Jak zvýšit HDL a snížit LDL cholesterol?

Souhrn

Medikamentózní ovlivnění lipididového spektra představuje vedle úpravy životního stylu podstatnou součást léčby pacientů s aterosklerotickým onemocněním cév. Hypolipidemika snižují kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Intenzivní léčba statiny působí větší pokles LDL a zdá se být prospěšnější než standardní dávkování. Inhibitory CETP mohou zvýšit plazmatickou koncentraci HDL cholesterolu o více než 100 %, klinický význam tohoto nového terapeutického přístupu je v současné době předmětem rozsáhlých studií. Dokud studie nebudou dokončeny, pacienti s ichemickou chorobou srdeční by měli být léčeni dosavadními nefarmakologickými a farmakologickými metodami, které optimálně snižují kardiovaskulární riziko.

Resümee

Neben Lebensstilmodifikation ist das medikamentöse Lipid‑Management ein unverzichtbarer Bestandteil bei der Therapie von Patienten mit atherosklerotischer Gefäßkrankheit. Medikamentöses Lipid‑Management führt zu einer Reduktion an kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität. Eine stärkere LDL‑Senkung und eine intensivere Statintherapie scheinen einer Standardtherapie überlegen zu sein. Durch CETP‑Hemmung kann eine Erhöhung des HDL um mehr als 100 % erreicht werden. Die klinische Bedeutung dieser neuen therapeutischen Option wird derzeit in groß angelegten Studien untersucht. Bis diese Ergebnisse vorliegen, sollte bei Patienten mit atherosklerotischer Herzkrankheit ein optimales nicht‑medikamentöses wie medikamentöses Risiko‑Management erfolgen.

KOMENTÁŘ

Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.

