Jak zvýšit adherenci k antikoagulační léčbě

Antikoagulační léčbě a novinkám v ní se na VIII. jarní interaktivní konferenci SVL ČLS JEP věnoval doc. MUDr. Jaromír Chlumský, Ph.D., z Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol. Antikoagulační léčba ovlivňuje srážení, ale nerozpouští již vzniklé tromby. To dělá organismus sám a antikoagulační léčba mu v tom pomáhá. K antikoagulační léčbě indikujeme zejména pacienty s arytmiemi, tromboembolickou příhodou, umělou chlopní a těžkou dysfunkcí levé komory srdeční (EF < 20 %).

„Co se týče arytmií, je fibrilace síní jasnou indikací k antikoagulační léčbě. Flutter síní je podstatně vzácnější. Ihned při diagnostice fibrilace síní je vhodné stanovit, jaké má pacient riziko embolizace,“ říká doc. Chlumský.

Jak manažovat antikoagulační léčbu před různými zákroky

Průměrný pacient má 5% roční riziko embolizace, takže jeden den bez antikoagulační léčby představuje riziko 0,015 %. „To znamená, že když je pacientovi provedena extrakce zubu a my ho týden nebudeme překrývat nízkomolekulárním heparinem (LMWH), než vysadíme a zase nasadíme warfarin, je riziko embolizace řádově promile, tedy velice nízké,“ vysvětluje doc. Chlumský. „Riziko je tedy mnohdy podstatně nižší, než když nemocný dostává nízkomolekulární heparin, po kterém může krvácet. Nízkorizikoví pacienti vydrží několikadenní vysazení antikoagulační léčby. My se často setkáváme s krvácivými komplikacemi právě u pacientů, kde krvácivá komplikace byla trošku zbytečná, protože tito pacienti byli stran embolizace nízkorizikoví.“

Možnosti léčby u fibrilace síní

Pro pacienta s fibrilací síní máme několik léčebných možností. Dlouhodobá léčba nízkomolekulárním heparinem nemá logiku. Je velmi drahá, pro nemocného nekomfortní a riziko krvácení je stejné jako při užívání warfarinu, s tím rozdílem, že když pacient začne krvácet při léčbě LMWH, nemáme antidotum (protamin sulfát je méně účinný než u heparinu). U warfarinu antidotum máme a s warfarinem máme všichni velké zkušenosti. Víme o interakcích, o úzkém terapeutickém okně i o kolísání účinku. Dnes se nám už ovšem nabízejí nová antikoagulancia.

Pro fibrilaci síní máme k dispozici tři nové léky: dabigatran (dvakrát denně), rivaroxaban (Xarelto, Bayer – jednou denně) a apixaban (dvakrát denně). Obecně lze říci, že všechny nové léky jsou dobré; jejich účinnost – ve srovnání s warfarinem – je stejná či vyšší, bezpečnost je lepší a navíc s sebou přinášejí pro pacienta větší komfort. „Rivaroxaban má stejně jako ostatní zmíněné léky rychlý nástup účinku. Po podání tablety se pacientovi krev začíná ředit za jednu až dvě hodiny. To je přesně to, co v běžné praxi potřebujeme. Existují ovšem určitá omezení. První je preskripční omezení, kdy praktický lékař jej může předepsat, pokud si ho pacient sám uhradí. Vyjmenovaní specialisté (internista, kardiolog, chirurg, ortoped, hematolog, neurolog) jej mohou předepsat, pokud nemocní nebudou úplně optimálně odpovídat na léčbu warfarinem (dvě ze šesti hodnot INR jsou mimo terapeutické rozmezí),“ podotýká doc. Chlumský.

Jak rivaroxaban u fibrilací dávkovat

Toto nové antikoagulancium se dávkuje u nemocných s fibrilací síní jednou denně (20 mg). Vzhledem k vylučování ledvinami musíme redukovat dávku u nemocných s renální insuficiencí na 15 mg (u pacientů s GF 0,25–0,8 ml/s), při GF pod 0,25 ml/s je uvedená léčba kontraindikována. V Evropě jsou dnes nové antikoagulační léky u FS kladeny na stejnou nebo vyšší úroveň než warfarin. Setkáme‑li se tedy u nás s pacienty ze zahraničí, jsou už často léčeni uvedenými novými antikoagulancii. Pacient samozřejmě vnímá také frekvenci užívání. Xarelto má výhodu, že se podává jednou denně, což samozřejmě zvyšuje adherenci nemocných k léčbě, tím pádem i její efekt.

