Jak zlepšit diferenciální diagnostiku CHOPN v primární péči - komentář S. Konštacký
KOMENTÁŘ
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc.
Katedra všeobecného lékařství a urgentní
medicíny, Fakulta vojenského zdravotnictví,
Hradec Králové
Tak jako ve Spojených státech amerických i v České republice je značná část pacientů, kteří trpí dýchacími potížemi, a nemají dokonale stanovenou diagnózu, zda jde o CHOPN, astma, nebo jiné plicní onemocnění. I v našich doporučených postupech pro léčbu asthma bronchiale a CHOPN z roku 2008 jsou uvedeny diferenciální rozvahy, které upřesňují diagnózu.
V souladu s těmito doporučenými postupy lze stanovit diagnózu tohoto onemocnění na základě provedeného spirometrického vyšetření, které v našich podmínkách provádí pneumolog a vyžaduje jeho erudovanou interpretaci. Je jasné, že správně a včas stanovená diagnóza a zahájená léčba může zlepšit prognózu tohoto závažného onemocnění, jehož frekvence i v našich podmínkách stoupá a v příčinách smrti získává jedno z čelných míst, především vlivem kouření cigaret a znečišťováním životního prostředí (obr. 1).
Je pravda, že výskyt tohoto onemocnění je zvýšen u kuřáků nebo u lidí vystavených expozici škodlivým látkám v ovzduší, ale v našich podmínkách rovněž stále častěji onemocní chronickou obstrukční plicní nemocí i ženy a nekuřáci. Přestože jak u astmatu, tak u CHOPN se jedná o zánětlivá onemocnění, vzhledem k prognóze a především v odpovědi na léčbu jde o dvě odlišné nemoci. CHOPN je závažné onemocnění rovněž proto, že onemocnění plic je velmi často spojeno ještě s dalšími patologiemi, např. hypertenzí, hypercholesterolémií aj.
Američtí autoři uvádějí, že u nich dochází často k poddiagnostikování onemocnění CHOPN nebo k nesprávné diagnostice, i když i zde jsou časté přechodné formy onemocnění, tedy pacient s CHOPN a současně s astmatickými obtížemi a opačně. Jak je vidět, žádné onemocnění se zcela neřídí podle schémat vytvořených lékaři, ale existuje velké množství přechodných forem. Američtí kolegové ve snaze zlepšit diagnostiku CHOPN v první linii uspořádali dvoudenní kursy pro nácvik a vyhodnocování spirometrií, což v našich podmínkách není v tuto dobu průchozí a rovněž není vstřícnost – ani od pojišťoven, ani od specialistů, kteří tato vyšetření provádějí rutinně, a tudíž s vyšší přesností.
Rozšíření kompetencí všeobecných praktických lékařů rovněž není v zájmu zdravotních pojišťoven a myslím, že ani od nás tato iniciativa nevzešla, a množství všeobecných praktických lékařů, kteří spirometrii provádějí, by se dalo spočítat na prstech jedné ruky. Zajímavou informací v originálním textu je, že „používání dlouhodobých β2‑agonistů a nepodávání inhalačních kortikosteroidů může vést ke zvýšení rizika úmrtí u pacientů s astmatem“ – i tato informace hovoří pro nutnost zlepšení diagnostiky tohoto onemocnění v co nejčasnějších stadiích. A opačně, nesprávná diagnóza astmatu u pacientů s CHOPN může vést k léčbě inhalačními kortikosteroidy a zvyšovat riziko pneumonie při poddávkování dlouhodobých bronchodilatancií.
Zaujala mě rovněž informace ohledně prevalence podle etnické příslušnosti, kdy osoby hispánského původu mají menší výskyt CHOPN než ostatní bělošská populace. V našich podmínkách vzhledem k menšímu promísení etnik k podobné studii nedošlo, a tudíž lze tuto informaci vzít pouze jako fakt.
Jak bylo již výše uvedeno, diagnózu potvrzuje spirometrické vyšetření, ale jako i u jiných onemocnění je nutné komplexní vyšetření pacienta, zohlednění věku, kouření, rodinné anamnézy Jak zlepšit diferenciální diagnostiku CHOPN v primární péči Stanislav Konštacký komentář Velmi nápomocné jsou nejrůznější formy dotazníků, kde se nemocných v cílené anamnéze dotazujeme na dušnost, přetrvávající produktivní kašel, charakter sputa, zda mívají sípání a úzkost na hrudi a rovněž zda pracují v prašném prostředí nebo žijí v některých lokalitách se zvýšeným výskytem exhalátů v ovzduší.
