Jak zvládat exacerbace astmatu u dětí

Zkušenosti ukazují, že respirační viry jsou nejčastější příčinou exacerbací bronchiálního astmatu u dětí. Dušnost či pískoty při dýchání (tzv. wheezing) při infekci rinoviry jsou rizikovým faktorem pro vznik chronického astmatu, přičemž přesný mechanismus stále není znám. Tento článek, jehož základ byl převzat z New England Journal of Medicine (NEJM), podává současný přehled o souvislostech mezi respiračními infekcemi a rozvojem či akutními exacerbacemi bronchiálního astmatu u dětí a je zaměřen na roli antibiotik u exacerbací astmatu.

Akutní virové infekce jsou známým spouštěčem exacerbací astmatu. Ve skutečnosti je minimálně 85 % záchvatů pískotů ve školním věku indukováno viry. Ačkoli může astma spustit zřejmě kterýkoli virus, mezi nejčastější příčiny exacerbací astmatu u dětí do jednoho roku věku patří RSV (respirační syncytiální virus), metapneumovirus a virus parainfluenzy typu 3. U dětí starších jednoho roku byly jako nejčastější spouštěč identifikovány pikornaviry – ať už rinoviry či enteroviry.

Bylo zjištěno, že pokud došlo v útlém věku ke vzniku pískotů v důsledku infekce rinoviry, je tento jev často spojen s následným wheezingem v batolecím věku a s bronchiální hyperreaktivitou či astmatem ve věku školním. Dosud však nejsou k dispozici validní data dokládající, zda jsou rinoviry skutečně zapojeny do patogeneze astmatu, nebo zda se pouze podílejí na demaskování jedinců náchylných k dušnosti a pozdějšího vzniku astmatu. Zde je jednoznačně prostor pro budoucí výzkumy.

Dokončení na str. B1

Metody typu PCR (polymerázová řetězová reakce) umožnily přesnou identifikaci původce respirační infekce. V mnoha případech se ukázalo, že jde o smíšenou virově‑bakteriální infekci či infekt způsobený několika viry či několika bakteriemi.

Při tomto pátrání byly nalezeny i některé nové viry – jedním z nich, který je částečně obestřen rouškou tajemství, je lidský bocavirus. Byl objeven v roce 2005 a byl detekován v nosohltanu 20 % dětí s pískoty při dýchání. Zda je bocavirus „pravým“ respiračním patogenem, nebo patří pouze k neškodnému osídlení dýchacích cest a je pouze náhodným nálezem u dušných dětí, je zatím nejasné. Protilátková odpověď na bocavirus byla výraznější pouze u těch dětí, u nichž byl tento virus jediným detekovaným patogenem, a pokud byla zároveň pomocí PCR prokázána virémie. Tyto okolnosti spíše svědčí o tom, že bocavirus je schopen způsobit infekci a navodit imunitní odezvu, případně spustit pískoty či dušnost, avšak pouze u vnímavých jedinců.

Také viry chřipky mohou způsobit wheezing a exacerbaci astmatu u dětí. Prokázalo se, že astmatické děti jsou s chřipkou hospitalizovány dvakrát častěji než děti jinak zdravé. Ve většině zemí se vakcinace proti chřipce astmatikům včetně dětí doporučuje. V průměru je ročně v USA proti chřipce naočkováno kolem 27 % astmatiků.

V současnosti jsou chřipkové viry jedinými respiračními viry, které mohou být aktivně léčeny antivirotiky. Nejsou však známa žádná objektivní data o účinnosti preventivně podaných antivirotik, dojde‑li k exacerbaci astmatu. Budoucnost je spíše v preventivních opatřeních a vývoji nových vakcín s lepší compliance.

K exacerbacím astmatu mohou přispět i bakteriální infekce způsobené typickými i atypickými bakteriemi. Při hodnocení jejich původců se paradoxně role bakterií Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis, jež často osídlují dýchací cesty, zdá být v patogenezi astmatu zanedbatelná. Naopak častým spouštěčem wheezingu či exacerbací astmatu u dětí jsou infekce způsobené patogenem Mycoplasma pneumoniae. Nejčastěji se vyskytují ve školním věku jako příčina komunitních pneumonií. Pronikají intracelulárně a diskutuje se o nich jako o původcích tzv. chronických okultních infekcí.

Mohou indukovat symptomy astmatu, ale tento účinek nepřetrvává delší dobu. V kontrastu s tím Chlamydia pneumoniae – také intracelulární patogen – způsobuje nejen výskyt pískotů a akutních exacerbací astmatu v dětství, ale pravděpodobně je zapojena do patogeneze zánětu dýchacích cest i astmatu. Akutní epizody vyvolané bakteriemi Chlamydia pneumoniae jsou pravděpodobně reaktivacemi chronické infekce, indukovat je mohou například respirační viry.

Další atypická bakterie Chlamydia trachomatis sice vyvolává bronchiolitidy a epizody pískotů u dětí mladších šesti měsíců, avšak její role v patogenezi astmatu dosud nebyla potvrzena. Zejména u starších dětí je třeba tuto skutečnost ještě ověřit. Atypická intracelulární bakterie Simkania negevensis sdílí s chlamydiemi mnoho podobných vlastností. Byl potvrzen její vztah k bronchiolitidám u dětí do jednoho roku v PCR studiích a k pneumoniím v sérologických studiích. Souvislost s pískoty či astmatickými exacerbacemi však také potvrzena nebyla.

