Jak zvládat obtížné situace při monitoraci krevního tlaku

Ačkoli je téma hypertenze (HT) evergreenem konferencí, sympozií a webinářů, dosahování cílových hodnot u hypertoniků stále není ideální a často je poukazováno i na chyby při měření TK přímo v ordinaci. Navíc je řada situací, kdy doporučení nejsou zcela jednoznačná. I proto byl této problematice věnován prostor na 17. kongresu primární péče, který se konal 24. a 25. března v Praze.

Za optimální cíl při léčbě hypertenze je podle nových doporučení České společnosti pro hypertenzi z listopadu 2022 považováno dosažení hodnoty klinického TK kolem 130/80 mm Hg. V definici hypertenze se hodnoty nemění a zůstávají na 140/90 mm Hg. Oproti minulosti ale nabývají na významu out‑of‑office hodnoty monitorace TK, tedy 24hodinové monitorování TK (ABPM) s hodnotou k definici HT ≥ 130/ ≥ 80 mm Hg a měření TK v domácích podmínkách (HBPM) ≥ 135/ ≥ 85 mm Hg.

„U naprosté většiny našich pacientů se chceme dostat k úrovni 130/80 mm Hg TK měřeného v ordinaci lékařem nebo zdravotní sestrou. Cílové hodnoty pro 24hodinovou monitoraci ani pro domácí měření TK ale vzhledem k nedostatku studií nemáme,“ připomněla prof. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová z II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni.

Ačkoli jsou pravidla měření TK často opakována, v praxi jsou zdaleka ne vždy dodržována a v řadě ordinací podle praktických lékařů obtížně realizovatelná zejména vzhledem k nedostatku času nebo nemožnosti zajistit klidné prostředí pro měření TK. „Přesto se domnívám, že by mělo být naší snahou doporučovaných pravidel dosáhnout. Zásadní je měřit TK opakovaně. Když se pacient v ordinaci posadí, po několika minutách úvodního rozhovoru návštěvy změřím TK poprvé. Důležité je během měření s pacientem nemluvit. Po provedení fyzikálního vyšetření pak měřím TK podruhé. Pokud jsou první dvě měření v normě, není potřeba provádět měření třetí,“ popisuje s tím, že důležitá je také správná poloha těla pacienta během měření – mít opřená záda, obě nohy vedle sebe na podlaze, ruku volně položenou a manžetu v úrovni srdce. Všechny tyto drobnosti mohou při nedodržení navýšit naměřené hodnoty. Při první návštěvě je navíc doporučeno změřit TK na obou horních končetinách, dále pak na té, kde je TK vyšší (zpravidla dominantní paže). Opakovaně zjištěný rozdíl TK nad 20 mm Hg může ukazovat na stenozující postižení tepny.

Rostoucí význam vzhledem k narůstající populaci s nadváhou a obezitou hraje šířka manžety. „Česká populace, zejména za covidu, výrazně ztloustla. Jen za poslední čtyři roky přibylo 880 000 pacientů s obezitou a nadváhou. Jestliže před covidem jsem používala střední šířku manžety u dvou třetin pacientů, teď je to obráceně, u dvou třetin pacientů musím použít širokou manžetu. V ordinaci máme i stehenní manžetu pro hodně obézní, a naopak dětskou manžetu pro ty velmi hubené,“ popisuje prof. Mlíková Seidlerová.

Zapomínat by se podle ní nemělo ani na měření TK vestoje, které je důležité pro detekci posturální hypotenze zejména u diabetiků a starší populace. Krevní tlak vestoje nesmí být nižší než TK naměřený vsedě. Doporučení také uvádějí nutnost auskultačního měření, avšak v praxi jsou většinou používány oscilometrické přístroje. Velkou pozornost je nutné věnovat výběru validovaného tonometru, jen necelých 10 procent jich totiž má validační studie a splňuje potřebná kritéria. Pro koupi tonometru do ambulance nebo doporučení pacientovi pro domácí měření je vhodné využít stránku www.stridebp.org, která je podporována Evropskou společností pro hypertenzi a vydává seznam přístrojů vhodných pro ten který druh měření.

