Jak žijí praktici a co na to říká Akord?

Příspěvek píši jako reakci na úvodní dopis od VZP k Programu Akord a článek v Medical Tribune od MUDr. Igora Mazocha (Pomůže praktikům projekt Akord), jehož názorů si vážím a rád bych je doplnil.

Myslím, že ilustrativní bude popis, „jak se žije praktickému lékaři“ v Hroznové Lhotě. Zřejmě to tak ale mutatis mutandis dělá většina praktiků.

Denně začínáme v 6:30 hod. Sestra aplikuje intramuskulární injekce a provádí odběry, já ošetřím třeba akutní stavy z noci, píchnu nějakou „venózku“, nebo pomůžu s nepohyblivými pacienty apod. Podle zásady mého bratrance, lékaře: Začínat musíš BRZY RÁNO! Proč?

Většinu odběrů je třeba provádět nalačno, hodnoty jsou za těchto podmínek srovnatelné a ordinace je čistá. Není virologicky a mikrobiologicky kontaminovaná, na rozdíl do odpoledních hodin, po návštěvě 50 pacientů.

Určitě aplikujeme injekce a bereme odběry i během dne, ale tyto plánované věci doslova tlačím do ranních hodin. Také odeslání nemocných na RTG vyšetření a k odborníkům je v odpoledních hodinách problematické. Každý praktik by dokázal napsat mnoho kasuistik o tom, s jakými věcmi přijdou pacienti v pátek odpoledne.

Dopolední rutina

Nejpozději v 7:00 začínám a „jedu na sílu“. V té době přichází sousedka paní D., která je ještě dosti soběstačná, jezdí na kole, doveze si obědy apod.

Časovou orientaci však nadobro ztratila a vůbec neví, který je den. Sestra jí na magnetické tabulce o rozměrech 25 x 35 cm smaže ÚTERÝ a napíše STŘEDA. Dřív využívala za 14 dnů léky kalkulované na dva měsíce, nebo přišla na kontrolu za tři měsíce.

Z toho důvodu dostane přímo léky na dnešek, zapije jej magnesií, ordinaci léků na víkend pak dostává do obálek s nápisy jednotlivých dnů. Vyšetřím ji a předepíši léky jednou za dva měsíce, za což paní D. zaplatí regulační poplatek 30 Kč. To nám neuhradí ani tu magnesii. Nevadí. Paní D. někdy přijde během dopoledne znovu, třeba i dvakrát s dotazem, zda si byla dnes pro léky. Ale toto už řeší sestra. Takovou péči nemůžeme poskytovat všem, ale neúnavně píšeme mřížky s dávkováním léků a informujeme příbuzné.

V 9:00 krátce posvačím, a abych nestál, přebírám mezitím došlou poštu a výsledky z laboratoře z předešlého dne, které právě přivezl kurýr. Zkušení pacienti v čekárně mezitím informují nově příchozí: „Neklepejte, doktor svačí.“ Pak jedeme dál do 11:30. Sestra připraví karty pacientů na návštěvy, vozíme je s sebou. Dělat návštěvy bez dokumentace v dnešní době ani nelze (r.č., ZP, dgg., medikace a její aktuální spotřeba). Pevnou telefonní linku mám přesměrovanou na mobil, takže komunikuji s VZP či s pacienty, i když obědvám. Za tímto účelem se stavíme v mateřské školce, dostaneme v malé jídelně pro veřejnost teplý oběd přímo z plotny. Světlý bod dne. Určitě před dvanáctou hodinou vyjíždíme na návštěvy, které zajišťujeme v pěti obcích. Dělám svoji práci, sestra převazy a injekce.

Pro ilustraci jedna příhoda z února 2010. Náhle nás zastaví intenzivně mávající pan F. P.: „Určitě se ještě musíte stavit u mé sousedky paní Č. (vdova, bezdětná), leží a má průjem“. Otočím auto, paní vyšetříme a slíbíme, že léky dodáme. Ujedeme 250 metrů a potkáme opět pana F. P., tentokrát jedoucího na kole. Zastavíme ho, předáme recept a sdělíme, co má ještě sousedce koupit! Někomu to připadne trapné, ale tak žije venkovský doktor.