Dalším významným patogenem je Bordetella pertussis, proti níž je většina dětí očkovaných. Pokud však neproběhlo řádné přeočkování, ochrana u starších dětí nemusí být dostatečná. Již byly pozorovány malé epidemie u školních dětí a adolescentů, u dětí s klinickými příznaky infekce byly pozorovány pískoty či astmatické příznaky. Podle dostupných údajů však šlo spíše o dlouhodobý kašel, který spustil u citlivých jedinců wheezing, než aby tato bakterie byla v patogenezi astmatu aktivně zapojena.

Sinusitidy a astma u dětí

V současnosti je uznávána teorie o propojení dýchacích cest, znamenající souvislost nosní dutiny s paranasálními dutinami a dolními cestami dýchacími. Tím se vysvětluje, proč bývá alergická rýma často spojena s astmatem a její úspěšná léčba často znamená zlepšení nebo vymizení symptomů astmatu. Tento jev je kromě alergických mechanismů vysvětlován i tvorbou a sekrecí zánětlivých markerů a reflexním mechanismem – reakcí na stékání sekretu do orofaryngu. Určitou roli hraje i predominantní dýchání ústy, jež má za následek zduření sliznic a zadržení sekretu v nosní dutině. Avšak celý proces je zřejmě ještě mnohem komplexnější, přičemž bakteriální komplikace jsou jeho neoddělitelnou součástí. Pojem „virová rinosinusitida“ byl zaveden v roce 1999 k definici virového zánětu paranasálních dutin. K němu se však po dvou až třech týdnech trvání infekce téměř vždy přidávají bakteriální komplikace.

Přesto by se ale podle současných doporučení antibiotika neměla podávat dříve, než se bakteriální infekce projeví. Akutní virové rinosinusitidy jsou u dětí spojeny s pískáním a exacerbací astmatu, podobně jako respirační virové infekce obecně, avšak není k dispozici žádný výzkum, který by prokázal teorii, že i okultní bakteriální sinusitidy zhoršují astma u dětí.

Antibiotika

Obecně platí, že se indikace antibiotik u astmatických a neastmatických dětí v zásadě neliší. Mnoho retrospektivních analýz naznačuje, že používání antibiotik v časných obdobích života (první týdny) je spojeno s vyšším rizikem pozdějšího vzniku astmatu. Bylo zjištěno, že expozice širokospektrým antibiotikům v průběhu prvních tří let života je spojena se zvýšeným výskytem pískotů při dýchání jak u atopických, tak u neatopických dětí, a to jako nezávislý rizikový faktor. Existují ovšem i jiné studie, kde se tuto souvislost prokázat nepodařilo.

Astmatické děti dostávají antibiotika častěji – je to však správný postup? Vzhledem k tomu, že jsou jim nejčastěji podána makrolidová antibiotika, mohou astmatické děti sloužit jako rezervoár rezistentních bakterií (zejména pneumokoka) v populaci, neboť expozice těmto antibiotikům je u nich výrazně častější. Naskýtá se tedy otázka, zda a kdy jsou antibiotika u exacerbace astmatu indikována. Pokud je spouštěčem prokázaná bakteriální infekce, pak jistě ano. Jinak je ovšem nasazení antibiotik sporné. Existují přinejmenším dva důvody, aby se s antibiotickou léčbou nakládalo velice opatrně. Prvním důvodem je fakt, že až 85 % všech exacerbací astmatu je v tomto věku způsobeno viry. Druhým důvodem je fakt, že většina bakteriálních infekcí je v tomto věku způsobena patogeny, které s rizikem astmatu spojeny nejsou.

Výskyt atypických bakterií, u nichž se souvislost s astmatem podařilo alespoň částečně prokázat, se zvyšuje až ve školním věku. Proto není přínos makrolidů u dětí do šesti let při exacerbaci astmatu zjevný, s ohledem na výše zmíněný vznik rezistence.

Příznivý vliv makrolidů na příznaky astmatu je dán spíše jejich mírným protizánětlivým účinkem. Ovšem mechanismus účinku makrolidů je bakteriostatický, takže u atypických bakterií nedojde k eradikaci patogenu. Proto je jejich efekt krátkodobý a přechodný a takové používání přispívá ke vzniku výše zmíněné rezistence.

Závěrem lze konstatovat, že většina výskytů pískotů při dýchání či exacerbací astmatu u dětí je způsobena viry. Z nich se nejčastěji vykytují rinoviry, jež se prokázaly jako významný prediktivní faktor pozdějšího astmatu. Naopak role bocavirů zůstává z hlediska patogeneze astmatu nejasná.

Co se týče chřipky, jsou astmatické děti častěji hospitalizovány než děti zdravé. Do budoucna se očekává, že vakcína ve formě nosního spreje, která by mohla (alespoň teoreticky) mít i příznivý účinek na lokální imunitu, u astmatických dětí tuto situaci zlepší.

Z atypických bakterií se podařilo prokázat, že sice Chlamydia pneumoniae hraje významnou roli v patogenezi astmatu, u ostatních atypických bakterií však zbývá prostor pro provedení studií. Exacerbace astmatu by neměly být v dětském věku léčeny antibiotiky, pokud se neprokáže fokální infekce, na niž lze léčbu zacílit. Děti s pískoty při dýchání nebo s dušností by měly být léčeny pouze symptomaticky.

Do budoucna bude zajímavé provést studie o interakcích mezi geny, viry a dalšími faktory prostředí, a to v různých věkových kategoriích, aby byla patogeneze astmatu hlouběji poznána.

Zdroj: Medical Tribune