Jak vypadá práce koordinátorek programu mechanických srdečních podpor?

Nemocných se srdečním selháním neustále přibývá. U mnoha z nich je nezbytná implantace levostranné mechanické srdeční podpory (LVAD). U takových pacientů je vysoké riziko komplikací – tromboembolických, infekčních i dalších. Musejí proto být trvale sledováni. Velkou část této práce mohou převzít specializované sestry. V Centru kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno se tomuto programu věnují dvě koordinátorky – Bc. Jana Frantová a Veronika Vévodová, DiS.

• Jak jste se k této vysoce specializované práci dostaly?

Veronika Vévodová, DiS. (VV): Jsem všeobecná sestra se zaměřením na intenzivní péči. V roce 2002 jsem nastoupila do CKTCH na JIP, kde jsem byla asi devět let. Po návratu z mateřské dovolené jsem devět let pracovala v ambulanci pro pacienty po transplantaci jater. Poté jsem využila nabídky a přešla na tento úsek, kde jsem přes rok.

Bc. Jana Frantová (JF): Na toto pracoviště jsem nastoupila jako transplantační koordinátorka v roce 2006, v následujících letech se začal rozvíjet program mechanických srdečních podpor. Jsem všeobecná sestra se specializací na intenzivní péči a dálkově jsem si dodělala bakalářské vzdělání. Ještě před odchodem na mateřskou dovolenou jsem začala pracovat s prvními systémy LVAD, což bylo v roce 2014. Po návratu z mateřské dovolené se program rozvíjel jiným směrem než na začátku a vznikl požadavek na koordinátory LVAD. Od té doby tuto práci vykonávám.

• Jak byste porovnala ty začátky se současností?

JF: Samozřejmě došlo k technologickému vývoji. Novější typy podpor mají celou řadu výhod, což mimo jiné ústí v nižší riziko komplikací, především těch tromboembolických. Máme jiné obvazové materiály, s čímž se pojí nižší výskyt infekcí. Vzniklo velké množství edukačních materiálů pro pacienty, což nám pomáhá při naší práci. A jiné je i to, že s kolegyní zajišťujeme službu na telefonu 24 hodin denně, pacienti se na nás mohou kdykoli obrátit.

• A reálně to dělají? Volají?

JF: Ano, volají. Pacienti se na nás obracejí nejen v souvislosti se srdeční podporou, ale i v případě jiných problémů, například když mají teploty. Volají, když se jim třeba nezdá okolí výstupu kabelu. Poprosíme je, ať udělají fotografii na mobil a pošlou nám ji. Mohou využít taky telemonitoraci, WhatsApp nebo jiné způsoby. Jsme schopni takto s pacientem komunikovat a ušetřit ho cestování z větší vzdálenosti. Spolupracujeme také s agenturou domácí péče, která v případě potřeby rizikovější nebo méně samostatné pacienty navštíví a poskytne jim potřebnou péči.

• O kolik pacientů se srdeční podporou se staráte?

VV: Počet pacientů, které máme v péči, se mění v závislosti na počtu implantovaných, odtransplantovaných, ale i zemřelých. Aktuálně jich sledujeme kolem třiceti. K implantaci mechanické srdeční podpory se k nám pacienti dostávají prakticky ze dvou indikací. První z nich je jako bridge k transplantaci – tzn. na přechodnou dobu, kdy je pacient bezpečně zařazen na waiting listu do doby, než se uskuteční transplantace srdce. Tato indikace zásadně snížila mortalitu na čekací listině k tomuto výkonu. Druhou indikací je destinační terapie, tedy jako trvalé řešení pro pacienty nevhodné k zařazení na čekací listinu z medicínských či jiných důvodů. Dnes už je destinační terapie nedílnou součástí strategie léčby u pacientů s terminálním srdečním selháním.

• Co vše u nich sledujete?

VV: Hospitalizační péče o pacienty po implantaci LVAD se příliš neliší od péče po jakémkoli kardiochirurgickém výkonu. Dlouhodobá péče je ale specifická – už pro samotné zařízení a jeho externí komponenty. Konkrétně my jako koordinátoři LVAD sledujeme a vyhodnocujeme především parametry pumpy, hodnoty antikoagulace a případné krvácivé projevy. Monitorujeme hmotnost, otoky DKK, psychický stav, provádíme převazy výstupu kabelu pohonné jednotky a hodnocení stavu rány. Naši pacienti využívají tzv. self‑monitoring, kdy nám pomocí webové aplikace denně zasílají ucelená data, což nám umožňuje předejít komplikacím a zajistit včasnou intervenci. Pacienti jsou také jednou za pět až šest týdnů vyšetřováni ambulantně. Podstupují komplexní kardiologickou kontrolu včetně převazu výstupu kabelu a posouzení funkčnosti LVAD.

• Na jaké komplikace musíte být u nemocných se srdeční podporou připraveny?

VV: Po implantaci LVAD může nastat celá řada komplikací, od psychosociálních až po medicínské. Ty souvisejí především s předoperačním stavem pacienta, s náročností operačního výkonu a s přítomností cizího materiálu v krevním oběhu.

Obecně do komplikací zahrnujeme krvácení – z nosu, do gastrointestinálního traktu, ale i intrakraniální. Naši nemocní jsou trvale antikoagulováni. Další komplikace jsou infekční, které v předoperačním období dokonce kontraindikují pacienta k samotnému výkonu vzhledem k tomu, že může dojít k celkové sepsi organismu. Pacienti se mohou potýkat s infekcí výstupu perkutánního kabelu, kdy toto místo považujeme za největší úskalí celého systému. Proto pečlivému sledování, kam patří i fotografická dokumentace, a pravidelným převazům výstupu kabelu přikládáme vysokou důležitost.

