Jaká data máme a jak s nimi pracujeme?
V minulých měsících v tisku proběhly zprávy o nové platformě jednání mezi Českou onkologickou společností a zdravotními pojišťovnami o úhradách onkologické péče. Mezi oběma stranami došlo k navázání skutečně partnerské spolupráce při hodnocení konkrétních podkladů a dat. Tento příspěvek se pokouší ve zkratce vysvětlit, jaká data byla pro tato jednání předložena a jakých výsledků se dosáhlo. Práce s daty přitom samozřejmě není motivována pouze jednáním o úhradách péče. Smysl analýz je výrazně širší, získáváme tím podklady pro úvahy o zátěži pracovišť, přehled o počtu pacientů a v neposlední řadě také prezentaci výsledků poskytované péče. Chceme‑li ovšem získat komplexní informace, musíme naplnit všechny tři následující dimenze hodnocení.
1. Zátěž onkologickými onemocněními, která je dána počtem pacientů s určenou diagnózou a relativním zastoupením klinických stadií nebo jinak určených rizikových stavů.
2. Informace o vývoji již diagnostikovaných onemocnění – přežití, počty relapsů nebo progresí onemocnění.
3. Přehled o nákladech na terapii, které ale musejí být přiřazeny konkrétním diagnózám a klinickým stadiím onemocnění, jinak v úhrnu nedávají smysl. Všechny komponenty musejí být skloubeny v jeden model vedoucí k predikcím léčebných nákladů v daném roce. Nutno dodat, že onkologie sama tyto odhady nijak neusnadňuje. Musíme zde pracovat se značnou heterogenitu diagnóz zhoubných nádorů a o nákladech léčby rozhoduje i pokročilost onemocnění. Celý systém je navíc velmi dynamický a nedá se nastavit pouze na základě vstupní diagnostiky, rizikový vývoj nemoci může v čase náklady dramaticky navyšovat. I přes tyto komplikace je onkologie vynikající metodický model, který umí nabídnout poučení i ostatním oblastem medicíny. Zásadní otázkou totiž nejen v onkologii je, kde vůbec vzít kvalitní populační data pro naplnění všech potřebných analýz.
Pojmem populační data zde myslíme data centralizovaná na úrovni státu nebo regionů a sbíraná v epidemiologických nebo klinických registrech. Nejde zde o data konkrétních nemocnic, naopak smyslem sběru populačních dat je získat referenční standardy abstrahované od místních specifik. Chceme‑li definovat populační rámec pro hodnocení výsledků a nákladů péče, musíme z populačních registrů čerpat údaje s jistým omezením: Data musejí být aktuální a odrážet současnou situaci ve zdravotnictví.
Zásadní jsou údaje od pacientů, kteří skutečně přišli do styku se zdravotnickým zařízením a byli léčeni. Počty pacientů diagnostikovaných např. při pitvě sice mají epidemiologický význam, ale hodnocení nákladů nijak neovlivňují. Ze stejného důvodu je nutné provést rozbor časných úmrtí po diagnóze a dále všech záznamů s neverifikovanou diagnózou.
Této analýze jsme podrobili Národní onkologický registr České republiky (NOR) s více než 1,3 milionu záznamů dostupných za období 1977 až 2003. Z důvodu aktuálnosti jsme rozsah analyzovaných dat omezili na období 1995 až 2003, kdy v databázi NOR můžeme pracovat s validními záznamy podle novějších verzí klasifikace TNM. Data z tohoto období představují více než 440 000 záznamů pacientů se zhoubnými nádory. Výsledkem je referenční soubor kvalitních a věrohodných záznamů, které zachycují léčbu a výsledky léčby u pacientů s řádně dokončenou diagnostikou. Máme‑li k dispozici referenční soubor dat, můžeme jej využít pro odhady dalších komponent prediktivního modelu. Smyslem těchto výpočtů je dospět ke spolehlivému odhadu počtu pacientů žijících v daném období a vyžadujících protinádorovou terapii:
1. Predikce incidence a mortality z epidemiologických trendů za známé období s korekcí na pravděpodobné demografické změny populace.
jako výpočet kalkulující s odhadem nově diagnostikovaných pacientů v daném roce doplněným pravděpodobností x‑letého přežití u pacientů diagnostikovaných v předchozích letech.
