Jak vybírat statiny pro svého pacienta?
Z pohledu chemických vlastností se dají statiny rozdělit na lipofilní a hydrofilní. Do první skupiny patří např. atorvastatin, lovastatin a simvastatin, zatímco pravastatin, rosuvastatin a fluvastatin jsou více hydrofilní. To znamená, že lipofilní statiny dobře prostupují hematoencefalickou bariérou v mozkové tkáni, což může vést k ovlivnění centrálního mozkového systému, kdy si pacient stěžuje například na insomnii, i když výskyt těchto příznaků je v této souvislosti řídký. Hydrofilní statiny zase vykazují větší hepatoselektivitu a méně ovlivňují proliferaci hladkého svalstva.
Farmakokinetika
Absorpce lovastatinu se zvýší, je-li přijímán spolu s jídlem, zatímco absorpce atorvastatinu, fluvastatinu a pravastatinu v tomto případě klesá. Dostupnost simvastatinu a rosuvastatinu příjmem potravy ovlivňována není. Všechny statiny se extenzivně vážou na plazmatické proteiny s výjimkou pravastatinu, jenž se váže jen z 50 procent. Proto také méně blokuje jiné léky, které se vážou na albumin jako například warfarin.
Všechny statiny podléhají extenzivní metabolizaci opět s výjimkou pravastatinu. Jak pravastatin, tak rosuvastatin nepodléhají metabolizaci cytochromem P 450, což zvyšuje pravděpodobnost svalové toxicity vzhledem k vyššímu potenciálu lékových interakcí. Atorvastatin, lovastatin a simvastatin jsou metabolizovány prostřednictvím isoformy 3A4, zatímco fluvastatin je metabolizován systémem 2C9. Možné lékové interakce pak zahrnují inhibitory 3A4 (azolové protiplísňové léky, makrolidy, blokátory kalciového kanálu, cyklosporiny, cimetidin a grapefruitová šťáva); inhibitory 2C9 (omeprazol, azolové protiplísňové léky); a induktory jak systému 3A4, tak 2C9, jako jsou fenobarbitáty, rifampin, fenytoin a karbamazepin.
Rosuvastatin, fluvastatin, simvastatin a pravastatin jsou primárně eliminovány stolicí, zatímco atorvastatin a lovastatin primárně žlučí. Dávkování pravastatinu by tak mělo být modifikováno u pacientů s mírnou až těžkou renální insuficiencí a v případech závažné renální insuficience je třeba upravit dávkování lovastatinu, rosuvastatinu a simvastatinu. Úpravy v dávkování u těchto pacientů není třeba provádět při podání atorvastatinu nebo fluvastatinu.
Vzhledem ke svému delšímu biologickému poločasu mohou být rosuvastatin a atorvastatin podány v kteroukoli dobu. Jiné statiny mají kratší poločas a měly by být podávány večer, kdy se syntetizuje endogenní cholesterol.
Rozdíly v účinnosti
Pokud jde o snižování koncentrace LDL cholesterolu, nejúčinnějšími statiny jsou rosuvastatin a atorvastain, za nimi následuje simvastatin a pravastatin. Rozdíly v účinku na zvýšení koncentrace HDL cholesterolu nebo snížení koncentrace triglyceridů jsou méně zřetelné. Zdvojnásobení dávky statinu znamená jen asi 5% pokles celkového cholesterolu a 7% pokles koncentrace LDL, proto je v případě subterapeutické odpovědi nezbytné použít silnější statin.
Bezpečnost
Řídké nežádoucí účinky vyplývají z hepatotoxicity a toxicity pro skeletální svalstvo. Nejčastěji k nim dochází, je-li statin podáván v kombinaci s jiným interagujícím lékem, jenž má rovněž hepatotoxické nebo myotonické účinky. K nejběžnějším nežádoucím příhodám patří gastrointestinální poruchy, bolesti hlavy, insomnie, myalgie a vyrážka. Statiny ale obecně patří mezi skupiny léků, které jsou velmi dobře tolerovány. Všechny inhibitory HMG-CoA reduktázy jsou podle pokynu FDA kontraindikovány v graviditě.
U pacientů s renální insuficiencí je preferován atorvastatin nebo fluvastatin, neboť jsou méně ovlivněny nedostatečností ledvin. V klinických situacích, kdy pacient musí užívat řadu farmak (např. pacienti s HIV/AIDS), je nejnižší pravděpodobnost lékových interakcí u pravastatinu, protože není metabolizován systémem cytochromu P 450.
Cena
Statiny, jež jsou dostupné pouze jako originální léky (atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin), mohou být pro některé pacienty drahé, protože pojišťovna je hradí jen z menší části, ve srovnání s přípravky, u nichž jsou dostupná generika (lovastatin, pravastatin a simvastatin).
Pleiotropní účinky
Nezávisle na své schopnosti snižovat koncentraci lipidů mohou statiny přispívat i dalšími klinickými účinky; někdy označovanými jako pleiotropní účinky. Statiny inhibují syntézu nesteroidních isoprenoidních složek, což přináší zlepšení funkce endoteliálních buněk, modifikují zánětlivou reakci, mají antioxidační a antitrombotické účinky a redukují proliferaci hladkého svalstva a akumulaci cholesterolu.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 32/2007, strana A7
Zdroj: