Jak zlepšit diferenciální diagnostiku chronické obstrukční plicní nemoci v primární péči - komentář V. Vondra

Komentář

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.

Ordinace plicní a lékařské imunologie, Praha

Práce shrnuje nedávné a současné poznatky, proč a jak zlepšit diferenciální diagnostiku CHOPN. CHOPN je závažným společenským problémem ve světě i u nás. Podle rozsáhlých statistických údajů vedených od roku 2000 jsou prevalence, incidence, hospitalizace, finanční náklady a mortalita související s CHOPN u lidí ve věku 40 let a starších považovány za břemena společnosti. CHOPN je nemocí zejména osob po 40. roce věku a studie provedené po roce 2000 prokazují její výskyt v různých místech světa v rozpětí 8-19 %.

V České republice údaje o prevalenci CHOPN již 20 let chybějí, ale u našich rakouských sousedů byla její prevalence v roce 2007 dokonce 26,1 %, v Polsku (konkrétně Krakově) 22,1 %. Podle nejobsáhlejší metaanalýzy z roku 2006 je prevalence CHOPN ve světě nejčastěji zjištěna v rozmezí 4-10 %. V roce 1990 zaujímala CHOPN v Evropě páté místo mezi všemi příčinami úmrtí a pro rok 2010 se předpokládalo, že se umístí na čtvrtém místě.

Podle prognózy měla úmrtnost na CHOPN v bývalých evropských "socialistických státech" stoupnout z 8. místa v roce 1990 taktéž na 4. místo v roce 2010. Data o úmrtnosti za rok 2010 zatím nejsou k dispozici. V ČR lze na podkladě dlouhodobých sledování doložit, že v roce 2010 bude CHOPN v pořadí příčin úmrtí s velikou pravděpodobností na 6. místě, tj. za ischemickou chorobou srdeční, cévními mozkovými příhodami, karcinomem plic, kolorektální karcinomem a záněty plic.

V roce 2009 v ČR na CHOPN zemřelo 2 334 osob (1 448 mužů, 884 žen), tj. 28,1 mužů a 16,6 žen na 100 000 obyvatel. Úmrtnost na CHOPN v ČR se v letech 1996-2009 zdvojnásobila (publikace v tisku). Fakt, že až 80 % případů CHOPN zůstává nediagnostikováno (viz úvod práce), je smutnou skutečností.

Například ve Španělsku to činí 73 %, v Anglii 80 %, v Řecku 81 %, v Latinské Americe 89 %, v Japonsku dokonce 91 % (r. 2004). V Salzburgu byla v roce 2007 prevalence CHOPN v reprezentativním vzorku populace (n = 1 258) prokázána po dilatačním testu u 26,1 % osob, ale v klinické praxi lékaři diagnostikovali CHOPN jen v 5,6 % případů, shodně u mužů i žen.

Z toho vyplývá závěr, že CHOPN je obecně nedostatečně diagnostikována nebo bývá diagnostikována pozdě, tj. většinou až ve III. a IV. stadiu. Ke zlepšení prognózy by bylo zapotřebí zjistit v praxi CHOPN již ve II. stadiu (středně těžkém) a adekvátně ji léčit.

Pro stanovení diagnózy CHOPN platí, že může být provedena v kterémkoli stadiu nemoci a její léčba má být zahájena dle směrnic platných pro dané stadium nemoci. Stanovení diagnózy CHOPN je snazší u nemocných ve věku nad 60 let než u mladších osob a u lidí s velkou a dlouhodobou expozicí škodlivinám v ovzduší.

Toto tvrzení dokládá v předloženém článku první kasuistický příklad diagnózy CHOPN u šedesátiletého muže se 40 let trvající expozicí kouření, který v tomto věku pro dušnost odešel do důchodu. Věk i expozice kouření tabáku má pro vznik a rozvoj příznaků CHOPN zásadní význam. Počet cigaret vykouřených za den a počet let kouření se vyjadřuje v tzv. balíčkorocích (tj. počet cigaret vykouřených za den dělený dvaceti a násobený počtem roků kouření).

Z rozboru studie BOLD s 9 425 účastníky, v níž průměrná prevalence CHOPN ve středním stadiu dosáhla 10,1 % (muži 11,8 %, ženy 8,5 %), vyplývá, že ve všech hodnocených lokalitách světa byla prevalence CHOPN výrazně vyšší u kouřících mužů se spotřebou ? 20 balíčko-roků než u nekuřáků nebo lehkých kuřáků (0-10 balíčko-roků).

Jen v jednom ze dvanácti hodnocených regionů byla prevalence CHOPN vyšší u nekuřaček (6,9 %) než u kuřaček s malou spotřebou cigaret (6,5 %) a než při spotřebě vyšší než 20 balíčko-roků (4,3 %).

Studie v této lokalitě byla přitom prováděna stejnou metodikou jako v dalších deseti místech světa. Z dalších studií ve 24 zemích světa, kde byly použity různé metodiky (výběr, v 15 případech věk ? 40 let, různá diagnostická kritéria), vyplynulo, že CHOPN se vyskytovala u 25-45 % lidí, kteří nikdy nekouřili. 7 V mnoha studiích se upozorňuje na významný podíl jiných faktorů vzniku CHOPN, než je kouření (např.spalování biomasy, genetika).

Asi tři miliardy lidí žije v prostředí, kde jsou exponovány kouři a zplodinám uvolňujících se při spalování biomasy, naproti tomu lidí, kteří kouří, je 1,01 miliardy.

Kouření a věk jsou faktory, které je při stanovení diagnózy a diferenciální diagnózy CHOPN v Evropě (i v ČR) nepochybně třeba brát v úvahu. Většina nemocných s CHOPN je staršího věku, naopak zhruba dvě třetiny pacientů s astmatem připadá na dětský věk a dospělé do 50 let.

Mezi příznaky CHOPN má zásadní význam dušnost, která vzniká nebo se zhoršuje po tělesné námaze. U starší populace je důležitý její pečlivý rozbor a eventuální vztah ke komorbiditám. K posouzení stupně dušnosti při CHOPN se používá řada dotazníků a škál dušnosti. Jedním z nejčastějších je dotazník britské lékařské komise, jehož modifikaci uvádím v tabulce 1.

_________________________________________________________________________________________

Tab. 1 Dotazník hodnotící tíži dušnosti

1. Zadýchávám se jen při usilovné tělesné námaze
2. Zadýchávám se, když spěchám po rovině nebo jdu do mírného kopce
3. Pro zadýchávání jdu pomaleji než lidé stejného věku nebo musím zastavit, když jdu vlastním tempem po rovině
4. Pro zadýchávání se musím zastavit po 100 metrech nebo po několika minutách chůze po rovině
5. Zadýchávám se dokonce i tehdy, když odcházím z domova nebo při oblékání či svlékání
Zaškrtněte jen ten čtvereček, který se hodí pro vás.
_________________________________________________________________________________________

V klinické praxi dotazník umožňuje rychle a standardně se orientovat. Lze ho doplnit o posouzení stupně dušnosti v rozmezí 1-10 (Borgova škála), přičemž 1 znamená nepatrné zadýchávání, 10 obrovskou dušnost. Dotazník(y) také ušetří čas, nemocného přiměje k zamyšlení nad "svojí" dušností a lékaři usnadní další rozbor potíží.

Mezi další příznaky, které je potřeba s nemocným probrat, patří kašel. Suchý kašel (někdy jen noční) mimo nachlazení bývá projevem astmatu, přičemž v jeho počátku nemusí být pociťována výraznější dušnost. Naopak kašel s expektorací má pro stanovení diagnózy CHOPN význam, zvláště trváli i mimo akutní exacerbaci chronického kašle. Tabulka s diferenciální diagnózou CHOPN je v předkládané práci výstižná a použitelná v současné české praxi všeobecného lékaře i pneumologa. V anamnéze nemocných s podezřením na CHOPN je vždy nutný rozbor pracovních podmínek.

Vznik CHOPN urychlují dlouhodobý pobyt v zaprášeném prostředí plus kuřácká zátěž plus stoupající věk. Exacerbace, neadekvátní léčba a komorbidity se naopak podílejí na progresi CHOPN do těžších stadií, až do vzniku respirační insuficience.

V ČR se při CHOPN jako komorbidity nejčastěji vyskytují hypertenzní nemoc (v 62 %), dále pak městnavé srdeční selhání, obezita, diabetes mellitus a arytmie.

V současné době platí, že zásadním kritériem správné diagnózy CHOPN a jejího stadia je spirometrický průkaz bronchiální obstrukce po inhalaci bronchodilatačního léku.

Tuto neúplně reverzibilní obstrukci je třeba prokázat nejen při exacerbaci, ale hlavně v období stabilizované fáze nemoci. Bronchiální obstrukce bez inhalace bronchodilatancia (nejčastěji salbutamolu - dos. aer., nebo inhalace nástavcem či nebulizací) nevyloučí bronchiální astma.