Nesmíme opomenout ani tromboembolické komplikace, kde se nejvíce obáváme cévních mozkových příhod či samotné trombózy čerpadla. Můžeme se také setkat s komplikacemi ve smyslu dekompenzace srdečního selhání.

• Jak vypadá edukace pacienta se srdeční podporou? A co vše se musí naučit?

VV: Péče o pacienta s LVAD je multidisciplinární. Podílí se na ní celý tým specialistů. Edukaci a management celého procesu zajišťujeme my, koordinátorky. Prakticky to znamená, že pacienta po schválení indikační komisí k implantaci LVAD seznamujeme se srdeční podporou (včetně praktického nácviku), s benefity, ale i možnými riziky. Edukace z naší strany pokračuje i po implantaci a trvá po celou dobu podpory. Pacienti musejí porozumět celému systému LVAD a musejí ho umět obsluhovat. Musejí umět reagovat na alarmové situace a pochopit jejich závažnost. Pacienti jsou seznámeni s péčí o výstup perkutánního kabelu a udržují ho v čistotě, aby předešli infekčním komplikacím. Pomocí přenosného analyzátoru jsou schopni stanovit hodnotu INR a komunikovat s námi prostřednictvím webové aplikace. Pacientům poskytujeme edukační materiály také v tištěné podobě a před propuštěním domů edukujeme i členy rodiny, kteří by měli být alespoň v začátcích pacientům nápomocni.

• Jak ze svého pohledu hodnotíte kvalitu života takových pacientů? Jak se jim žije? Co je nejvíce zatěžuje?

JF: Je potřeba si uvědomit, že pacientům implantace mechanické srdeční podpory zachrání život. Většině pacientů se zvýší fyzická aktivita, jsou schopni vykonávat každodenní činnosti, které dříve pro limitaci nemohli, mnozí se vracejí do zaměstnání, někdy i fyzicky náročného. Někdy se však pacienti potýkají s úzkostí a depresí z důvodu dlouhodobé závislosti na externím zařízení, mnozí si stěžují na vyšší hmotnost externího zařízení, trpí bolestmi zad, stěžují si na nemožnost plavání, koupání apod. Celkově bych spíše řekla, že hodně záleží na mentálním nastavení každého člověka a jak je schopen se s novou situací sžít. V tomto hraje důležitou roli, jaké má pacient rodinné zázemí a jak dokáže rodina pacienta podporovat.

• Pacientů se srdeční podporou přibývá, mohou být hospitalizováni kdekoli. Co by o péči o ně měla vědět každá sestra?

JF: Pacienti s LVAD představují specifickou skupinu pacientů, která současně vyžaduje zvláštní péči. Pacienti mají obtížně detekovatelný puls a neměřitelný krevní tlak. Pacienti s LVAD jsou na antikoagulační terapii, což zvyšuje riziko krvácení. Sestry by měly být připraveny reagovat jak na krvácivé, tak naopak na tromboembolické příhody. Krevní pumpa obsahuje kovové a magnetické komponenty, takže pacienti nesmějí být vyšetřováni MR, ze zobrazovacích metod se doporučuje používat CT. Rozdíl je také v neodkladné resuscitaci. Při kardiopulmonální resuscitaci se postupuje podle současných doporučení, nesmí se však použít LUCAS, ten může poškodit jak vlastní čerpadlo, tak i okolní tkáně. Čerpadlo je vedeno perkutánním kabelem k externím částem zařízení. Tento kabel vychází z horní části břicha. Vzhledem k tomu, že se jedná o invazivní vstup, musejí se dodržovat přísná aseptická pravidla při manipulaci, jinak hrozí vznik vzestupné infekce. Dále je pacient s mechanickou srdeční podporou plně závislý na přívodu elektrické energie. Přerušení napájení může být život ohrožující, protože LVAD zajišťuje základní funkci čerpání krve. Zde hraje důležitou roli i rodina. Každý pacient má v tašce s externím příslušenstvím vloženou kartičku s telefonním kontaktem na koordinátora LVAD implantačního centra, na kterého se může jakékoli zdravotnické zařízení 24 hodin denně obrátit. Mimo to jsou zde uvedeny základní alarmové situace, které mohou nastat, a jak na ně reagovat.

• Liší se třeba nějak sledování fyziologických funkcí?

JF: Sledování fyziologických funkcí u pacientů s mechanickou srdeční podporou se výrazně liší od běžných pacientů. Většina moderních LVAD poskytuje kontinuální průtok krve, což znamená, že pacienti, jak jsem již zmínila, často nemají detekovatelný puls nebo jejich puls může být velmi slabý. To ztěžuje měření krevního tlaku tradičními metodami, měří se nejčastěji dopplerovskou ultrasonografií, v časném pooperačním období invazivně. Nemusí tím být spolehlivá ani pulsní oxymetrie. Pro hodnocení oxygenace může být nutné použít jiné metody, například vyšetření krevních plynů. Monitorování zahrnuje také sledování parametrů LVAD, jako je rychlost čerpadla, průtok a výkon čerpadla. Tyto údaje jsou klíčové pro hodnocení účinnosti LVAD a detekci případných komplikací.