V posledním období byla započata širší spolupráce mezi všeobecnými praktickými lékaři a pneumology k časnému záchytu, nebo spíše časnému stanovení podezření, zda se nejedná o CHOPN v počátečních stadiích. Někteří lékaři si zakoupili, jiní obdrželi v rámci probíhajícího projektu, jednoduchý přístroj Vitalograph COPD‑6, který pomůže vyslovit podezření na plicní onemocnění na základě zjištění FEV₁; nález je signálem pro ošetřujícího praktika k odeslání na specializované pneumologické vyšetření k provedení spirometrie, a tudíž k určení diagnózy. Hodnoty ≥ 80 % jsou normální – ukazatel je v zeleném poli; hodnoty < 80 % ukazují na onemocnění stadia I, hodnoty < 50 % pak na stadia II a vyšší; pneumolog pak dokončí diagnózu spirometrickým vyšetřením a určí, zda jde o CHOPN, nebo astma, nebo zda lze tato onemocnění vyloučit.
Američtí autoři uvádějí vhodnost rtg vyšetření hrudních orgánů, aby se vyloučila možnost jiného plicního onemocnění, které by mohlo imitovat CHOPN, ale i toto vyšetření pro stanovení přesné diagnózy většinou provádí pneumolog při komplexním vyšetření i na základě včasného patologického záchytu provedeného výše zmíněným přístrojem u všeobecného praktického lékaře.
Další z doporučených vyšetření, např. deficitu α₁‑antitrypsinu jako predisponujícího faktoru plicního emfyzému, se rovněž provádí na specializovaných pracovištích a rozhodně by o ně všeobecní praktičtí lékaři neměli zájem, protože víme, jaké byly problémy nebo jaké problémy přetrvávají s daleko levnějšími laboratorními testy, jako bylo dlouho požadované CRP, mikroalbuminurie, glykovaný hemoglobin a další.
Dotazníky, které jsou u nás dostupné, se rovněž řídí podobnými zásadami, jež jsou uvedeny v dotazníku Tinkelmana a spol., že největším indikátorem pro CHOPN v diferenciální diagnóze je vyšší věk, množství vykouřených krabiček cigaret, dyspnoe zhoršující se v posledních letech, hospitalizace z důvodů plicního onemocnění, zvýšené množství vykašlávaného hlenu. Zhoršení kašle v posledních letech a pracovní neschopnosti z důvodů plicního onemocnění svědčí spíše pro diagnózu CHOPN.
Z uvedeného článku je patrné, že obdobné potíže s včasnou diagnostikou CHOPN jsou v USA i České republice. Proto se hledají cesty, jakým způsobem dosáhnout toho, aby byla diagnóza CHOPN nejen určena včas, ale především, aby s odpovídající léčbou bylo započato co nejdříve. U nás k pozdní diagnostice přistupují ještě regulace v předepisování léčivých prostředků, jako například preskripční omezení na pneumology pro tiotropium-bromid, který jako jeden z mála léků dovede při včasném podání zlepšit prognózu nemocného.
Daleko správnější by bylo, pokud by i v tomto případě bylo pouze omezení na diagnózu a ne na specializaci předepisujícího lékaře. Cesty k tomu mohou být různé, ať už pořádáním kursů pro včasnou diagnostiku onemocnění, nebo – jak se snažíme v této oblasti působit u nás – tvorbou a implementací doporučených postupů. Případně uvolnění preskripčních omezení. Včasného záchytu raných stadií CHOPN lze dosáhnout rovněž screeningem prováděným všeobecnými praktickými lékaři na základě vyšetření FEV1 přístrojem Vitalograph COPD‑6 nebo jiným podobným přístrojem a kvalitní anamnézou.
Závěrem je třeba podotknout, že zkvalitňování včasné diagnostiky, v tomto případě chronické obstrukční plicní nemoci, je žádoucí pro včasnější zahájení účinné léčby a zlepšení kvality života pacientů s tímto progresivním onemocněním.
MUDr. Stanislav Konštacký, CSc
Katedra všeobecného lékařství a urgentní medicíny, Fakulta vojenského zdravotnictví, Hradec Králové
Literatura
1. Musil J, Konštacký S, Kašák V, Salajka F, Jindrák V. Chronická obstrukční choroba plicní. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře SVL, 2005.
2. Musil J, Vondra V, Konštacký S. Chronická obstrukční plicní nemoc. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře – novelizace 2008. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře SVL, 2008.
3. Salajka F, Kašák V, Krčmová I, Konštacký S. Asthma bronchiale. Doporučený diagnostický a léčebný postup pro všeobecné praktické lékaře – novelizace 2008. Praha: Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře SVL, 2008.
Zdroj: Medicína po promoci