Jak zvládnout péči o narůstající počet pacientů s CHSS?

Problematika srdečního selhání (CHSS) patřila mezi nejdiskutovanější témata letošního XXX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS), který se od 8. do 10. května konal prezenčně v Brně. Jak společně zvládnout přibývající počet nemocných s CHSS v kardiologické ambulanci, řešili lékaři také v rámci odborného sympozia podpořeného společností Novartis.

„Od všeobecného praktického lékaře přes ambulantní specialisty až po transplantační centrum je pacient se srdečním selháním naším společným pacientem, na kterého se musíme dívat stejnou optikou, jinak to systémově nelze zvládnout,“ zahájil prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., z I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc s tím, že data jednoznačně ukazují výrazný nárůst prevalence tohoto onemocnění. Zatímco v roce 2012 bylo v ČR evidováno 176 496 případů CHSS (dominantně HFrEF), v roce 2018 to bylo již 285 745 případů.

První systematický pohled na CHSS se datuje až do roku 1950, přičemž vývoj jeho diagnostiky a léčby probíhá celých dalších 70 let. V současné době má ČKS dostatek odborných dokumentů, včetně nejnovějších doporučených postupů zahrnujících i souhrn Doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti pro diagnostiku a léčbu srdečního selhání z roku 2021. Důležitý je vznik nového materiálu Praktické aspekty zakládání ambulancí srdečního selhání, který by měl vést k vytvoření potřebné sítě ambulancí srdečního selhání.

První kazuistiku popisující, jak společně zvládnout péči o narůstající počet pacientů s CHSS v kardiologické ambulanci, prezentovala MUDr. Renáta Aig­lo­vá, vedoucí Centra srdečního selhání I. interní kliniky – kardiologické LF UP a FN Olomouc.

Kazuistika č. 1

Muž, 43 let, negativní rodinná anamnéza, nekuřák, alkohol příležitostně, dosud nesledován pro KV onemocnění. Ambulanci navštívil s primomanifestací srdečního selhání v prosinci 2021 (NYHA III, NT‑proBNP 9 853 ng/l, echokardiologie EF LK 15–20 %, LVEDD 79 mm), TK 105/70 mm Hg, TF 60/min. V té době mu byla již nasazena farmakologická léčba (bisoprolol 5 mg, ramipril 5 mg, spironolakton 25 mg, furosemid 40 mg). Pro další diagnostiku byla provedena koronarografie s negativním nálezem, MR srdce s obrazem dilatační kardiomyopatie, bez známek myokarditidy. Za hospitalizace došlo k úpravě farmakoterapie (bisoprolol 5 mg, sakubitril/valsartan 24/26 mg, spironolakton 25 mg, furosemid 40 mg), STK 100–110 mm Hg. Pacient byl propuštěn s doporučením další uptitrace terapie srdečního selhání a zařazen do telemedicínského programu. Doporučena byla kontrola laboratorních nálezů – mineralogram a renální funkce, další navýšení terapie – při STK ≥ 110 mm Hg navýšení dávky sakubitril/varsantanu na 49/51 mg. Po úpravě farmakoterapie po dvou týdnech – NYHA II, NT‑proBNP 3 524 ng/l, STK 110–118 mm Hg, TF 55–68/min, došlo k navýšení dávky sakubitril/valsartanu na 49/51 mg, který byl po měsíci opět navýšen na 97/103 mg (NYHA II, VO_2max 16,8 ml/kg/min, NT‑pro­BNP 537ng/l, STK 110–115 mm Hg a TF 55–65/min).

