Jak získat úhradu kontinuálního monitoringu glykémie

„V současné době je v České republice kontinuální monitoring glukózy ještě v plenkách, ale dá se předpokládat, že díky možnostem snížení rizika pozdních komplikací diabetu bude časem standardní součástí našich diagnosticko‑terapeutických možností, podobně jako nynější využívání glukometru,“ uvedl své sdělení doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Dále upozornil, že kolísání glykémie v průběhu dne může být negativním prediktivním faktorem pro vznik pozdních komplikací diabetu, a proto je podmínkou pro optimální nastavení léčebného režimu a dosažení těsné kompenzace diabetu prováděním selfmonitoringu. Bohužel klasické měření glykémie pomocí glukometrů má své limitace. Kvůli malému počtu měření, jejž umožňují úhrady zdravotních pojišťoven, a variabilitě glykémií si pacient nemůže být jist, že i při naměření správných hodnot (dvakrát či třikrát denně) neprodělal během dne epizody hyperglykémie nebo hypoglykémie.

Uvádí se například, že pacient s diabetem 1. typu, který je dobře kompenzovaný, by si měl glykémii měřit v ideálním případě pětkrát denně. Pokud je jeho diabetes kompenzovaný nedostatečně, tak až osmkrát denně. To samozřejmě představuje zátěž jak finanční, tak psychickou, protože takto časté měření nemocného obtěžuje a ve výsledku vede k nižší compliance.

Řešením by mohlo být větší využívání systémů pro kontinuální monitoring glykémie (CGMS), zvláště u nemocných s velkou glykemickou variabilitou. Ty umožňují získávat informaci o pacientově glykémii v reálném čase. Přístroje, jež tuto monitoraci umožňují, navíc poskytují i řadu dalších funkcí jako automatické vyhodnocování trendů glykémie, ale také např. alarm při riziku vzniku hypoglykémie.

„Zavádění senzorů a obsluha monitoru je poměrně jednoduchá a máme zkušenosti, že po krátké edukaci ji zvládne většina pacientů,“ říká doc. Prázný a dodává, že informace, které lékař tímto monitoringem získá, dostačují k tomu, aby si udělal obrázek o kolísání glykémií pacienta v průběhu dne či jednoho týdne, což mu umožní nastavit optimální dávky i druh inzulinu. Zkušenosti s používáním CGMS hovoří o tom, že kompenzace u diabetika 1. typu se s tímto systémem poměrně rychle zlepší a přetrvává dlouhodobě.

Během následujících šesti měsíců se u takového nemocného zkracuje čas strávený v hypoglykémii či hyperglykémii, a to jak v případě současného použití inzulinové pumpy, tak inzulinového pera v režimu bazál–bolus.

„Lze tedy uzavřít, že kontinuální monitoring glykémie vede ke zlepšení kompenzace diabetu, snižuje výskyt hypoglykémií, zvyšuje procento času stráveného v doporučovaném rozmezí glykémie a zlepšuje kvalitu života pacientů s diabetem. Navíc informace, jež lékař získá aplikací systémů pro kontinuální monitoring glykémie u vybraných pacientů, mohou fungovat i jako zpětná vazba a posloužit k optimalizaci léčby dalších nemocných,“ shrnul závěrem doc. Prázný.

Systém pro kontinuální monitoraci glykémie

Nový kontinuální monitor DexCom Seven Plus následně představil Stanislav Vlček z firmy A.IMPORT.CZ. Přístroj pracuje s vysokou přesností, na rozdíl od ostatních monitorů tohoto typu disponuje volným předkalibračním režimem, nemá tedy žádné nároky na denní aktivity, vyznačuje se minimálním zpožděním hodnot glukózy zobrazovaných na displeji vůči hodnotám glukózy měřeným z kapilární krve, možností použití v modu zaslepení a odslepení a v neposlední řadě zobrazením trendů změn koncentrací glukózy pomocí trendových šipek. Výhodou je i alarm nízké nebo vysoké glykémie a paměť s kapacitou 30 dnů, umožňující dlouhodobější záznam např. i nočních hypoglykémií a hyperglykémií či významnějších změn glykémie v průběhu monitorace.

V současnosti je nabízen se senzorem pro krátkodobou aplikaci (deklarované je sedmidenní použití, nicméně podle zkušeností z praxe většina senzorů vydrží 10 až 12 dní), jehož předností jsou malé rozměry a velmi tenká jehla (G26). Kompletní informace o přístroji lze nalézt na stránkách www.aimport.cz, kde jsou citovány i všechny studie prováděné za použití tohoto přístroje.

Nahradí CGMS tradiční glukometry?

Výkon kontinuální monitorace glukózy v intersticiální tekutině je součástí seznamu výkonů zdravotních pojišťoven od 7. ledna 2009. Provádí se zpravidla při syndromu nerozpoznávání hypoglykémií u pacientů léčených inzulinem a při neuspokojivé kompenzaci diabetu i při léčbě inzulinovou pumpou (v případě že hodnota HbA1c je nad 5,3 %). Výkon je hrazen plně, ale pouze čtyřikrát do roka u jednoho pacienta.

