Jak u nás vypadá léčba statiny v běžné praxi
Blokátory enzymu hydroxymethylglutaryl‑koenzym A reduktázy, lépe známé jako statiny, jsou nepochybně nejúspěšnější lékovou skupinou nejen posledních 20 let, ale v historii medicíny vůbec. Jeden z jejích zástupců – atorvastatin – se stal v roce 2003 nejprodávanějším lékem v historii a podle oficiálních údajů jeho celosvětové prodeje dosáhly 12,4 miliardy USD, což v dnešním kursu odpovídá přibližně 217 miliardám korun. Rozhodně to nebyly vyhozené peníze. Je tedy na místě podívat se na jejich „kariéru“ v ČR, již zmapoval projekt STEP.
Statiny účinně snižují LDL cholesterol, jeden z hlavních rizikových faktorů ischemické choroby srdeční a aterosklerózy obecně. Moderní statiny ve vyšších dávkách dokážou snížit plazmatickou koncentraci LDL cholesterolu o 50 až 60 %, což se podle výsledků různých metaanalýz mnoha provedených velkých klinických studií projeví 60% poklesem výskytu závažných kardiovaskulárních příhod (kardiovaskulárních úmrtí a infarktů myokardu); pokles výskytu CMP je méně výrazný, asi o 17 procent. Prospěch z dlouhodobé léčby statiny je tím větší, čím větší je výchozí kardiovaskulární riziko. Proto nejvíce profitují nemocní s již manifestním onemocněním aterosklerotické etiologie (sekundární prevence), v primární prevenci pak osoby s vysokým absolutním kardiovaskulárním rizikem (≥ 5 % desetiletá pravděpodobnost úmrtí z kardiovaskulární příčiny, stanovená podle algoritmu SCORE). U osob s nízkým kardiovaskulárním rizikem je efekt léčby statiny sporný. Léčba statiny se nepochybně významně podílí na významném poklesu kardiovaskulární mortality a prodlužování průměrné délky lidského života v medicínsky rozvinutých zemích.
Co řešil projekt STEP
Jaká je situace u nás? Také v ČR patří statiny mezi nejčastěji předepisované léky. S příchodem generických přípravků postupně klesala jejich cena, paralelně byla zmírňována původně velmi přísná regulační opatření a strmě narůstal počet nemocných, resp. osob, protože statiny užívají také lidé, kteří jsou dosud zdraví, ale mají vysoké kardiovaskulární riziko. Z veřejného zdravotního pojištění platíme poslední roky za statiny ročně více než dvě miliardy korun. Jak účelně jsou tyto ohromné finanční prostředky využívány, však nevíme, protože nám k tomu chybějí jakákoli data. Z různých epidemiologických průzkumů máme informace pouze o tom, kolik procent nemocných např. po prodělaném infarktu myokardu, se stabilní anginou pectoris nebo se srdečním selháním je na léčbě statiny. Nevíme však, zda jsou tyto léky předepisovány vhodným nemocným, používány vhodné přípravky a ve vhodných dávkách. To byl hlavní důvod k provedení projektu STEP (Statin Therapy REsults in the Real World Practice in the Czech Republic), který byl realizován v ČR v roce 2010.
Projekt STEP byl retrospektivní průzkum dlouhodobé léčby statiny v ordinacích celkem 268 ambulantních specialistů – ve 40 % to byli kardiologové, ve 30 % internisté, v 19 % diabetologové a v 11 % lékaři specializovaných lipidových poraden. Informace od praktických lékařů nebyly úmyslně sbírány, protože tito lékaři jsou v preskripci statinů omezeni některými regulačními opatřeními a v roce 2010 navíc nemohli předepisovat všechny statiny, jež byly u nás na trhu, konkrétně rosuvastatin. Informace získané od praktických lékařů by proto neodrážely odborné rozhodování, ale byly by odrazem umělých regulačních opatření, motivovaných výhradně ekonomickými důvody. Podařilo se shromáždit a analyzovat data od velkého souboru 3 190 nemocných s dyslipidémií, kteří byli po dobu minimálně jednoho roku léčeni statiny a u nichž byly k dispozici alespoň dva výsledky vyšetření lipidogramu v odstupu minimálně 12 měsíců, přičemž poslední lipidogram nebyl starší než 6 měsíců. Nemocní byli podle svého kardiovaskulárního rizika rozděleni do tří podskupin. Podskupina 1 (n = 579; 19 %): obecná populace nemocných v primární prevenci s cílovými hodnotami při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 5 mmol/l a LDL cholesterol < 3 mmol/l; podskupina 2 (n = 1 901; 59 %): nemocní v sekundární prevenci, kteří již mají klinicky manifestní aterosklerotické onemocnění (jsou např. po IM nebo po CMP) a nemocní s DM s cílovými hodnotami při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 4,5 mmol/l a LDL cholesterol < 2,5 mmol/l; podskupina 3 (n = 692; 22 %): nemocní s mimořádně vysokým kardiovaskulárním rizikem (např. nemocní po IM, kteří mají navíc současně diabetes mellitus) s cílovými hodnotami při léčbě statiny pro celkový cholesterol < 4,0 mmol/l a LDL cholesterol < 2,0 mmol/l.
