Jak zlepšit adherenci pacientů? Desatero pro lékaře, lékárníky a pacienty

Adherence je pro účinek léčby naprosto klíčová. Neužívá‑li pacient předepsané léky, může být vystaven závažným komplikacím nedostatečně léčeného onemocnění. Aby bylo možné adherenci účinně zlepšovat, je nutné zjistit, proč pacienti léčbu nedodržují. Jednou z nejčastějších příčin je nepochopení léčebného režimu. V procesu zkvalitňování a dodržování adherence hrají důležitou roli lékaři, lékárníci i pacienti samotní, východiskem pro ně může být dodržování základních pravidel, tzv. desatera.

Důležité je především to, zda se pacient řídí doporučením lékaře nebo lékárníka, jak užívat léky a jaká dodržovat režimová opatření. Velmi často se však setkáváme s non‑adherencí, která významně narušuje snahu zdravotníků pacientům pomoci. „V mé ordinaci nedodržuje léčbu 20 až 30 procent pacientů s vysokým krevním tlakem, cholesterolem nebo s cukrovkou,“ říká praktický lékař MUDr. Igor Karen. Jeho slova potvrzují i výsledky letošního průzkumu Ipsos, provedeného mezi 1 000 Čechy a Slováky s diabetem 2. typu, hyperlipidemií a hypertenzí. Více než polovina diabetiků a hypertoniků v průzkumu připustila, že své léky neužívá přesně. Non‑adherence se pak kromě jiného projevuje častými pobyty v nemocnicích a zdravotní systém je zatížen vyššími náklady na léčbu.

JAKÉ JSOU NEJČASTĚJŠÍ DŮVODY NON‑ADHERENCE?

Aby bylo možné adherenci účinně zlepšovat, je nutné znát důvody, proč pacienti léčbu nedodržují. Jednou z nejčastějších příčin je nepochopení léčebného režimu. Pacienti by se proto neměli bát lékaře nebo lékárníka zeptat, pokud něčemu nerozumějí nebo pokud mají z něčeho obavy. Některé léčebné postupy bývají navíc poměrně složité, pacient musí užívat více léků v různou dobu nebo v různých lékových formách. V mnoha případech se také stává, že nemocný nepřikládá léčbě význam, léky brát zapomíná, režimová opatření nedodržuje, protože přinášejí změny a vyžadují úsilí a důslednost – většinou se jedná o chronicky nemocné, například pacienty s hypertenzí, dyslipidemií, diabetem nebo obezitou. V již zmíněném průzkumu Ipsos tyto osoby nejčastěji uvedly, že na léky zapomněly nebo měly dojem, že je v daný moment nepotřebují. Metabolická onemocnění totiž zpočátku nebolí a nepřekážejí, a pacient tak snadno podlehne dojmu, že mu nic není. Podle předsedy České společnosti pro aterosklerózu prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., ovlivňuje ochotu a schopnost pacienta dodržovat léčbu řada okolností, například zda nemoc pacienta akutně trápí, jak dlouho trvá, kolik léků denně pacient užívá, zda pociťuje nežádoucí účinky, zda rozumí doporučením lékaře nebo jestli se s nemocí smířil. Roli hrají také doplatky na léky. „Odborné studie ukázaly, že celá polovina lidí, kteří prodělali infarkt, přestala do dvou let užívat léky tak, jak jim bylo doporučeno. U těchto pacientů je pak riziko opětovné příhody o 50–80 procent větší,“ varuje prof. Vrablík a naznačuje tím, proč je adherence tak důležitá: jestliže pacient dodržuje doporučení lékařů a dalších zdravotníků, má mnohem větší naději, že léčba bude úspěšná. Akutní obtíže obvykle vymizejí úplně, chronické se zmírní, nedochází k dalšímu prohlubování příznaků nemoci a pacient má naději na kvalitní život bez komplikací.

JAK DOSÁHNOUT DOBRÉ ADHERENCE?

