Jaká je adekvátní koncentrace sérového vitaminu D
Následující text pojednává o konsensu novozélandského ministerstva zdravotnictví, Společnosti pro onemocnění rakovinou (Cancer Society) a Společnosti pro kompenzaci následků nehod (Accident Compensation Corporation) k vitaminu D, přijatém v březnu 2012. Nově přijatý konsensus „Vitamin D a expozice slunečnímu záření na Novém Zélandu“ nahrazuje „Stanovisko Společnosti pro onemocnění rakovinou: rizika a výhody expozice slunci na Novém Zélandu“ z roku 2008. Je zacílen na širokou veřejnost kromě dětí a těhotných žen. Informace uvedené v tomto dokumentu sice vycházejí z údajů získaných na opačné straně planety a v žádném případě nenahrazují konkrétní lékařská doporučení, ale v obecné rovině je novozélandský přístup jistě inspirativní a zveřejněné údaje lze aplikovat i v evropském prostředí.
Z průzkumu mezi 1 083 novozélandskými všeobecnými lékaři vyplynulo, že 90 % z nich se v souvislosti s doporučeními týkajícími se vitaminu D a slunění zamýšlelo, zda mají jejich pacienti dostatek tohoto vitaminu. Většina z těchto lékařů pak pokládala za vhodné a uvítala by vytvoření obecných klinických postupů pro deficienci vitaminu D. Dále se na základě průzkumu University Massey z roku 2010, uskutečněného mezi matkami s malými dětmi a lékaři, ukázalo, že obě skupiny respondentů si nejsou zcela jisté tím, jak se zachovat v případě nedostatku vitaminu D, a postrádají jasná sdělení týkající se vitaminu D a expozice slunečnímu záření. Cílem nového konsensu je pomoci lékařům, příslušným úřadům, společnostem a sdružením v poskytování jasných a konzistentních informací.
Tři hlavní zdroje vitaminu D
\\ Expozice kůže slunečnímu ultrafialovému záření B (UVB) je hlavním zdrojem vitaminu D pro většinu lidí. Zdravý člověk je díky dostatečně dlouhému vystavení UVB záření schopen syntetizovat vitamin D v množství odpovídajícím potřebám organismu.
\\ Množství vitaminu D v těle ovlivňují i potraviny. Vitamin D3 se v malém množství nachází např. v tučných rybách (losos, tuňák, makrela), nicméně jeho požadované koncentrace v krvi nelze dieteticky dosáhnout.
\\ Jako doplněk stravy je vitamin D užíván lidmi s rizikem jeho nedostatku.
Záměrem nového konsensu je tedy nalezení správného poměru mezi expozicí kůže slunečnímu záření (jako zdroje vitaminu D), riziky spojenými s jeho působením na kůži a suplementací. Novozélandské ministerstvo zdravotnictví letos zveřejnilo data získaná v rámci nutričního průzkumu mezi lidmi staršími 15 let. Ukázalo se, že 5 % respondentů trpělo nedostatkem vitaminu D (tedy méně než 25 nmol/l) a dalších 27 % zúčastněných mělo koncentrace vitaminu D mezi 25 až 50 nmol/l. Byly pozorovány i významné sezónní výkyvy v jeho koncentracích: v kulminujícím zimním období a zjara byla pravděpodobnost deficience mnohem vyšší. V souvislosti s touto skutečností není bez zajímavosti, že počet obyvatel Nového Zélandu, jimž bylo předepsáno 1,25 mg (50 000 IU) vitaminu D3 (cholekalciferol) za měsíc, se neustále zvyšuje; v roce 2007 byl vitamin D3 předepsán 84 090 lidem, v roce 2010 již 174 440 lidem.
Otázka optimální koncentrace sérového vitaminu D
Je známo, že vitamin D je důležitý pro homeostázu vápníku a fosfátů, má vliv na zdraví kostí a funkci svalů. Jeho nízká koncentrace je asociována s dětskou křivicí a osteoporózou, koncentrace 25‑hydroxyvitaminu D pod 25 nmol/l je spojována s osteomalacií. Koncentrace sérového vitaminu D je indikátorem celkového množství vitaminu D. Není však stanovena žádná standardní metoda jejího měření a různé používané testy poskytují také různé výsledky. Některá oficiální mezinárodní prohlášení definují adekvátní množství sérového 25(OH)D hodnotou ≥ 50 nmol/l (Institute of Medicine 2011), jiná oficiální prohlášení, jako např. přijatý konsensus Spojeného království z roku 2010 (UK consensus statement 2010), však optimální nebo dostatečná množství nedefinují. Na základě dostupných informací a současných znalostí se má obecně za to, že není možné určit optimální stav, nicméně koncentrace 25(OH)D ≥ 50 nmol/l je považovaná za optimální. Přestože panuje všeobecný konsensus deficitu 25(OH)D, který odpovídá hodnotám ≤ 25 nmol/l, u hodnot mezi 25 až 50 nmol/l panují nejasnosti. Vyskytují se i důkazy o individuálních genetických variacích v koncentracích vitaminu D (Wang, et al, 2010), a nastavení univerzálních mezních hodnot pak nemá dostatečnou vypovídající hodnotu. Klinická léčba by tedy měla ke konsensuálně nastaveným mezním hodnotám přihlížet, ale nikoli je považovat za dogmata. Hodnoty koncentrace 25(OH)D se navíc různí i v závislosti na ročním období, způsobu chemické analýzy a nekonzistentní evidence. Otázkou nadále zůstává, zda jsou přirozené změny v hodnotách 25(OH)D biologicky účelové nebo zda je třeba udržovat množství vitaminu D na stálých hodnotách.