3. Predikce prevalence pacientů s protinádorovou terapií, která předpokládá přiřazení odhadovaného počtu pacientů konkrétním scénářům terapie. Ukázkou výstupů těchto prediktivních výpočtů jsou tabulky 1 a 2. Na příkladu karcinomu prsu je zde doložena predikce incidence a prevalence žen pro rok 2007. Tabulka prevalencí také dokládá, jak velký společenský problém dnes onkologická onemocnění představují; jen v této jedné diagnóze je v dispenzární péči v ČR více než 50 000 osob.
Analýza referenčních populačních dat dále umožnila odhad dosahovaného přežití pacientů, které je hlavním ukazatelem celkových výsledků péče v onkologii. Ačkoli se ale s pojmem „referenční standard přežití“ velmi často spojuje skórování úspěšnosti léčby, lze toto bez metodických problémů aplikovat pouze na populační úrovni. Velmi obtížně bychom srovnávali přežití pacientů ve zdravotnických zařízeních s různou strukturou pacientů na vstupu. Analýza přežití je také obtížně srovnatelná u různě velkých souborů dat s rozdílnou délkou sledování, což je u různých zdravotnických zařízení vysoce pravděpodobné. Z tohoto důvodu byly jako výstupy výše uvedených analýz publikovány pouze populační standardy pětiletého přežití onkologických pacientů, ke kterým se mohou dílčí jednotky (regiony, nemocnice) poměřovat bez vzájemného přímého srovnávání. Detailní metodický rozbor i zmíněné standardy přežití lze nalézt v práci Dušek a kol., Klinická onkologie, Supplement I/2007. Populační data samozřejmě nestačí pouze centrálně sbírat, mají‑li sloužit pro hodnocení výsledků a nákladů péče, musejí být plně dostupná všem složkám řízení zdravotnictví. Tento požadavek je v České republice řešen pomocí národního portálu o epidemiologii nádorů (www.svod.cz), kde jsou data zpřístupněna formou on‑line dostupných analytických nástrojů.
Perspektivy dalšího vývoje
Přínos populačních registrů pro výše uvedená hodnocení je samozřejmě limitován jejich jednoduchou parametrickou strukturou. Od těchto dat nemůžeme očekávat servis vyhovující v detailech provozu konkrétní nemocnice. Průběžná aktualizace dat musí být zajišťována nemocničními informačními systémy, které umožní záznam léčby, komplikací a jejich řešení. Jedním z nutných dalších kroků je tedy zajištění datové podpory přímo z klinických pracovišť, nejlépe cestou přímé parametrické evidence léčených pacientů, případně vedením specializovaných klinických registrů. V metodice dále nesmíme zanedbávat ani hodnocení přínosu ostatních modalit protinádorové terapie, nejen farmakoterapie. K podchycení například vlivu chirurgické léčby v prognostických modelech povede i nově vytvářený informační systém, kterým chce onkologická společnost svoji práci s daty posílit. Tento systém je tvořen následujícími vzájemně propojenými komponentami:
Audit a analýza populačních dat. Jak bylo výše doloženo, již existující a zvládnutá základna pro populační informační servis. Analýzy jsou prováděny na základě údajů Národního onkologického registru, registru zemřelých ČR a demografických dat ČR. Evidence protinádorové terapie České onkologické společnosti. Nově zaváděná plošná agenda vznikající ve spolupráci s plátci zdravotní péče. Evidence přinese především celkové přehledy o počtech protinádorově léčených pacientů. Evidence je zaměřena pouze na základní parametrické přehledy s cílem aktualizovat populační data. Podrobné klinické registry. Projekty vznikající s cílem poskytnout detailní data o účinnosti, bezpečnosti a nákladech terapie určitých diagnostických skupin zhoubných nádorů. Projekty tohoto typu umožní i hodnocení dosahovaných výsledků terapie včetně dlouhodobého přežití pacientů.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 16/2007, strana C3
Zdroj: