Jak zvýšit úspěšnost léčby digitálních ulcerací

Nejčasnějším, nejčastějším a nejzřetelnějším projevem systémové sklerózy je přechodné vystupňované zúžení či naopak rozšíření (vasokonstrikce či vasodilatace) cév v akrálních (okrajových) oblastech, vedoucí k tzv. Raynaudovu fenoménu. Jeho podstatou je abnormální reakce cév na chlad, emoce či jiné stimuly; nadměrná vasokonstrikce vede k trojfázovým změnám barvy prstů (pallor, cyanóza a hyperémie) a nakonec až ke komplikacím v podobě digitálních ulcerací.

 K vyšetřovacím metodám Raynaudova fenoménu patří jednak postupy běžné (kožní teploměry, chladové zkoušky, kapilaroskopie, fotopletysmografie, fluorescenční angiografie a i.v. scintigrafie), jednak metody speciální (infračervená termografie, digitální rheopletysmografie, laserové měření průtoku dopplerovskou metodou a kvantitativní videokapilaroskopie). Postupy jako digitální kapilaroskopie mohou odhalit první známky počínajícího onemocnění dříve, než pacient subjektivně pociťuje problémy.

Kožní defekty na akrálních částech končetin patří mezi příznačné známky systémové sklerodermie. Pro svého nositele znamenají značnou zátěž až invalidizující postižení. Jsou bolestivé a způsobují významné funkční omezení ruky. Mezi jejich komplikace patří infekce měkkých tkání, osteomyelitida či gangréna, resultující ve spontánní nebo chirurgickou amputaci distálních partií prstů.

Možnosti léčby digitálních ulcerací zahrnují blokátory Ca kanálu dihydropyridinového typu, obvykle nifedipin (jako léky první linie redukují frekvenci a závažnost atak Raynaudova fenoménu) a intravenózní prostanoidy (pro těžké formy), a duálního antagonistu receptorů pro endotelin bosentan (prevence nových ulcerací).

Dále jsou testovány blokátory 5‑fosfodiesterázy (sildenafil), perorální prostanoidy, tkáňový aktivátor plasminogenu + heparin + warfarin, eradikace Helicobacter pylori a dlouhodobě statiny (zlepšují vaskulární dysfunkci a funkci rukou). Vedle toho jsou k dispozici také chirurgické postupy a další metody (sympatektomie velkých tepen, stripping adventicie tepen prstů, amputace, chemická sympatektomie, sympatektomie vysokofrekvenčním proudem a hyperbaroxie).

K hlavním cílům optimální léčby digitálních ulcerací patří zlepšení viability a integrity tkáně, hojení stávajících ulcerací, snížení výskytu nových ulcerací, snížení bolesti, obnova funkčních schopností ruky, zlepšení mikrocirkulace a prevence infekce.

Dalšími metodami ke zlepšení vaskularizace a k překonání vaskulární obstrukce jsou mikroangiochirurgické výkony – rekonstrukce digitálních arterií, periferní nebo digitální sympatektomie, excize kalcifikací.

K léčbě patří režimová opatření (zejména zákaz kouření), medikamentózní léčba, chirurgická intervence a léčba lokální (čištění, prevence, případně léčba infekce ATB, aplikace gelu s vitaminem E). Efektivní léčba digitálních ulcerací s cílem iniciovat hojení etablovaných ulcerací a předcházet vzniku ulcerací nových vyžaduje multidisciplinární přístup a týmovou spolupráci (revmatolog, angiolog, dermatolog, chirurg). K jejímu zajištění je nezbytná edukace terénních revmatologů, vytvoření regionálních center pro screening digitálních ulcerací a (spolu s angiology a dermatology) vytvoření sítě kapilaroskopických pracovišť.

Dlužno dodat, že v současnosti probíhá otevřený, mezinárodní, prospektivní, observační epidemiologický registr digitálních ulcerací pod akronymem DUO, jehož cílem je zvýšit možnost záchytu digitálních ulcerací v populaci. V projektu je po dobu dvou let sledován vývoj digitálních ulcerací u nemocných se systémovou sklerózou, léčených duálním antagonistou endotelinových receptorů bosentanem.

Z českých pracovišť se do něj zapojily Revmatologický ústav Praha, Fakultní nemocnice Bulovka Praha, Hradec Králové, Plzeň, FN u sv. Anny v Brně, Brno‑Bohunice a Olomouc.

Zdroj: Medical Tribune