Komentář článku, publikovaného v letošním roce (tedy opravdu aktuálního) v Deutsche Medizinische Wochenschrift začnu trochu netypicky. Bude to možná více pohled recenzenta než autora komentáře. 1. Je neuvěřitelné, jak výzkum v oblasti aterosklerózy a lipidů přináší stále nové výsledky (které pak mají své důsledky) a chceme‑li být opravdu „up‑to date“, nestačí sledovat ani kvalitní časopisy, ale trvale být napojen na odborné informační servery. Vývoj dalcetrapibu, o němž se v článku píše, byl zastaven s ohledem na průběžné výsledky rovněž zmiňované studie „Dal‑Outcome“. To by teoreticky mohlo mít dopad na celou lékovou skupinu „trapibů“ neboli inhibitorů CETP. 2. Naopak autoři zatím nezaregistrovali (nebo to aspoň neuvádějí), že v této lékové skupině přibývají molekuly další, z nichž nejdále je ve vývoji evacetrapib. 3. Co bych autorce vážně vytkl, je to, že ani tak významnou studii, jako je SHARP (první studie s hypolipidemiky, která přinesla pozitivní výsledky u nemocných s renálním postižením), si neprostudovala tak, aby neuvedla zásadní chybu v jejím uspořádání. Nešlo o studii srovnávající kombinovanou léčbu s monoterapií, ale o kombinaci versus placebo, což je opravdu významný rozdíl. Dost už ale kritiky, v dalším se pokusím přinést novější pohledy, zejména na problematiku zvyšování koncentrace HDL cholesterolu. Pokud jde o LDL cholesterol, domnívám se, že v současné době vítězí hypotéza „čím níže – tím lépe“ a všichni se snažíme dosáhnout alespoň cílových hodnot. Kritici velmi agresivního snižování LDL argumentují někdy nárůstem hemoragických cévních mozkových příhod (zde mají ve velmi malých číslech možná pravdu), a zcela neadekvátně a nepodloženě nárůstem nádorů. V metaanalýzách statinových studií na statisícových souborech nebylo snižování (ani agresivní) LDL cholesterolu provázeno nárůstem nádorových onemocnění. Onkologicky nemocní mají s ohledem na katabolický stav nízký LDL cholesterol, opačným směrem ale rovnice neplatí. Podíváme‑li se do přírody, je zjevné, že novorozenci stačí dokonce hodnota LDL cholesterolu 1 mmol/l, podobně jako celé řadě našich příbuzných – primátů. Abych přece jen zmínil jisté problémy spojené se snižováním LDL cholesterolu, v poslední době se často diskutuje o rozvoji diabetu (lehkého a dobře kompenzovatelného) po léčbě statiny. Riziko rozvoje diabetu 2. typu souvisí s účinností jednotlivých statinů (největší je u rosuvastatinu a atorvastatinu). Z léčby však mají diabetici nesmírný prospěch. Statistici prokázali, že přínos z léčby statinem devětkrát přesahuje rizika, která přináší možný rozvoj diabetu 2. typu. Pokud jde o HDL cholesterol, v současné době je spíše než jeho koncentrace zmiňována otázka funkčnosti HDL částic, hovoří se o tzv. efluxní kapacitě, která především odpovídá za reverzní transport cholesterolu. Zdá se, že např. v případě torcetrapibu vznikaly nefunkční HDL částice, které byly sice přítomny ve vysoké koncentraci, ale bohužel nebyly antiaterogenní. Je proto třeba počkat na výsledky dalších studií. Na podzim 2010 byly prezentovány na sjezdu AHA v Chicagu velmi pozitivní výsledky týkající se bezpečnosti a účinnosti anacetrapibu (studie DEFINE). Připomeňme si vzestup HDL cholesterolu ve studii DEFINE o 140 %, který je ohromující, a současně významný pokles LDL, ale třeba i Lp(a). Na druhé straně se snažme být realisty a oceňme především průkaz bezpečnosti léčby anacetrapibem. V každém případě se staly výsledky studie DEFINE signálem k uspořádání zásadní mortalitní studie, do níž bude zahrnuto 30 000 nemocných. Domnívám se, že ovlivnění koncentrace lipidů a lipoproteinů zůstává stále na jednom z čelných míst v oblasti preventivní kardiologie. Jistě platí, že je důležité snížit LDL cholesterol co nejníže (v klinické praxi se těžko dostaneme pod stanovené cílové hodnoty 1,8 mmol/l pro nejrizikovější pacienty), a k tomu budeme kromě dostupné léčby využívat v budoucnosti i nové látky, např. inhibitory PCSK‑9 nebo mipomersen. V ovlivnění HDL bude třeba se zaměřit nejen na prosté zvýšení jeho koncentrace, ale také na zlepšení jeho funkce. Inhibitory CETP jsou jednou z možností, jinou lékovou skupinou ve vývoji jsou glitazary, ovlivňující receptory PPAR α i γ, a další, jako třeba induktory syntézy apo A‑I.

Literatura

1. LTT2: Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta‑analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:1670–1681.

2. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Heart J 2011;32:1769–1818.

3. Fruchart JC, Sacks F, Hermans MP, et al., for the Residual Risk Reduction Initiative (R3i). The Residual Risk Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk in patients with dyslipidemia. Am J Cardiol 2008;102(Suppl):1K–34K.

4. Heinecke J. HDL and cardiovascular disease risk – time for a new approach? N Engl J Med 2011;364:170–171.

5. Joy T, Hegele RA. Is raising HDL a futile strategy for atheroprotection? Nat Rev Drug Discov 2008;7:143–155.

6. Brousseau ME, Schaefer EJ, Wolfe ML, et al. Effects of an inhibitor of cholesteryl ester transfer protein in HDL cholesterol. N Engl J Med 2004;350:1505–1515.

7. Khera AV, Cuchel M, de la Llera‑Moya M, et al. Cholesterol efflux capacity, high density lipoprotein fiction and atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:127–135.

Zdroj: Medicína po promoci