Jak vyšetřit pacienta s depresí?
V druhém pokračování seriálu věnovaného problematice depresí v ordinaci praktického lékaře hovoří prof. MUDr. Eva Češková, CSc., z Psychiatrické kliniky LF MU a FN Brno o převažujících příznacích deprese, které pacienty nejvíce trápí.
Původní klasifikace depresivních poruch na endogenní a reaktivní už neplatí, v současnosti jsou deprese děleny podle intenzity a počtu příznaků. Kromě depresivní nálady bývá přítomna nespavost, neklid a úzkosti, nebo naopak různě vyjádřený útlum. Právě na změny nálad a jejich příčiny by měly vést první cílené dotazy lékařů. Důležité je vědět, zda se podobný stav s popsanými příznaky objevil už v minulosti, v souvislosti s čím a co vedlo k tomu, že ustoupil – to vše by mělo vést k rozklíčování osobnosti nemocného, který si za pomoci lékaře může svoje problémy z minulosti zasadit do správného kontextu.
Důležité je se zeptat
Správně vedený rozhovor s nemocným, na který by měl mít lékař dostatek času (což bývá problém), a kladení takových otázek, jež mohou výrazně napomoci stanovení diagnózy, je podle prof. Češkové klíčem k úspěchu: „Zeptejte se pacientů, jakou mají náladu, co je nejvíce trápí a jak vypadá jejich spánek a usínání. Ptejte se na chuť k jídlu, na to, zda nemají problémy v sexuálním životě, na to, co je baví a potěší, a co je naopak rozesmutní. Zajímat by nás měla také případná úzkost, ta nemá, na rozdíl od strachu, konkrétní obsah. Nemocní většinou popisují pocity ‚napětí‘, obecné obavy z neznámých příčin, neklid. Pacienti také často svoje psychické problémy somatizují – stěžují si na bušení srdce, obtížné ‚dodechnutí‘, dušnost, bolesti na hrudi a podobně.“
Úzkost u lehčích forem depresí nelze na první pohled rozlišit. Naopak, když je vyjádřena výrazněji, měl by ji lékař rozpoznat už prostým pohledem na nemocného, který je „v tenzi“. Cílená otázka týkající se špatné nálady by neměla chybět nikdy, ostatní příznaky – ať už útlum či skleslost a naopak poruchy spánku, neklid, napětí a úzkost – jsou u každého nemocného vyjádřeny individuálně.
Průvodní příznak stáří, nebo deprese?
Obecně platí, že čím je člověk starší, tím více je „úzkostnější“ a více se obává. „Starší lidé nemívají jinou náplň než sebe, jsou koncentrováni na své vlastní problémy, nežijí životy druhých. V jejich mozku dochází ke snížení množství neurotransmiterů, je to vlastně podobné jako u klinicky vyjádřené deprese,“ vysvětluje E. Češková. Jak tedy odlišit tyto „průvodní příznaky stáří“ od skutečné deprese? Opět je třeba se důkladně zeptat na konkrétní příčiny špatné nálady a na to, co problémy vyvolává, co jejich tíži zhoršuje, či naopak zlepšuje. „Řada lidí v ordinacích lékařům jednoduše oznámí, že ‚mají depresi‘. Pokud má jejich stav zjevné příčiny, jasný vyvolávající faktor a nemocní se poté, co se někomu svěří, cítí lépe, pak bych se přikláněla k reakci na problémy, které s sebou přináší stáří, a řešila bych konkrétní příznaky, které staršího člověka trápí. Zde je výhodný trazodon, který je v menších dávkách účinný i v indikacích, kde byly dříve užívány benzodiazepiny (u kterých může vzniknout závislost), například u mírné deprese, nechuti do života, úzkosti a nespavosti,“ vysvětluje E. Češková. Velmi pozitivní je v tomto případě současný trend specializace „rodinný lékař“, který dlouhodobě sleduje celé rodiny a má přehled o chorobách, které se zde vyskytují. Každý záchyt deprese by v rodinách s podobnou zátěží měl být brán velmi vážně a měl by být řešen.
Nebojte se ptát na sexuální problémy
Pokud do ordinace primární péče přichází depresivní a sexuálně aktivní nemocný, pak by jej měl lékař informovat o možném výskytu sexuálních dysfunkcí při dlouhodobém užívání SSRI (což neplatí pro trazodon). „Je to paradox. Témata týkající se sexu na nás doslova ‚vyskakují‘ ze všech stran, lidé v ordinacích ale o svém sexuálním životě a případných problémech mluví jen neradi. Ani praktičtí lékaři se svými nemocnými o jejich intimním životě moc rádi nehovoří, to by se mělo výrazně zlepšit – po této symptomatologii je třeba cíleně pátrat a aktivně se pacientů ptát,“ míní E. Češková.
Diagnostika maniodepresivní poruchy
Obraz deprese u maniodepresivní poruchy, dnes nazývané bipolární porucha, bývá trochu odlišný – je obecně závažnější, spojená s útlumem, častější jsou psychotické rysy. První ataka začíná dříve, může být pozitivní rodinná anamnéza. „První otázka by měla být zaměřena na dynamiku onemocnění – ve smyslu, zda měl nemocný podobný stav už v minulosti, co jej vyvolávalo a co vedlo k úlevě. Pokud odpoví, že se mu to stalo poprvé v životě, měl by ke správné diagnóze vést další dobře mířený dotaz na projevy občasné nadměrné aktivity (nemocní se naopak cítí velmi dobře, všechno je baví) kdykoli v minulosti. Pokud nezazní, lékař nemusí maniodepresivní poruchu vůbec rozpoznat. Velmi prospěšný by byl v tomto případě i rozhovor s příbuznými, to se ale neděje téměř vůbec,“ uzavírá E. Češková.
Příspěvek byl již publikován v PIPPL.cz, inBulletinu pro praktické lékaře.
Zdroj: Medicína po promoci