Tromboembolická nemoc

Druhou velkou indikací je tromboembolická nemoc. Má‑li pacient v ambulanci obvod dolních končetin rozdílný o více než 2 cm, musíme vyslovit podezření na trombózu. Potvrzení přinese ultrazvuk. „Co je za poslední rok a čtvrt nového, je to, že trombofilie bychom u pacientů s první trombózou neměli vůbec vyšetřovat. Měli bychom tak učinit pouze tam, kde je klinická situace nějakým způsobem netypická, např. když má pacient warfarinovou nekrózu, recidivující trombózu nebo trombózu jinde než na dolní končetině,“ upozorňuje doc. Chlumský.

Nádory a hluboká žilní trombóza

U 4–6,5 % pacientů nacházíme tromboembolickou příhodu z důvodu nádoru. Pokud nemá pacient přítomny rizikové faktory tromboembolie (operace, cestování, imobilizace, hormonální antikoncepce), riziko nádorů je relativně vysoké (7–12 %). U všech nemocných provedeme důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření, základní laboratorní vyšetření, rtg plic a sonografii břicha. Paušální vyšetřování onkomarkerů u pacientů s tromboembolickou příhodou je plýtvání penězi. To se týká i paušálně prováděných CT břicha a endoskopických vyšetření.

Léčba trombózy a plicní embolie

Je stejná jako u fibrilace síní. Relativně mnoho nemocných je z nemocnice propuštěno s léčbou nízkomolekulárním heparinem „z důvodu rizika krvácení“. O správnosti tohoto postupu existují pochyby, protože daná léčba je nejdražší ze všech, navíc pro pacienta vůbec není pohodlná. Jedinou výjimku představují onkologičtí nemocní, kteří by nízkomolekulárním heparinem měli být léčeni prvních 3–6 měsíců. Pak mají být převedeni na warfarin. Většina nemocných je léčena warfarinem, ale na scéně se objevila výše zmíněná nová antikoagulancia; pro tromboembolickou nemoc je ovšem schválen pouze rivaroxaban. Ostatní antikoagulancia v tuto chvíli u nás schválena nejsou a nejsou ani v Evropě. Xarelto tedy můžeme nabídnout i cizincům, kteří k nám s tromboembolickou chorobou přijdou. Má jednu obrovskou výhodu, a tou je rychlost nástupu účinku. Od druhé až třetí hodiny od podání léku je pacient už zaléčen, proto nemusí být předléčen LMWH. Není zde žádné omezení stran kolísání INR, ale opět je zde omezení podle odborností, jejichž specialisté mohou Xarelto předepsat. Schéma podávání je 2× 15 mg denně 3 týdny, pak 1× 20 mg denně.

Budoucnost nových antikoagulancií

„Výsledky studií ukazují, že neexistuje skupina rizikových pacientů, u které bychom se nových antikoagulancií měli bát, což je dobrá zpráva,“ zdůrazňuje doc. Chlumský. „Komu je dávat nemáme, už dnes také víme, jsou to těhotné ženy a ženy, které mohou otěhotnět, pacienti s těžkou renální insuficiencí a nemocní s umělou chlopní.

Před operačním výkonem je vysazení nových antikoagulancií 2–3 dny dostačující optimum, což je rozdíl oproti warfarinu (5–7 dnů) a nízkomolekulánímu heparinu (24 h). Problémem je akutní operace, kdy je lepší alespoň 24hodinový odklad. Pokud není možné výkon odložit, je třeba posoudit zvýšené riziko krvácení s ohledem na neodkladnost zákroku.

Pacienti se stenty a umělými chlopněmi

S metalickým nebo lékovým stentem mají pacienti na různou dobu nasazenu duální antitrombotickou léčbu (aspirin + klopidogrel), problém nastává, pokud nemocní – například z důvodu fibrilace síní – potřebují přidat antikoagulační léčbu. V posledních letech se preferuje kombinace warfarinu pouze s klopidogrelem, tedy bez aspirinu. Od trojkombinace aspirin + klopidogrel + warfarin se dnes ustupuje z důvodu vysokého rizika krvácení. Nemocní s umělými chlopněmi nemají bohužel na dlouhou dobu k dispozici nic jiného než warfarin.

Krvácení u nových antikoagulancií

Pokud pacient s novým antikoagulačním lékem krvácí, posíláme ho k hospitalizaci. Léčba je založena na podávání mražené plazmy, protrombinového komplexu, příp. rekombinantního faktoru VIIa.

Strach z komplikací není na místě

Srovnáme‑li rivaroxaban s warfarinem u nemocných s fibrilací síní, případně tromboembolickou příhodou, zjistíme, že účinnost je u nového antikoagulancia minimálně stejná nebo lepší a riziko krvácení podle studie Einstein DVT/PE nižší (46 %). „Pacienti nepotřebují žádnou laboratorní monitoraci, dávku stejně není vhodné měnit. Navíc je léčba pro naše nemocné výrazně pohodlnější,“ uzavírá doc. Chlumský.

Zdroj: Medical Tribune