I přes maximalizovanou farmakoterapii přetrvávala těžká systolická dysfunkce, nicméně EF se zlepšila (EF LK 25 %, LVEDD 74 mm, LBBB), indikována CRT‑D. Došlo k navýšení dávky užívaných přípravků (bisoprolol 7,5 mg, sakubitril/valsartan 97/103 mg, spironolakton 50 mg, furosemid 40 mg) a bylo potvrzeno zlepšení všech parametrů (NYHA II, VO_2max 19,3 ml/kg/min, NT‑proBNP 176 ng/l, echokardiografie 1/2022 – LVEDD 68 mm, EF LK 30–35 %). „Pacienti se srdečním selháním vyžadují komplexní péči zahrnující uptitraci medikace, opakovanou edukaci stran režimových opatření a možnost rychlého kontaktu v případě změny stavu. Na této kazuistice je demonstrováno, jak nezbytná je včasná a rychlá uptitrace léčby srdečního selhání, což ale naráží na kapacity našich ambulancí. Komplexní management pacientů se srdečním selháním vyžaduje spolupráci kardiocenter a ambulantních kardiologů. Vzhledem k narůstajícímu počtu pacientů je užitečným pomocníkem také využití digitálních technologií,“ shrnula MUDr. Aiglová.

Na další kazuistice MUDr. Jiří Veselý z Kardiologické ambulance EDUMED v Náchodě prezentoval případ multimorbidního pacienta, kde bylo potřeba kromě CHSS zároveň řešit i řadu dalších současných onemocnění.

Kazuistika č. 2

Muž, 74 let, v roce 2013 operován pro karcinom močového měchýře, 2017 kombinovaná aortální vada – významná stenóza i regurgitace, EF LK 60 %, 2019 operace karcinomu rektosigmatu, následně radio‑ a chemoterapie. Pro problém močového měchýře provedena 2019 cystoskopie. Koncem ledna 2021 hospitalizován pro AIM v.s. embolizační etiologie, v kardiocentru provedena PCI – 2× DES (RC, RMS), intergdrilin, infekční endokarditida bináhrady v aortální pozici – EF LK 20–25 %, nasazena ATB na 47 dnů, při propuštění EF LK 25–30 %. V období 3/2021 dochází k vzestupu EF (EF LK 35 %), v 5/2021 se dostává do kardiologické ambulance (NYHA I–II, TK 123/77 mm Hg, doma lehká hypotenze, EF LK 35–40 %). Farmakoterapie titrována na: ramipril 7,5 mg, furosemid 40 mg, spironolakton 25 mg, metoprolol 25 mg, dále užíval ASA, dabigatran, statin.

Zdravotní stav 6/2021 zkomplikován enteroragií, po zlepšení stavu došlo koncem roku 2021 k mírnému zhoršení (NYHA II, EF LK 35 %, TK 117/75 mm Hg). V té době zahájena léčba střední dávkou sakubitril/valsartanu 49/51 mg (dle doporučeného dávkování podle TK, funkce ledvin a stupně jaterního poškození). Kontrola po třech týdnech ukázala zlepšení (lehčí NYHA II, TK 122/78 mm Hg, EF LK 35 %). Další uptitrace sakubitril/valsartanu na 97/103 mg, navíc bylo podáváno železo parenterálně (1 000 mg).

„Stav pacienta v letošním roce je dobrý, NYHA I–II, TK 128/76 mm Hg, nadále je na maximálně tolerované léčbě sakubitril/valsartanem, EF se pohybuje kolem 35 % a čeká ho kontrola v IKEM. Velice si vážím toho, že se daří v poslední době slaďovat pohledy a spolupráci jednotlivých pracovišť. Dnes jsme schopni na práci našich kolegů navázat, protože naše práce má jeden směr. Velmi důležité je, pokud pacient vyjde z rozmezí, abychom se zaměřili nejen na kliniku, ale na jejím základě provedli případně nový ultrazvuk. Pokud zjistíme, že pacient se dostává do pásma, kdy jeho léčbu můžeme ještě upgradovat, musíme tak učinit co nejrychleji,“ shrnul MUDr. Veselý.

Postavení sakubitril/varsantanu v guidelines ESC pro léčbu SS 2021

„Ukazuje se, že duální inhibice je na snížení rizika hospitalizace a úmrtí mnohem efektivnější než pouze inhibice systému RAAS. Důležitou složkou je inhibice neprilysinu, kterou zajišťuje právě sakubitril/valsartan. Díky tomu se tento lék dostal do základní skupiny farmak pro léčbu srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí (HFrEF), která významně modifikují průběh tohoto onemocnění,“ uvedl prof. MUDr. Filip Málek, Ph.D., z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze.