Management hypertenze

Pacient s hodnotami pod 130/80 mm Hg má s velkou pravděpodobností normální TK a měření stačí opakovat 1× ročně, u pacientů s vysokým rizikem po šesti měsících. U hodnot vysokého normálního tlaku (130–139/85–89 mm Hg) je potřeba zvážit možnost maskované HT, kdy je v ambulanci TK normální, ale doma vysoký. Jak prof. Mlíková Seidlerová upozornila, maskovaná hypertenze má stejné kardiovaskulární riziko jako trvalá HT, a pokud není TK měřen mimo ordinaci, není šance ji odhalit. Přitom studie naznačují, že neléčená maskovaná HT má ještě větší KV riziko než trvalá.

U hypertenze 1. stupně (140–159/
/90–99 mm Hg) se doporučuje vyloučit syndrom bílého pláště. U těchto pacientů je namístě provést 24hodinovou monitoraci nebo domácí měření TK – nestačí zde kontrola za dvanáct či šest měsíců. „Při potvrzení hypertenze je potřeba léčbu zahájit co nejdříve. Každý týden, měsíc a rok, kdy pacient nemá kontrolovány rizikové faktory, a nejde jen o hypertenzi, ale i o hypercholesterolémii, dyslipidémii nebo hyperglykémii, se sčítá a vede ke komplikacím,“ varuje lékařka.

U pacientů s TK nad 160/100 mm Hg je vysoce pravděpodobná trvalá hypertenze. Při naměřené hodnotě 180/110 mm Hg začíná léčba HT okamžitě, u TK nad 160/100 je nutné potvrzení provést maximálně v horizontu několika týdnů.

Měření TK ve velkých intervenčních studiích probíhalo převážně za použití auskultačního měření, ABPM se zabývaly jen studie SYST‑EUR, HOT a STEP. Většina dat tedy vychází z auskultačního nebo oscilometrického měření, nikoli z out‑of‑office metod, a proto se mohou jednotlivá doporučení mírně lišit. Nicméně shodují se v tom, že TK je potřeba měřit po třech až pěti minutách klidu, doba mezi měřeními je jedna až dvě minuty, přičemž by měla proběhnout dvě až tři měření.