Efektivní komunikace mezi zdravotníky a nemocnými umožňuje odhalovat, proč konkrétní pacienti léčbu nedodržují. K příčinám non‑adherence patří to, že pacient nemá dostatek srozumitelných informací, ale také přílišná složitost léčebného postupu, který nevyhovuje pacientovým individuálním potřebám, neochota si nemoc připustit a při léčbě spolupracovat. Podle prof. Vrablíka s dodržováním léčby mívají často problém mladí lidé, kteří nemoc odmítají: „U mladšího pacienta je až 2,5krát vyšší riziko, že přestane užívat léčbu, ve srovnání s pacienty po padesátce.“ Ilustruje to i příběh paní Simony (49), která trpí familiární hypercholesterolemií, tedy zvýšenou koncentrací cholesterolu v krvi, již od narození. Familiární hypercholesterolemie vede k předčasnému rozvoji aterosklerózy, která se manifestuje infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou ve věku, kdy k těmto komplikacím běžně nedochází. Pacienti s familiární hypercholesterolemií mají vyšší riziko, že pro ně tyto příhody budou fatální. „Lékař mně i bratrovi, který rovněž trpěl familární hypercholesterolemií, vysvětlil, o jaké onemocnění se jedná a jaké jsou následky, pokud se neléčí,“ vzpomíná paní Simona. Zatímco ona od 18 let začala pravidelně užívat léky, její bratr přistoupil k nemoci opačně. „Tato nemoc nebolí a člověk si ani neuvědomuje, že je nemocný, dokud se neobjeví komplikace. Bohužel bratr nedbal doporučení a léky prakticky neužíval. Došlo to až tak daleko, že ve 34 letech zemřel na infarkt,“ říká paní Simona. Sama má dvě dcery a jedna z nich rovněž trpí familiární hypercholesterolemií. Léky ale užívá pravidelně. „Vzhledem k tomu, že dobře víme, co může nedodržování léčby způsobit, jsme obě důsledné. Samozřejmě když vám na prahu dospělosti oznámí, že budete muset do konce života brát léky, a vy na sobě nepozorujete ani sebemenší náznak nemoci, není jednoduché zvykat si na jejich pravidelné užívání. Pochopila jsem ale, že bez léčby bych dopadla špatně, a stejně tak si to uvědomuje i moje dcera,“ uzavírá paní Simona. Z průzkumu v lékárnách sítě Dr. Max mezi 14 000 návštěvníky – léčenými pacienty s hypertenzí – zase vyplynulo, že největší potíže s dodržováním léčebného režimu mají hypertonici‑kuřáci, kteří si nepravidelně kontrolují krevní tlak a mají po lécích nežádoucí účinky. Jde tak o další skupinu, na niž by se lékaři měli zaměřit, význam léčby jim důkladně vysvětlit a zdůraznit důležitost dodržování režimu a pravidelných kontrol.

V procesu zlepšování a dodržování adherence hrají důležitou roli i lékárníci. To, že pacient nebere léky tak, jak má, odhalí podle předsedy Sekce nemocničních lékárníků České farmaceutické společnosti Mgr. Michala Hojného každý dobrý lékárník vhodně zvolenými dotazy. „Doba je uspěchaná a pacient nechce lékaře takzvaně obtěžovat, občas nenajde odvahu se na vše pořádně vyptat. Někdy lékaři jako autoritě nepřizná, že mu lék nedělá dobře. Poctivě si jej vyzvedne v lékárně a pak jej hodí do koše,“ říká Mgr. Hojný s tím, že právě zde může pomoci lékárník. „Léčba pacienta předepsáním přípravku nekončí. V lékárně můžeme pravidelně apelovat na pacienty s vysokým krevním tlakem, aby si pravidelně měřili krevní tlak a diabetici zase glykémii.“ Roli v dodržování léčby podle Hojného hraje i to, jak jsou léky zabaleny a jaká je jejich forma – zda se například dobře polykají.

Na jaře letošního roku proběhl ve spolupráci se společností Teva Týden adherence s výzvou Chcete se léčit účinně? Zapojilo se do něj 150 ambulancí praktických lékařů a internistů z celé ČR. Kladli svým pacientům otázky typu Kolik užíváte léků? Umíte je vyjmenovat? Stalo se vám, že jste neužíval/a své léky dle doporučení lékaře? Výstupem Týdne adherence je kromě odvedené práce s pacienty a posílení jejich zodpovědnosti za vlastní zdraví i unikátní průzkum, jehož výsledky budou představeny v příštím čísle.

DESATERA PRO ZLEPŠENÍ ADHERENCE

Aby byla adherence co nejlepší, je třeba, aby se aktivně zapojili všichni účastníci léčebného procesu, tedy nejen pacient samotný, ale i lékaři a další zdravotníci. Stále častěji se hovoří o tom, že je potřeba věnovat více času nejen léčbě, ale i osvětě. Vedle lékařů hrají právě zde zásadní úlohu farmaceuti, neboť i oni mohou napomoci zlepšení adherence k léčbě. Jakými zásadami a doporučeními by se měli řídit lékaři, lékárníci a pacienti, přehledně shrnují tzv. desatera.