Klíčová data přinesla klinická studie PARADIGM‑HF, kde byl sakubitril/valsartan srovnáván s ACEI (enalaprilem). Toto hodnocení poukázalo na významné snížení rizika úmrtí z KV příčin a hospitalizace pro CHSS i snížení celkové mortality ve prospěch sakubitril/valsartanu. Data potvrdila i řadu dalších informací ukazujících další benefit sakubitril/valsartanu pro pacienty s CHSS:

• zlepšení symptomů,
• zlepšení kvality života,
• snížení rizika DM vyžadujícího inzulinoterapii,
• snížení poklesu ledvinných funkcí,
• snížení výskytu hyperkalémie,
• snížení potřeby kličkových diuretik,
• snížení rizika náhlé srdeční smrti,
• a dokonce možnost navození reverzní remodelace srdce.

Další důležité poznatky u pacientů po hemodynamické stabilizaci po dekompenzaci srdečního selhání přinesla randomizovaná studie PIONEER‑HF (n = 881), v níž byli pacienti ještě v nemocnici randomizováni k léčbě sakubitril/valsartanem s cílem 2× 200 mg vs. enalaprilem 2× 10 mg. Cílem tohoto klinického hodnocení bylo zjistit dopad této léčby na změnu NT‑proBNP ve 4. a 8. měsíci terapie.

Data ukázala, že sakubitril/valsartan byl mnohem účinnější ve snížení koncentrace NT‑proBNP. Pokles NT‑pro­BNP byl o 46,7 procenta ve skupině se sakubitril/valsartanem (vs. –25,3 % enalapril). „Důležitým přínosem této studie je efekt sakubitril/valsartanu na kombinovaný ukazatel kardiovaskulárního úmrtí nebo hospitalizace u těchto pacientů, protože víme, že po akutní dekompenzaci je obrovské riziko následné hospitalizace nebo dekompenzace srdečního selhání. A i v tomto ohledu byl sakubitril/valsartan účinnější,“ připomněl prof. Málek s tím, že v případě léčby sakubitril/valsartanem došlo v porovnání s enalaprilem ke snížení relativního rizika KV úmrtí nebo hospitalizace pro CHSS, a to o celých 42 procent u de novo srdečního selhání. Přitom nebyly zaznamenány žádné rozdíly v pa­ra­met­rech bezpečnosti.

„Díky těmto informacím se sakubitril/valsartan dostává v algoritmu léčby CHSS do první skupiny léků pro léčbu HFrEF, a jak uvádějí evropské guidelines, tento lék je doporučen jako náhrada léčby ACEI u pacientů se stabilním srdečním selháním s cílem snížit riziko úmrtí a hospitalizace (indikace I B). Zároveň může být sakubitril/valsartan zvážen u pacientů naivních k terapii ACEI (de novo srdeční selhání) (indikace IIb B),“ zdůraznil prof. Málek.

Vznik ambulancí srdečního selhání

K tomu, aby bylo možno i v době, kdy máme ideální data, ideální medikaci a dobrý systém, a přesto pacientů přibývá, situaci zvládat, by mohly významně pomoci specializované ambulance CHSS. „Je to ambulance, která akcentuje moderní multidisciplinární přístup, tedy nejen lékaře kardiologa, ale i sestry specialistky pro srdeční selhání, dle možností zapojení farmaceuta, fyzioterapeuta, dietní sestry, sociálního pracovníka, psychologa a dalších odborníků v případě paliativní podpory. Obecně by systém těchto ambulancí měl být zaměřen na vysoce rizikové symptomatické pacienty s cílem optimalizovat farmakoterapii, edukovat pacienta, zapojit ho do programu, umožnit dostupnost kvalitní lékařské péče, usnadnit přístup k hospitalizaci v případě akutní dekompenzace, usnadnit přístup k nefarmakologické léčbě v centrech a zajistit psychosociální podporu pro pacienty a jejich pečující,“ vysvětlil prof. Táborský. Jak doplnil, k diagnostickým metodám v ambulanci CHSS patří:

• rutinní laboratorní vyšetření, biochemie, hematologie,
• vyšetření natriuretických peptidů,
• RTG hrudníku,
• echokardiografie s vysokou kvalitou vyšetření,
• zátěžové testy (6minutový test chůze + dotazník kvality života).