Zvláštní situace ovlivňující hodnoty TK

• Fibrilace síní. Zatímco mírné kolísání TK mezi jednotlivými srdečními stahy (beat‑to‑beat TK cca do 10 mm Hg) je normální, v případě FS mohou být rozdíly mezi jednotlivými stahy i 50 mm Hg. Častěji se tedy setkáme s „podezřelými“ hodnotami, např. 120/115 mm Hg. Jak upozornila prof. Mlíková Seidlerová, i TK 120/70 mm Hg u fibrilace síní může být patologie. Proto právě u FS a jiných arytmií spojených s nepravidelností srdečního rytmu je nezbytné měřit TK opakovaně.
• Měření TK na předloktí a zápěstí. Jednoznačně preferovanou metodou je měření TK na paži. Jsou však situace, kdy volíme měření na zápěstí, např. při domácím měření, kdy pacient není zručný a naložení manžety na paži nezvládne, nebo u velmi obézních pacientů. Zde je potřeba si uvědomit, že měření ovlivňuje amplifikace TK, hydrostatický tlak a přítomnost dvou tepen. I poloha zápěstí ovlivňuje naměřenou hodnotu a je potřeba dbát, aby manžeta byla v úrovni srdce.
• Měření v domácím prostředí, které nabývá na významu, se od měření pod dohledem lékaře může značně lišit. Nemusí jít jen o nesprávně provedené měření, ale i záměrné uvedení nižších hodnot TK. Proto bychom měli podporovat užívání tonometrů, které umožňují export dat do počítače nebo chytrého telefonu.
• Extrémní obezita je situace, s níž se v ordinacích setkáváme stále častěji. Řešením mohou být konické pažní manžety, stehenní manžety použité na paži, pažní manžety na předloktí nebo zápěstní manžety. Nabízeny jsou také wide‑range cuffs manžety, u nichž je slibováno široké spektrum použití. Je však nutné počítat s tím, že jejich validita není ověřena ve studiích.
• Měření TK u nemocného, kde nelze měření provést na horní končetině. Pokud to klinický stav vyžaduje, měření se provádí za pomoci invazivní intraarteriální monitorace TK nebo v oblasti stehna dolní končetiny.
• Dialyzovaní nemocní. U těchto pacientů zůstává otázkou, kdy TK měřit. Přesná doporučení, jak správně postupovat, neexistují. Jak známo, tlak u těchto pacientů velmi významně kolísá, nejvyšší je před dialýzou, naopak nejnižší těsně po ní. Řešením se tedy zdá být provádění měření mezi těmito body. Ukázalo se však, že klinický TK vůbec nekoreluje s mortalitou. Podle jedné recentní americké studie až 40 procent dialyzovaných pacientů umírá na náhlou srdeční smrt. Pro predikci mortality měly význam pouze HBPM a ABPM, přičemž se doporučuje dokonce 48hodinové měření, což je však v praxi velmi obtížné. Navíc adherence k domácímu měření u dialyzovaných pacientů v čase strmě klesá (po 1 měsíci 80 %, po 1 roce 25 %). Cílové hodnoty TK u těchto nemocných jsou také nejisté, doporučení z roku 2021 uvádějí pro predialyzační cílový TK hodnoty pod 140/90 mm Hg, pro post­dia­ly­zač­ní pod 130/80 mm Hg. Jak prof. Mlíková Seidlerová doporučuje, v těchto případech je potřeba sledovat u pacienta toleranci léčby a hodnoty potvrdit některou z out‑of‑office metod.
• Směnná práce. V Česku pracuje ve směnném režimu asi 20 procent osob v produktivním věku. Žádná prospektivní randomizovaná studie zaměřená na tuto problematiku dosud realizována nebyla a veškerá dostupná data pocházejí z observačních prací. Dostupná data však naznačují, že lidé pracující ve směnném provozu (záleží na typu směn i práci) mají s větší pravděpodobností vyšší TK, méně často u nich dochází k poklesu nočního TK, mají horší kontrolu hypertenze a vyšší riziko HT v nižším věku. Problémem zde bývá, kdy plánovat 24hodinovou monitoraci TK. Zohlednit je nutné rutinní pracovní den, problémem může být ABPM u řidiče kamionu nebo zdravotní sestry sloužící u lůžka. Důležité je, aby pacienti zaznamenali skutečnou dobu spánku.

Out‑of‑office metody měření TK

Ukazuje se, že klinický TK má špatnou prediktivní hodnotu a stále častěji jsou pro potvrzení diagnózy či kontroly léčby potřebné out‑of‑office metody. Obě metody měření TK mimo ordinaci mají své výhody i nevýhody. Noční hodnoty TK lze získat jen pomocí ABPM, na druhou stranu někteří pacienti 24hodinovou monitoraci odmítají kvůli rušení během spánku. Přitom právě noční hodnota TK má nejvyšší prediktivní hodnotu, důležité je vyhodnotit nejen 24hodinový průměr, ale i denní a noční průměr a pokles nočního tlaku. Pro vyhodnocení a proplacení zdravotní pojišťovnou je nutné mít alespoň 20 denních a sedm nočních měření. „Z mého pohledu je indikace 24hodinové monitorace TK potřebná určitě v okamžiku, kdy zahajuji léčbu nebo ji navyšuji. Pro správné vyhodnocení naměřených záznamů ABPM doporučuji používat deník pacienta, v němž si bude zaznamenávat přesnou dobu spánku, veškeré aktivity atd.,“ popisuje prof. Mlíková Seidlerová.

