Jak volit antihypertenzní terapii u pacientů s MS

Arteriální hypertenze je nedílnou součástí a diagnostickým kritériem metabolického syndromu, který, ačkoli debata o jeho existenci nadále zaměstnává část odborné veřejnosti, představuje stále palčivější problém. Počet osob splňujících kritéria metabolického syndromu narůstá, přesouvá se do mladších věkových kategorií a stále nejsme úspěšní v prosazování zdravého životního stylu jako účinné prevence nejen metabolického syndromu samotného, ale i jeho hlavních důsledků - vzniku diabetu či akcelerace aterosklerózy (1). Není proto překvapující, že problematice léčby hypertoniků s metabolickým syndromem je nadále věnována značná pozornost.

Výsledky klinických studií a jejich "odraz" v posledních revizích odborných doporučení naznačují, že základem léčby hypertonika s metabolickými riziky musí být blokátor renin-angiotensin-aldosteronového systému (RAS), tedy inhibitor ACE nebo sartan (AT₁ blokátor).

Tradiční antihypertenziva (beta-blokátory a thiazidová diuretika) se dostala na druhou kolej pro svoje nepříznivé vlivy na inzulinovou senzitivitu a další metabolické parametry (2). Přitom dlouhou dobu byla kombinace blokátoru RAS a thiazidu považována za velmi výhodnou z hlediska potenciace antihypertenzních účinků, navíc s oporou ve výsledcích klinických studií.

Nové práce však ukázaly, že výsledky léčby, hodnocené nejtvrdšími kritérii, jakými jsou počty kardiovaskulárních příhod či úmrtí, jsou lepší při použití kombinace inhibitoru ACE v kombinaci s blokátorem kalciových kanálů než při použití tradiční kombinace blokátoru RAS s thiazidovým diuretikem (3).

Jako jedno z možných vysvětlení se nabízel negativní vliv na inzulinovou senzitivitu a s tím související nepříznivé metabolické účinky thiazidu, který "eliminuje" příznivé účinky blokády RAS. K posouzení vlivu thiazidových diuretik přidaných k léčbě blokátorem RAS na běžně hodnocené metabolické parametry byla provedena nedávno publikovaná studie kanadských autorů (4).

Celkem 1 738 hypertoniků s metabolickým syndromem bylo sledováno po dobu 52 týdnů. Studie probíhala v ambulancích praktických lékařů v celé Kanadě, a kopíruje tak běžnou klinickou praxi. Většina zařazených pacientů průměrného věku 55 let měla lehkou hypertenzi a nízké celkové kardiovaskulární riziko podle framinghamských kritérií. Z uvedeného počtu 58 % mělo dyslipidémii, 62 % neužívalo před zařazením do studie žádnou antihypertenzní léčbu. V rámci studie byli sledovaní léčeni losartanem v úvodní denní dávce 50 mg, která byla titrována na 100 mg denně v případě nedostatečné kontroly hypertenze při kontrolách ve 4. týdnu. Při nedostatečném efektu za kontrol v 8., 12. nebo 32. týdnu byla léčba doplněna o hydrochlorthiazid v dávce 12,5 až 25 mg. U pacientů s trvající neuspokojivou kontrolou hypertenze byla přidána dávka blokátoru kalciových kanálů. Cílem sledování bylo posouzení změn parametrů glukózové homeostázy (glykémie nalačno - FBG a glykovaného hemoglobinu - HbA1c) při léčbě losartanem a po přidání thiazidového diuretika.

Pro zhodnocení klinické a nikoli pouze statistické signifikance byla hranice významnosti změny FBG stanovena na >0,5 mmol/l a HbA1c >0,5 procenta. Vedlejšími ukazateli byla tělesná hmotnost a obvod pasu spolu s parametry lipidogramu. Samozřejmě se autoři zaměřovali i na sledování výskytu nežádoucích účinků a compliance nemocných.

Podle očekávání se při zhodnocení výsledků sledování po 52 týdnech zlepšila kontrola hypertenze. Celkem 70 % účastníků dosáhlo hodnot krevního tlaku pod 140/90 mm Hg, systolický krevní tlak se snížil o průměrných 16,95 mm Hg a diastolický o 9,84 mm Hg. Léčba byla dobře tolerována, nežádoucí účinky se objevily pouze u 77 osob a nebyly klasifikovány jako závažné. S tím souvisí i velmi vysoká compliance nemocných s léčbou dosahující 86,5 procenta.

Změny metabolických parametrů kromě ukazatelů glukózové homeostázy jsou zachyceny v grafu 1.