Neexistuje žádný mezinárodně uznaný horní limit koncentrace 25(OH)D, přesto není léčba u množství přes 125 nmol/l doporučována, a to z důvodu neznámé dlouhodobé bezpečnosti takto vysokých koncentrací vitaminu D.
Testování koncentrací vitaminu D a suplementace
Testování koncentrací vitaminu D je výrazně nákladnější než jeho suplementace.
Vhodnými kandidáty na suplementaci bez předchozích testů jsou rizikové skupiny, tzn. lidé, u nichž hrozí deficit vitaminu D:
\\ s přirozeně velmi tmavou kůží, zejména pokud se chrání před sluncem celoplošným zakrytím těla;
\\ vyhýbající se slunečnímu záření z důvodu onemocnění karcinomem kůže, poškození kůže nebo pokud podstupují fotosyntetickou léčbu;
\\ s omezenou nebo nízkou mobilitou, upoutaní na lůžko nebo invalidní vozík;
\\ žijící v chladných oblastech a v průběhu zimy tráví minimum času mimo obydlí;
\\ s onemocněním jater nebo ledvin či s medikací ovlivňující množství vitaminu D. Testování na přítomnost vitaminu D je naopak vhodné v případech:
\\ neobjasněného zvýšení hodnot sérové alkalické fosfatázy, nízkých hodnot vápníku nebo fosfátů;
\\ atypické osteoporózy;
\\ neobjasněné proximální bolesti končetin u starších lidí;
\\ neobjasněné bolesti kostí, neobvyklých fraktur nebo při jiných symptomech metabolického onemocnění kostí.
Měření 1,25‑dihydroxyvitaminu D je však vyžadováno velmi zřídka z důvodu vysoké ekonomické náročnosti a ne příliš dobrého zobrazení skutečného stavu hodnot vitaminu D.
Expozice slunečnímu záření
Nechráněná expozice UV záření v podobě přímého slunečního záření nebo opalovacích zařízení (např. solária) je známa rizikem vzniku karcinomu kůže. Nadměrné slunění (UVA a UVB) je také spojováno s onemocněním očí, předčasným stárnutím kůže a snížením imunity. Všeobecně se za hlavní zdroj vitaminu D považuje sluneční záření dopadající na kůži, přičemž klíčové je UV záření typu B, záření UV typu A se na syntéze vitaminu D nepodílí.
Z důvodu velkého množství faktorů ovlivňujících vhodnou délku pobytu na slunci (roční období, hodina, typ kůže, genetická zátěž apod.) není stanoven žádný časový limit expozice UV záření, který by zaručil maximální syntézu vitaminu D za současného omezení rizika vzniku karcinomu kůže. Je proto nutné dodržovat známá doporučení pro pobyt na slunci, mimo jiné:
\\ v létě omezit pobyt na slunci v době nejvyšší denní sluneční aktivity,
\\ sledovat hodnoty UV indexu,
\\ nosit sluneční brýle,
\\ adekvátní zakrytí kůže pomocí vhodného oblečení,
\\ nepoužívat opalovací zařízení.
Doporučení pro suplementaci
Jako v ostatních výše uvedených případech univerzální dávkování ani frekvence dávek pro udržení adekvátní koncentrace vitaminu D nejsou stanoveny. Z dlouhodobého hlediska není známo, jaký mají sezónní změny vliv na zdraví kostí. Při suplementaci je třeba pacienty upozornit na možnost předávkování vitaminem D při jeho nadměrném užívání. Mezi symptomy hypervitaminózy D patří dehydratace, zvracení, snížená chuť k jídlu, podrážděnost, zácpa, únava a svalová slabost. V této souvislosti je možné připomenout i fakt, že toxicita vitaminu D se při dlouhodobé expozici UV záření neprojevuje.
U naprosté většiny lidí, kteří nemají specifické zdravotní problémy, není doplňování vitaminu D nutné. Suplementace je kontraindikovaná u pacientů s hyperkalcémií, hypervitaminózou D anebo s renální osteodystrofií s hyperfosfatémií. V případě zahájení medikace je třeba zvýšené pozornosti při výskytu aterosklerózy, při zhoršení srdečních funkcí, hypersenzitivitě k vitaminu D, zhoršené funkci ledvin nebo sarkoidóze.
Medical Tribune red
Zdroj: Medical Tribune