Pacienta je nutné vždy dostatečně edukovat. Pro měření TK v domácím prostředí i pro ABPM je potřeba pacienta vybavit psaným doporučením s popisem správného postupu měření a vyžadovat po něm vedení záznamu. V případě domácího měření ideálně sedm dní před kontrolou, vždy ráno a večer 2× po sobě, před použitím léků (minimálně 4 dny, minimálně 12 měření). Mimo toto období je doporučeno provádět jedno až dvě měření TK týdně. Možnou nevýhodou domácího měření je, že měření může být prováděno příliš často, za nevhodných podmínek, může způsobit úzkost a vést ke změně medikace bez vědomí lékaře. Pacienti také mohou uvést jen ty hodnoty, které chtějí, aby lékaři viděli.

Důležitou problematikou, na kterou je v rámci léčby hypertenze nutné upozornit, je ranní vzestup TK. I když je tento jev běžnou součástí probouzení a normální reakcí organismu, výkyv by neměl být příliš výrazný. Například studie HONEST (n = 21 591 hypertoniků) užívající domácí měření TK ukazuje, že i pacienti, kteří měli normální klinický TK a pouze vyšší ranní TK (STK 145 mm Hg a víc) podle domácí monitorace, měli vyšší KV riziko.

Podávání antihypertenziv ve večerních hodinách ale podle dat recentní studie z roku 2022 ke zlepšení zvýšených ranních hodnot nepomáhá. „Hlavně potřebujeme použít lék s dlouhodobým účinkem, který poskytne ochranu po celých 24 hodin. V každé lékové třídě máme přípravky, které to umějí nejlépe. Ve skupině sartanů je nejlepší telmisartan, u inhibitorů ACE je to perindopril, jedničkou u diuretik je chlorthalidon a indapamid, mezi blokátory kalciových kanálů vede amlodipin. Důvodem, proč v praxi volím tyto léky, je skutečnost, že mají nejdelší poločas,“ vysvětlila prof. Mlíková Seidlerová.

Jak vysvětlila, nespoléhá se jen na automatické vyhodnocení krevního tlaku z holteru, ale kvůli možným chybám je potřeba hodnoty správně číst a vyhodnocovat a i podle dalších individuálních faktorů nemocného volit konkrétní léčbu i cílové hodnoty. Na otázku, zda např. u pacienta ve věku 83 let s průměrnou hodnotou na holteru 145/90 mm Hg léčbu navyšovat, odpověděla: „Léčbu bych navýšila, pokud jde o seniora, který je aktivní, vše zvládá, nemá těžkou ICHS, nevíme o tom, že by měl významnou stenózu karotid, a nemá za sebou anamnézu pádu. U fragilních rizikových pacientů bych dávku spíše nezvyšovala. Předně je ale nutné zjistit, jestli pacient vůbec doporučené léky bere. Bohužel víme, že u všech chronických onemocnění, která nebolí, je po roce adherence k léčbě jen 50 procent.“

Na několika stručných kazuistikách popsala zkušenosti s podáváním fixní kombinace telmisartan/indapamid, která se osvědčila, nejen pokud jde o dosahování cílových hodnot u jednotlivých typů hypertenze, ale i ve zlepšení adherence pacientů k léčbě. „Kombinace telmisartan/indapamid je obrovským přínosem. Na obdobnou kombinaci jsme čekali již několik let a jsem za ni ráda právě proto, že jde o léky s dlouhodobým účinkem,“ uvedla prof. Mlíková Seidlerová.

Jak uzavřela, základem zůstává měření TK v ordinaci lékaře, které je nutné provádět opakovaně a následně se řídit průměrem. I pro obtížnost dosažení ideálních podmínek při měření TK v ordinaci jsou nyní doporučovány metody out‑of‑office, které významně přispívají k doplnění diagnózy. Pro odhalení maskované HT, hypertenze bílého pláště, paroxysmální HT a hypotenze, HT u gravidních pacientek, pokles nočního tlaku, ale i pro sledování účinnosti léčby je stále častěji používán monitoring tlakovým holterem. Tam, kde je kontraindikován nebo ho nelze použít, se doporučuje domácí měření krevního tlaku pacientem, který ale musí být správně poučen. Hlavním cílem měření TK a diagnostiky hypertenze je kontrola HT a dalších rizikových faktorů, a tedy snížení KV rizika.