Odpolední ordinace

Ve 14:00 hodin začíná, kromě úterý, kdy máme krátké ordinační hodiny, odpolední ordinace. Přicházejí objednaní pacienti na prevence, s žádostí o lázně či předoperační vyšetření (těch není málo). Na tuto agentu je odpoledne více času. Samozřejmě že přijdou i neobjednaní. Přestože mám atestaci i licenci z vnitřního lékařství a sloužil jsem 28 let na interně, internistické kódy mi pojišťovna nenasmlouvala. Nevadí. Vybavení EKG přístrojem, spirometrem, glukometrem a pulzním oximetrem slouží pacientům a věřte, že doktora to v praxi posunuje dál než vysoce specializované monografie.

Do ordinace chodí určitě 95 % diabetiků léčených perorálními antidiabetiky. V mých úvahách oceňuji glykovaný hemoglobin a samozřejmě děláme oGTT, jehož hodnocení je dnes jednodušší než za dob mého mládí. V této souvislosti bych rád konzultoval s diabetology malý soubor zajímavých pacientů. (vztah BMI, glykémie, oGTT a glyk. Hb.) Všechno to „spláchnu“ do kapitace, ale kód péče o diabetiky by byl na místě.

Pro psaní prevencí a předoperačních vyšetření využívám textových editorů s makry, ideální je skenování originálů z laboratoře do předoperačních vyšetření. Nesplňuji však podmínku z projektu AKORD vést dokumentaci v elektronické podobě.

Konzultace a objednávání pacientů probíhá již delší dobu

Rád bych nyní uvedl jednu kasuistiku ilustrující postup, jaký v praxi používám při nutnosti konzultovat specialisty či další zdravotnická zařízení.

Před několika týdny můj pacient F.S., skutečně pracovitý, sekal kladivem při nějaké stavební práci v krajském městě. Utržený kovový odštěpek mu vlétl do zápěstí, tak si tam rovnou zašel na ošetření. Vysvětlili mu, že to nepůjde vytáhnout, přišel si pro neschopenku. Konzultoval jsem ještě chirurga se stejným výsledkem.

Zhruba po dvou týdnech jsme dospěli k závěru, že tam ten kov zůstat nemůže. Ruka nejenom že bolela, ale vzniklé parestesie na mě působily dojmem, že kov působí elektrolyticky. Určitě by s takovým poraněním nemohl dál sekat kladivem. Kontaktoval jsem proto primáře na naší chirurgii, krátce mu vysvětlil kasuistiku a víte, co řekl? „Zítra u nás, určitě. Bude tu ležet.“ Za pár dnů byl F. S. zpět bez kovové špóny. Konec však nenastal. Po několika dnech se u něj objevily „symptomy karpálního tunelu“, původní potíže se změnily, nabraly na intenzitě a neurologie potvrdila mou pracovní diagnózu.

Pan primář na ortopedii mně po telefonickém sdělení řekl pouze: “Zítra ať je tu, sám to udělám.“ A stalo se. Chápu, nemusí to být vždycky zítra. Pan F. S. dnes ještě cvičí, ale bude to určitě dobré. Proč píši takové banality? Protože pro podobný postup podle představ tvůrců projektu AKORD asi potřebujeme krajského koordinátora!!! Ještě chybí zodpovědět podstatnou otázku. Pokud by koordinátor zajistil operaci u nepohyblivého pacienta např. ve Znojmě, mohu napsat sanitku jako do „nejbližšího zařízení“?

A jak probíhá objednávání pacientů k dalším vyšetření či návštěvě specialisty? Ty, kteří nejsou schopni se sami objednat, určitě sestra objedná k odbornému vyšetření. Tato zásada platí přece mnoho desítek let. Ale kdo dnes nemá mobil? S radostným překvapením zjišťuji, že mnoho lidí starších osmdesáti let si vyřídí běžné věci telefonicky! Telefonní čísla odborníků píšeme často na doporučení, na parere. Z mnoha důvodů je však lepší, když si vyšetření domluví sám pacient.

Jak hodnotit kvalitu! Nejlépe programem AKORD. Na něj nedosáhnu. Nemám samolepku v čekárně, nevedu dokumentaci v elektronické podobě a stavím se rezervovaně ke krajským koordinátorům. Do programu se už hlásit nebudu. A kde se tedy „daří dobré medicině“? Neví se. Ani Albert Schweitzer, ani Matka Tereza z Kalkaty za ni Nobelovu cenu nedostali. Dostali ji „jenom“ za mír.

MUDr. Jiljí Minařík, www.tribune.cz

Hroznová Lhota

Zdroj: www.tribune.cz