Lačná glykémie ani glykovaný hemoglobin se během studie významně nezměnily v žádné z hodnocených podskupin rozdělených podle použité antihypertenzní léčby, jak ukazuje graf 2.

Co tedy komentovaná práce přináší nového?

Novinkami jistě nejsou popsané účinky léčby založené na losartanu na výši krevního tlaku či velmi dobrá tolerance a vysoká compliance s léčbou. Jsou to však jistě nálezy významné, které v klinické praxi oceníme. Pozoruhodné jsou ale výsledky hodnocení vlivu léčby na metabolické ukazatele. Autoři dokumentovali zanedbatelný a klinicky nevýznamný vliv přidání thiazidového diuretika k léčbě losartanem na parametry glukózové homeostázy, a to i pro dávku hydrochlorothiazidu 25 mg denně.

Současně došlo během studie k poklesu tělesné hmotnosti zejména na vrub abdominální adipozity (snížil se obvod pasu), příznivé trendy změn koncentrací lipidogramu jsou z praktického hlediska zanedbatelné. Zajímavé je srovnání s výsledky studie STAR, která hodnotila vliv fixní kombinace verapamilu a trandolaprilu versus losartanu s hydrochlorthiazidem na glukoregulaci také u osob s metabolickým syndromem (5).

Výsledkem studie STAR bylo konstatování, že kombinace losartan + hydrochlorthiazid významně zhoršuje glukózovou toleranci a zvyšuje riziko vzniku diabetu. Proč jsou výsledky tak rozdílné? Odpověď je jako vždy v rozdílném uspořádání hodnocení. Ve studii STAR bylo podstatně méně účastníků (240) a všichni měli porušenou glukózovou toleranci. Průměrné koncentrace lačné glykémie i glykovaného hemoglobinu byly na konci sledování sice vyšší ve skupině losartan/thiazid ve srovnání se skupinou verapamil/trandolapril, ale rozdíly nedosáhly klinické (a dokonce ani statistické) významnosti.

Zhodnocení rozdílů mezi vstupními a finálními hodnotami v jednotlivých léčebných skupinách ukázalo ještě menší a prakticky zanedbatelné rozdíly. Je tedy možno spekulovat, že ve studii STAR byl efekt kombinace losartan/thiazid stejně neutrální jako v komentované novější a větší studii a hlavní rozdíl byl v míře rozvoje poruchy glukózové tolerance na počátku studie. Porušená glukózová tolerance jako předstupeň diabetu se v průběhu studie STAR "pouze" přirozeně zhoršila, aniž by podáváním losartanu s hydrochlorthiazidem byla negativně ovlivněna.

U nemocných s metabolickým syndromem, kteří ještě porušenou glukózovou toleranci nemají, lze terapii losartanem v kombinaci s hydrochlorthiazidem v souladu se závěry komentované kanadské studie považovat nejen za účinnou, ale i bezpečnou možnost léčby arteriální hypertenze. Komentovaná studie nebyla srovnáním více léčebných režimů, ale dokumentací vlivu vybraného léčebného postupu na metabolické parametry u skupiny "metabolicky rizikových" nemocných. Proto její závěr nijak nezpochybňuje ostatní údaje o volbě vhodných léčebných kombinací u nemocných s metabolickým syndromem či diabetem.


---

Literatura:
1. Cífková R, Skodová Z, Bruthans J, Adámková V, Jozífová M, Galovcová M, Wohlfahrt P, Krajcoviechová A, Poledne R, Stávek P, Lánská V. Longitudinal trends in major cardiovascular risk factors in the Czech population between 1985 and 2007/8. Czech MONICA and Czech post-MONICA. Atherosclerosis 2010 Aug;211(2):676-678.

2. Widimský J Jr, Cífková R, Špinar J et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze - verze 2007. Vnitr Lek 2008, 54(1):101-118.

3. Jamerson K, Bakris GL, Dahlöf B et al. ACCOMPLISH Investigators. Exceptional early blood pressure control rates: the ACCOMPLISH trial. Blood Press 2007;16(2):80-86.

4. Racine N, Hamet P, Sampalis JS, Longo N, Bastien N. A 52-week prospective, cohort study of the effects of losartan with or without hydrochlorothiazide (HCTZ) in hypertensive patients with metabolic syndrome. J Hum Hypertens 2010 Feb 11. [Epub ahead of print]

5. Bakris G, Molitch M, Hewkin A, Kipnes M, Sarafidis P, Fakouhi K, Bacher P, Sowers J; STAR Investigators. Differences in glucose tolerance between fixed-dose antihypertensive drug combinations in people with metabolic syndrome. Diabetes Care 2006 Dec;29(12):2592-2597.

Zdroj: Medical Tribune