V nedávné dánské práci byla mezi 4 757 nemocnými ze 155 pracovišť praktických lékařů prokázána bronchiální obstrukce dle kritéria FEV1/FVC < 0,7 ve 20 % případů, ale po inhalaci salbutamolu s ipratropiem byla diagnóza CHOPN stanovena u 12 %, zbylých 8 % obstrukcí bylo přisouzeno bronchiálnímu astmatu.

V přehledové práci o diferenciální diagnóze CHOPN v primární péči autoři zdůrazňují precizní provedení a interpretaci spirometrie podle mezinárodních kritérií. Jestliže toto chybí, jsou výsledky nepřesné a většinou jen orientační. Nejobtížnější rozlišení mezi CHOPN a astmatem nastává v případech, kdy v anamnéze bylo dříve diagnostikováno astma (např. v dětství, dorostovém i raně dospělém období), ale při vyšetření se zjistí kolísající pobronchodilatační hodnoty FEV1 (např. 10-20 %).

O správné diagnóze mnohdy rozhodne až vývoj nemoci a odpověď na léčbu. Více než 10 % nemocných má současně CHOPN i astma. Při provádění spirometrie a jejího hodnocení v současnosti platí dosavadní kritéria bronchiální obstrukce FEV1/FVC nebo VC < 0,7, ale toto kritérium je fixně stanoveno pro populaci bez ohledu na věk. To vede k tomu, že zhruba do 50 let věku je obstrukce "poddiagnostikována", naopak u starších osob je "naddiagnostikována". Vtipně to v předložené publikaci ukazuje obrázek 1, zatímco algoritmus diagnostického postupu u CHOPN je podrobně popsán v obrázku 2.

Stále je třeba mít na zřeteli, že mnohé příznaky i vyšetření jsou pro diagnózu CHOPN málo specifické, zvláště v počátečních stadiích nemoci (habitus, dušnost, fyzikální vyšetření, rentgen hrudníku, měření vrcholu výdechového průtoku - PEF, monoterapie bronchodilatanciem nebo perorální test kortikosteroidy).

V článku Price a spol. není nikde zmínka o chronické bronchitidě a jejím vymezení klinickým obrazem a spirometrickým vyšetřením. Pro diagnózu chronické bronchitidy platí již 34 let následující definice: produktivní kašel v posledních dvou letech trvající alespoň tři měsíce v roce. Spirometrické nálezy jsou při diagnóze chronické bronchitidy zcela normální. Zda je chronická bronchitida předcházejícím stadiem bronchiální obstrukce, není stále vyřešeno (citace 5 a další práce).

Závěr

Přehledová práce autorů Price a spol.pomáhá zlepšit diagnostiku CHOPN v primární péči pro stanovení správné léčby v jednotlivých stadiích nemoci. Časné stanovení diagnózy CHOPN, hlavně ve II. stadiu, je v současnosti aktuální v mnoha státech světa.

Také v ČR probíhají akce užší spolupráce všeobecných lékařů a pneumologů zaměřených na odhalení dosud nediagnostikovaných nemocných, kteří mají rizikové faktory nebo příznaky CHOPN.

Úspěšná prevence a léčba v I. a II. stadiu CHOPN by znamenala též finanční úsporu. Těžká stadia (III, IV) jsou totiž spojena s častou hospitalizací, pracovní neschopností, zhoršenou kvalitou života, invaliditou a úmrtností.

Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc.
Ordinace plicní a lékařské imunologie, Praha




LITERATURA

1. Buist AS. International variation in the prevalence of COPD (The BOLD study). Lancet 2007;370:741-750.

2. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J 2006;28: 523-532.

3. Vondra V, Malý M. Katastrofická předpověď Evropské respirační společnosti o úmrtnosti na CHOPN v ČR se nevyplní. Stud Pneumol Phtiseol 2010;70:81.

4. Shirhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. COPD prevalence in Salzburg, Austria. Chest 2007;131:29-36.

5. Světová iniciativa o CHOPN. Světová strategie diagnostiky, léčby a prevence chronické obstrukční plicní nemoci (český překlad). Praha: Vltavín, 2007;161 s.

6. Hansen JG, Pedersen L, Overvald K, et al. The prevalence of COPD among Danes aged 45-84 years. Population-based study. J Chron Obstr Pulmon Dis 2008;5:347-352.

7. Salvi S, Barnes PJ. COPD in non-smokers. Lancet 2009;374: 733-743.

8. Malý M, Vondra V. Studie komorbidity u těžkých forem CHOPN v České republice. Stud Pneumol Phtiseol 2009;69:197-203.

Zdroj: Medicína po promoci