Je vázán na diabetologickou specializaci, tedy nikoli jen aplikaci v diabetologickém centru. Každý diabetolog může požádat zdravotní pojišťovnu o nasmlouvání tohoto výkonu a po kladném vyřízení žádosti jej vykazovat. Protože však vyřízení takové žádost není pouhou formalitou, v mnoha případech spíše naopak, věnoval se v posledním sdělení MUDr. Jiří Hradec některým konkrétním radám, jak při jednání se zdravotní pojišťovnou postupovat, aby lékař při použití kontinuálního glukózového monitoringu získal nejen úhradu vlastního materiálu, ale i své práce, a mohl ho tak svým pacientům nabídnout.

Přestože kalkulace úhrady výkonu není podle MUDr. Hradce dostatečná a je pro diabetologické ambulance na hraně prosperity (do ceny výkonu není například zakalkulována práce sestry), dává diabetologům na druhou stranu možnost pracovat s novou technologií a nabízet jejich pacientům větší kvalitu péče. V neposlední řadě činí běžnou rutinní práci diabetologa zajímavější.

Jak uvést novou technologii do praxe

Obecně platí, že spektrum péče poskytované ambulancí stanovuje příloha číslo 2 smlouvy se zdravotní pojišťovnou. Ta obsahuje seznam výkonů, frekvenci, omezení a další podmínky úhrady. Praxe je taková, že při vyúčtování poskytnuté zdravotní péče zdravotní pojišťovna vypočítá maximální úhradu za dané období, která se vypočítává podle úhrady provedené v referenčním období (nyní limity z roku 2008) a násobené počtem unicitních pojištěnců v aktuálním období. Do výše maximální úhrady obdrží lékař, resp. smluvní zdravotnické zařízení od pojišťovny úhradu 1,02 koruny za jeden bod. ¨

Péče poskytnutá nad limit daný maximální úhradou je hrazena jen 30 haléři za bod. Je jasné, že pokud zdravotnické zařízení nesníží objem poskytované péče, tak nově nasmlouvaný výkon zvýší počet vykázaných bodů nad stanovené limity. To vede k úhradě nově poskytnuté péče za úhradu pouze 30 haléřů za bod, a tedy k faktické nemožnosti takový výkon provádět.

„Otázkou zůstává, jak v současném úhradovém systému zajistit za tento výkon od pojišťovny adekvátní platby. V první řadě je vhodné zaslat pojišťovně žádost o rozšíření přílohy číslo 2 smlouvy se zdravotní pojišťovnou o výkon kontinuální monitorace glykémie a oznámení o předpokládané investici do vybavení zdravotnického zařízení. Takto je pojišťovna informována, že v dohledné době hodláte rozšířit svou péči o pacienty. Žádost má deklarativní charakter. Následuje jednání s místním územním pracovištěm pojišťovny. Pojišťovna se většinou rozšíření seznamu výkonů nebrání, ale má podmínku, že se tím nenavýší maximální úhrada za poskytnutou péči v daném období. Vzhledem k tomu, že v referenčním období daná technologie nebyla v praxi k dispozici, nelze brát tuto podmínku jako relevantní, a tak by dalším krokem měla být snaha o navýšení maximálních úhrad,“ vysvětluje MUDr. Hradec.

Navýšení úhrad umožňuje vyhláška č. 471/2009 Sb., díky příloze číslo 3, ve které se v paragrafu 5 odstavci 3 píše, že u zdravotnického zařízení, u něhož je zaznamenán nárůst průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce oproti referenčnímu období vlivem změny nasmlouvaného rozsahu poskytované péče, dojde k navýšení o počet bodů, jenž odpovídá zdravotnickým zařízením vykázaným a zdravotní pojišťovnou uznaným nově nasmlouvaným výkonům. Po obdržení informace o výpočtu maximální úhrady za dané pololetí je třeba zjistit, zda úhrada byla navýšena, zda odpovídá nově nasmlouvaným výkonům.

Pokud není úhrada navýšena, je třeba podat odvolání a žádat navýšení dle odstavce 3 přílohy číslo 3 vyhlášky číslo 471/2009 Sb. To by situaci mělo vyřešit. Pokud vaše pobočka zdravotní pojišťovny úhrady nenavýší, je potřeba se odvolat k vyšší instanci,“ vysvětluje dr. Hradec a dodává, že je nutno dávat pozor na termíny pro odvolání.

Přestože je možnost kontinuálního monitoringu glykémie v sazebníku výkonů již déle než rok a půl, v praxi zatím příliš využívána není. Alfou a omegou je samozřejmě nastavení úhrad, které umožňují použití monitoringu u indikovaných pacientů jen čtyřikrát do roka. Nad rámec těchto úhrad je možné zajistit platbu za senzory pro CGMS prostřednictvím sponzorů nebo si ho pacient může uhradit sám. V tom případě však musejí diabetologové počítat s tím, že jejich vlastní práci nikdo nezaplatí.

Zdroj: Medical Tribune