Primárním cílem průzkumu bylo zjistit podíl nemocných, kteří při dlouhodobé léčbě statiny dosáhnou cílových hodnot LDL cholesterolu doporučovaných současnými doporučenými postupy podle jednotlivých rizikových kategorií. Sekundárními cíli pak bylo: 1) zjistit absolutní a relativní změnu v hodnotách celkového, LDL, HDL cholesterolu a triacylglycerolů při dlouhodobé léčbě statiny; 2) stanovit podíl nemocných, již dosáhnou cílových hodnot dalších lipidových parametrů, konkrétně celkového cholesterolu, HDL cholesterolu a triacylglycerolů; 3) u nemocných s dyslipidémií popsat léčbu statiny a pokusit se najít vztahy mezi zvolenou léčbou (přípravek a jeho denní dávka), kardiovaskulárním rizikem, vstupní plazmatickou koncentrací LDL cholesterolu; pokusit se také zjistit, zda a jakou roli hraje specializace lékaře a zda jsou v léčbě statiny nějaké geografické rozdíly. Průzkum STEP byl podpořen výzkumným grantem firmy AstraZeneca.
Co říkají čísla
Výsledky průzkumu byly v lecčems překvapivé. Průměrný věk nemocných byl 63 roků, 59 % z nich byli muži. Průměrný BMI = 29,3 ± 4,6 kg/m2, systolický TK = 134 ± 15 a diastolický TK = = 80 ± 9 mm Hg. Léčba statiny trvala v průměru 3,7 ± 2,9 roku s mediánem 3 roky. Průměrná vstupní hodnota LDL cholesterolu 3,58 ± 1,24 mmol/l poklesla při minimálně 12 měsíců trvající léčbě statiny o 0,98 mmol/l (‑22 %). Cílové hodnoty LDL cholesterolu odpovídající příslušnému KV riziku bylo dosaženo u 46 % všech nemocných (u 64 % ve skupině 1; u 50 % ve skupině 2; u 20 % ve skupině 3) – viz obr. Hodnoty LDL cholesterolu < 3,0 mmol/l bylo bez ohledu na KV riziko dosaženo u 75 % všech nemocných. Nejužívanějším statinem byl atorvastatin (54 %), následovaný simvastatinem (21 %) a rosuvastatinem (19 %) – viz tab. 1. Nejčastěji používaná denní dávka tří nejpředepisovanějších statinů – simvastatinu, atorvastatin a rosuvastatinu – byla paradoxně stejná, a to 20 mg – viz tab. 2. Volba konkrétního přípravku ze skupiny statinů a jeho denní dávka nekorelovaly se vstupní hodnotou LDL cholesterolu, byl naznačen pouze trend k tomu, že se stoupající vstupní koncentrací LDL cholesterolu byl častěji nasazován účinnější statin a volena vyšší denní dávka, po roce léčby však i tento trend vymizel. Podobně byl registrován pouze trend, nikoli statistická významnost vztahu mezi absolutním kardiovaskulárním rizikem nemocného/jeho rizikovou kategorií a volbou statinu a jeho denní dávky.
Dosti překvapivě také byly zjištěny výrazné rozdíly v dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu v ordinacích jednotlivých specialistů. Zatímco kardiologové dosahovali cílové hodnoty LDL cholesterolu u 55 % svých nemocných, lipidologové u 45 %, internisté u 43 %, a diabetologové dokonce jen u 36 % nemocných. Žádné geografické rozdíly v dosahování cílových hodnot LDL cholesterolu ani v žádných jiných parametrech zjištěny nebyly.
Získali jsme cenné informace
Průzkum STEP přinesl dosud chybějící informace o používání statinů v léčbě dyslipidémií v běžné praxi v ČR. Výsledky dokumentují, že cílových hodnot LDL cholesterolu je dosaženo jen u necelé poloviny všech nemocných, kteří jsou léčeni statiny. Se stoupající rizikovostí klesá podíl nemocných, kteří dosáhnou cílové hodnoty. U osob s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem je cílové hodnoty LDL cholesterolu dosaženo jen u pětiny léčených. Nejčastěji používaným statinem v ČR je atorvastatin, je jím léčeno více než 50 % nemocných, následují simvastatin a rosuvastatin se zhruba 20 procenty. Nejčastěji používaná dávka simvastatinu, atorvastatinu a rosuvastatinu je stejná – 20 mg. Cílové hodnoty LDL cholesterolu dosahují častěji kardiologové (u 55 % nemocných), nejméně často diabetologové (u 36 % nemocných). Mezi volbou statinu a KV rizikem není vztah, naznačen je pouze u rosuvastatinu. Jen naznačen je u všech tří nejčastěji používaných statinů (simvastatinu, atorvastatinu a rosuvastatinu) také vztah mezi denní dávkou statinu a vstupní plazmatickou koncentrací LDL cholesterolu.
Zdroj: Medical Tribune