Jak získat data pro léčbu krvácení podle nejnovějších doporučení?

Těžké traumatické krvácení je život ohrožující stav s vysokou mortalitou. Diagnostická hodnota standardních laboratorních metod má velmi limitovaný význam, zejména pro časovou prodlevu od odběru krve po sdělení výsledku. Nové metody, které umožňují vyšetření plné krve u lůžka nemocného, poskytují výsledky do několika minut, přičemž vypovídají o rychlosti tvorby trombu, jeho kvalitě (pevnosti) a případně o předčasné trombolýze. Tato data umožňují léčit aktuální stav pacienta s život ohrožujícím krvácením, kdy klíčovým faktorem je velmi často rychle klesající koncentrace fibrinogenu.

V posledních letech se přehodnocují protokoly léčby život ohrožujícího krvácení způsobeného traumatem, peripartálního i perioperačního krvácení. Jednou z přehledových prací je článek Herberta Schöchla (Ludwig Boltzmann Institute ve Vídni a AUVA Trauma centrum v Salzburgu) a jeho kolegů, kterou již před třemi lety (2012) uveřejnil Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (Early and individualized goal‑directed therapy for trauma‑induced coagulopathy). Od té doby se již prokázala prospěšnost včasné a cílené léčby koagulopatií, které provázejí traumatická, perioperační a peripartální krvácení. O nejnovějších postupech je referováno na kongresech intenzivní medicíny a nebude tomu jinak ani na kongrese ČSAIM, který se koná koncem května 2015 v Hradci Králové.

Proto na tomto místě vybíráme v současnosti relevantní údaje, zejména o přínosu tromboelastometrických nebo tromboelastografických testů (ROTEM, TEG), které se provádějí přímo na jednotkách intenzivní péče (ICU) z plné krve. Výsledky ROTEM a TEG navíc umožňují léčit krvácení podle příčiny a typu koagulopatie a neopírají se jen o masivní transfuzní protokol (MTP), jehož výsledky jsou v klinických studiích ne zcela konzistentní. Donedávna byl MPT jediným způsobem, jak zvýšit šanci pacientů se život ohrožujícím krvácením na přežití a poměr jednotlivých přípravků – čerstvě zmražené plazmy, erymasy a destičkového koncentrátu – byl hlavním předmětem diskuse.

Data podle Herberta Schöchla

Standardní laboratorní vyšetření (protrombinový čas, INR, PTI, aPPT) se v současnosti jeví jako nedostatečné pro posouzení stavu pacienta s život ohrožujícím krvácením (ŽOK). Důvodů je několik. Prvním je, že tyto testy hodnotí parametry v plazmě (nikoli v plné krvi), přičemž trombocyty a buňky s tkáňovým faktorem, resp. erytrocyty též mají v hemostáze in vivo významnou roli. Standardní testy končí v okamžiku, kdy je vytvořeno jen zhruba 5 % trombinu z celkového množství, který je následně generován. Navíc neposuzují kvalitu/pevnost trombu a již vůbec nejsou schopny predikovat předčasnou trombolýzu, která významnou měrou přispívá k mortalitě. Laboratorní testy jsou také ovlivněny hemodilucí při doplňování cirkulujícího objemu (záleží i na typu roztoku, který byl k doplnění použit), například při použití Claussovy metody může být zjištěna falešně vysoká hladina fibrinogenu při doplnění objemu koloidy, tvrdí Herbert Schöchl.

Laboratorní metody nevypovídají ani o funkčnosti fibrinogenu, který je podle současné EBM prvním prokoagulačním faktorem, který u ŽOK klesá pod kritickou hranici.

Avšak nejvýznamnějším důvodem, proč se standardní testy stávají insuficientními v diagnostice koagulopatie ŽOK, je čas. Podle provedených a publikovaných studií je medián doby od odevzdání vzorku ke sdělení výsledku 78 až 88 minut. Po této době již reportované výsledky nevypovídají o aktuální koagulopatii. A následně jsou pak léčeny již neplatné parametry, a navíc dochází ke značné terapeutické prodlevě. Když se k tomuto prodlení připočte ještě doba k rozmražení plazmy coby součásti MTP, pak se dostáváme až k 90 až 100 minutám. Podle českých údajů jsou časy o něco příznivější: doby od odběru krve po získání výsledku činí zhruba 35 až 45 minut, rozmražení čerstvě zmražené plazmy trvá v optimálním případě 20 minut. Zatím pacient hodinu krvácí.

Proč vsadit na ROTEM, případně TEG

- Jde o metodu, která se provádí u lůžka nemocného přímo na jednotce intenzivní péče (UIC).

- Používá plnou krev, což odráží lépe stav in vivo.

- Výsledky jsou k dispozici během několika málo minut.

- Umožní posoudit nejen rychlost, ale i kvalitu/pevnost trombu.

- Detekuje předčasnou trombolýzu.

- Jde o sledování v čase, umožňuje posuzovat dynamiku vývoje trombu a dalších složek hemostázy.

- Díky pomocným látkám lze diagnostikovat jednotlivé poruchy hemostázy (nedostatek/afunkčnost fibrinogenu, trombocytů, dalších prokoagulačních faktorů).

Masivní transfuzní protokol je doposud předmětem diskusí, ale ze současného pohledu je v rozhodování o prognóze pacienta se ŽOK klíčovou hemostatická intervence, uvádí Herbert Schöchl. Proti MTP hovoří nežádoucí účinky a komplikace: akutní respirační distress syndrom, akutní poškození plic, sepse a multiorgánové selhání, jejichž riziko stoupá s každou podanou transfuzní jednotkou.

Základem léčby ŽOK je ve světle nových poznatků léčba zjištěného deficitu, přičemž je nutné včasně zasáhnout proti trombolýze (zpravidla kyselinou tranexamovou), co nejdříve provést tromboelastometrické/ tromboelastografické vyšetření a podle výsledků zvolit způsob léčby s ohledem na zkušenost, že první prokoagulační faktor, který se spotřebovává, je klíčový fibrinogen. U traumatických pacientů by neměla koncentrace fibrinogenu poklesnout pod 1,5 až 2 g/l. Nedostatečná substituce fibrinogenu je spojena s vyšší mortalitou. Z pohledu recentních studií (mimo rámec citovaného článku) a podle současných doporučení by měl být použit koncentrát fibrinogenu, který má přednost (z bezpečnostních důvodů) před kryoprecipitáty a čerstvě zmraženou plazmou (pro nekonstantní obsah fibrinogenu v jednotce). Následně mohou být podány koncentráty protrombinového komplexu, eventuálně trombocytární náplav (zejména u pacientů léčených inhibitory agregace destiček).

O současných doporučených postupech budou odborníci informováni na kongresu ČSAIM v Hradci Králové (konec května 2015).

Zdroj: Medical Tribune