Desatero pro lékaře

1 Vysvětlete pacientovi srozumitelně a trpělivě podstatu onemocnění a princip léčby, přizpůsobte léčbu individuálním potřebám pacienta.

2 Zdůrazněte pacientovi důležitost léčby a rizika non‑adherence.

3 Reagujte na pacientovy otázky vstřícně, udržujte oční kontakt, snažte se jej motivovat.

4 Doporučte pacientovi, aby si informace psal, poskytněte mu vhodné informační materiály.

5 Doporučte pacientovi používání upomínek na mobilním telefonu, případně vhodnou aplikaci pro chytré telefony.

6 Navrhněte pacientovi, aby do léčby zapojil svou rodinu.

7 Opakujte pacientovi důležité informace o způsobu užívání léků.

8 Připomínejte pacientovi zásady zdravého životního stylu.

9 Ověřujte si při každé návštěvě, že pacient doporučením k léčbě rozumí.

10 U problematických pacientů zvyšte počet kontrol.

Desatero pro lékárníky

1 Vždy zajistěte maximální míru diskrétnosti při jednání s pacientem.

2 Naučte se pacientovi více naslouchat, klást konkrétní otázky a zpětně zjišťovat, zda všem sděleným informacím správně porozuměl.

3 Pečlivě zodpovídejte otázky o správném užívání medikace, u náročnějších lékových forem poskytněte návod, případně i názorné předvedení aplikace.

4 Přispějte ke snížení rizik spojených s užíváním léků, zejména se zaměřte na:

• léky s úzkým terapeutickým indexem (imunosupresiva, warfarin, hormony štítné žlázy),
• léky se zvýšeným rizikem lékových interakcí a nežádoucích účinků,
• léky v lékových formách vyžadujících (i opakovanou) instruktáž (inhalační přípravky, injekční lékové formy).

5 Jedná‑li se o nově předepsaný léčivý přípravek, cílem dispenzace je podpora compliance pacienta s léčbou, čehož lze dosáhnout poskytnutím informací pro správné a bezpečné užívání léku. Je třeba se zaměřit na:

• indikaci předepsaného léčivého přípravku,
• zjednodušené vysvětlení způsobu účinku,
• dávkování a způsob podávání, včetně správné techniky,
• možné nežádoucí účinky a lékové interakce s jinými léčivy nebo s potravinami.

6 U léků předepisovaných pro chronickou medikaci je snaha podpořit dlouhodobou adherenci pacienta. Toho lze dosáhnout ověřováním účinnosti a bezpečnosti užívaných léků. Pozornost je proto třeba věnovat:

• ověření dávkování léčiva,
• způsobu podání a technice aplikace,
• snášenlivosti léčiva – proaktivní dotazování na výskyt nežádoucích účinků,
• zhodnocení lékových interakcí,
• generické substituci, zjištění případných lékových duplicit – aktivním dotazováním.

7 U nového i opakovaného vydávání léku je vhodné doporučit režimová opatření (dieta, fyzická aktivita, nekouření atd.).

8 Nezapomínejte na informace ohledně správného skladování léku, včetně možností a podmínek bezpečné likvidace nespotřebovaného nebo nepoužitého přípravku.

9 Snažte se motivovat chronické pacienty k pravidelnému měření kritických hodnot (TK, glykémie) a k aktivnímu přístupu k léčbě.

10 Klíčová je zpětná komunikace mezi lékárníkem a lékařem. Významnou roli hraje eRecept, jehož výhodou je, že nevyzvedne‑li si pacient lék, lékař má možnost to zjistit. Situace, kdy si pacient lék sice vyzvedne, ale dále jej neužívá podle doporučení, může odhalit právě farmaceut správně vedenou komunikací.

Desatero pro pacienty

1 Vyslechněte si všechny informace, které vám lékař poskytuje.

2 Pokud čemukoli nerozumíte, nebojte se zeptat.

3 Uchovejte si a využívejte všechny informační materiály, které vám lékař poskytl.

4 Snažte se léky užívat přesně tak, jak vám lékař předepsal.

5 Používejte nějakou formu upomínek (například v mobilním telefonu), abyste nezapomínali léky užívat.

6 Snažte se dodržovat zásady zdravého životního stylu.

7 Dodržujte všechna další doporučení lékaře.

8 Pokud vám léčba z nějakého důvodu nevyhovuje nebo se u vás objeví nežádoucí účinky, informujte o tom lékaře.

9 Mluvte o své nemoci a léčbě se svými blízkými.

10 Mějte na paměti, že pokud budete doporučení lékaře dodržovat, bude léčba účinná a pomůže vám.

Zdroj: MT