pevné místo vakcinace proti sezónní chřipce, a to jak v rámci hrazené péče (osoby se zdravotními indikacemi nebo lidé starší 65 let či osoby institucionalizované), tak za úhradu. Podle doc. Chlíbka mají z tohoto očkování prospěch všichni bez ohledu na věk.

ton

Zdroj: Medical tribune