K terapeutickým možnostem, které mohou ambulance CHSS využívat, patří ACEI/ARNI, betablokátory, MRA, dapagliflozin/empagliflozin a kličková diuretika při retenci tekutin.

Tyto ambulance sledují cestu pacienta od praktického lékaře až po specializované kardiologické centrum. Zatímco dobře spolupracující VPL může předepisovat dle instrukcí kardiologa betablokátor, ACEI, MRA, diuretika nebo digoxin, kardiolog/internista může ve své ambulanci předepsat i sakubitril/valsartan a inhibitor SGLT‑2. Kardiologické centrum má pak možnost použít jednak farmakoterapii, např. vericiguat, i.v. terapii Fe, ale i nefarmakologickou léčbu CHSS. Tato centra jsou tedy garanty nefarmakologické léčby včetně transplantací a mechanických srdečních podpor.

V současné době ambulance očekávají vyhlášení programu VZP PLUS srdečního selhání. S jeho zavedením se počítá k 1. 10. 2022 a mohl by se týkat až 30 000 pacientů. Jak prof. Táborský připomněl, jedná se o dobrovolný program, kde se ambulance hlásí na výzvu VZP s následným sjednáním dodatku ke smlouvě. Součástí vykazování signálních kódů bude i bonifikace na základě výsledků konkrétního pracoviště. Počítat je potřeba s možnou revizí a kontrolou vykazovaných dat.

Jak uvedl MUDr. Veselý, z bonifikačních programů VZP, které existují zatím poměrně krátce, mají lékaři zkušenost s programem VZP PLUS diabetes zavedeným v roce 2021 a VZP PLUS hypertenze. „Tyto programy kromě toho, že přinesou určité finance, dávají možnost toho, aby poskytovatelům, kteří se do nich zapojili, VZP garantovala, že nebude uplatňovat regulace v oblasti léků a v oblasti vyžádané péče. Toho jsme využili a s tím, jak přicházely nové léky, jsme nemuseli stále počítat, jestli se vejdeme do budgetu, nebo ne,“ vysvětlil MUDr. Veselý.

Jednou z důležitých cest ke zvládnutí programu CHSS je digitalizace. Podle prof. Táborského by se proto měla v dohledné době vytvořit mapa specializovaných spolupracujících ambulancí jednak v lékařské verzi, aby byl VPL informován o nejbližších ambulancích CHSS, ale i verze pro pacienty, aby i oni měli transparentní přehled, kde tato centra fungují. Důležité je vytvoření transparentního objednávacího systému s otevřenými časovými sloty v ambulancích (pouze pro lékaře), aby mohl VPL pacienta objednat a poslat jeho dokumentaci. „Vytváříme automatické algoritmy pro léčbu a uptitraci pacientů s CHSS v ambulantních systémech a chceme, aby tyto programy, obdobně jako pro lipidy, byly integrovány ve čtyřech základních programech. Zároveň pracujeme na aplikaci pro komplexní management pacientů s CHSS,“ popsal prof. Táborský s tím, že snahou je pro ambulantní sféru vytvořit bezplatnou univerzální aplikaci, která je zabezpečená, certifikovaná a každé centrum by si ji mohlo individuálně upravit podle svých představ a potřeb. „Na základě sběru digitálních dat jsme schopni z kvantity vytvořit novou kvalitu, např. zavedení programu monitorace arytmií a srdečního selhání, kdy jsme schopni ze sedmi proměnných rozpoznat riziko dekompenzace u konkrétního pacienta, pozvat ho do ordinace, upravit léčbu a modifikovat management konkrétního nemocného s tím, aby nedošlo k dekompenzaci a nemusel být hospitalizován,“ uzavřel prof. Táborský.   kol