Jak správně měřit krevní tlak a léčit hypertenzi?

Jakkoli je měření krevního tlaku starý, důvěrně známý a tisíckrát provedený výkon sloužící k diagnostice hypertenze, ukazuje se, že stále není v klinické praxi prováděno dostatečně správně. Nový webinář České kardiologické společnosti se proto zaměřil na detailní postupy měření krevního tlaku v ordinaci, ambulantně i v domácím prostředí. Věnoval se ale i tomu, jak se úspěšně popasovat s léčbou hypertenze.

Na jaře letošního roku vydala Evropská společnost pro hypertenzi (ESH) praktická doporučení pro měření tlaku v ordinaci i mimo ni (Stergiou et al., J Hypertension 2021). „Je to užitečný dokument napsaný jednoduchým jazykem a skutečně zaměřený na klinickou praxi,“ zhodnotil nová doporučení prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc., přednosta II. interní kliniky LF UK a FN v Plzni, a doplnil, že v dokumentu chybí typické dělení jednotlivých doporučení podle síly důkazů z klinických studií. Podle prof. Filipovského není divu – management hypertenze se do značné míry opírá o empirii a klinické zkušenosti.

I když je v poslední době hodně skloňováno měření krevního tlaku (TK) mimo ordinaci (tzv. ambulantní měření TK a domácí měření TK), základním a nejdůležitějším vyšetřením sloužícím k diagnostice a managementu léčby hypertenze je stále měření TK v ordinaci. Je to snadno dostupné vyšetření, na němž jsou rovněž založeny velké prospektivní studie testující efektivitu antihypertenzní léčby v prevenci kardiovaskulárních (KV) příhod. Mezi základní nevýhody tohoto vyšetření patří mnohdy špatná standardizace, horší reprodukovatelnost, často přítomný fenomén bílého pláště a neschopnost zachytit maskovanou hypertenzi. K ordinačnímu měření TK lze stále využít auskultační metodu, nicméně v řadě zemí EU už převládá měření metodou oscilometrickou. „Myslím si ale, že každý lékař by měl umět měřit auskultační metodou,“ zdůraznil prof. Filipovský a dodal, že při měření auskultační metodou je klíčové vypouštět vzduch z manžety pomalu, rychlostí 2–3 mm Hg za vteřinu, jinak může dojít k významnému zkreslení výsledku. Systolický TK se odečítá při objevení se Korotkovových fenoménů (fáze 1), diastolický TK pak při jejich vymizení (fáze 5), a to u dospělých i u dětí. Čtvrtou fázi (oslabení fenoménů) lze použít pro odečet diastolického TK pouze v případě, že Korotkovovy fenomény jsou slyšitelné i při úplném vypuštění manžety, nebo při TK pod 40 mm Hg.

Rozšířené oscilometrické měření TK (tzv. automatické tonometry) vychází z oscilace tlaku vzduchu v manžetě – tlak vzniká pulsováním pažní tepny. Tyto oscilace jsou velmi nízké, maximální výška je 4 mm Hg. „Z toho vyplývá, že metoda může mít velkou chybovost. Jedinou skutečně měřenou veličinou je zde střední krevní tlak, z něhož se pomocí různých algoritmů vypočítá systolický a diastolický krevní tlak,“ poznamenal prof. Filipovský. Je proto velice důležité, aby oscilometrické tonometry byly validizovány, tedy měly provedenu validizační studii vycházející z jednotného protokolu publikovaného v roce 2018 (Stergiou et al.). Zásadním předpokladem je srovnání výsledků s auskultační metodou provedenou dvěma pracovníky. Důležité je, že přístroj je ve validizační studii testován v různých rozmezích TK, aby byla ověřena jeho schopnost přesně měřit i vysoké hodnoty TK. V literatuře se uvádí, že validizováno je bohužel asi jen 10 procent automatických přístrojů. Jejich seznam je k dispozici na nových webových stránkách www.stridebp.org, které zaštiťují ESH a ISH. „Speciální validizační studie jsou zapotřebí pro měření tlaku u dětí, těhotných žen, obézních osob nebo například osob s fibrilacemi síní,“ upozornil prof. Filipovský a dodal, že validizaci by si přístroje zasloužily i pro další klinické situace, jako je například měření TK u dehydratovaných pacientů nebo pacientů s pokročilým srdečním selháním. Přesnost měření lze zvýšit použitím přístroje, který automaticky měří TK několikrát po sobě.

Hlavní zásady měření TK v ordinaci

Základním předpokladem správného měření TK je volba vhodné manžety tonometru. Menší manžeta nadhodnocuje TK, větší jej naopak podhodnocuje. Standardní šířka manžety, používaná už od začátku 20. století, je 12 cm. U moderních tonometrů je provedeno značení tak, že při přikládání manžety lze poznat, zda je adekvátně velká. „Při auskultačním měření u osob s širokou paží, tedy při obvodu prostředku paže vyšším než 32 centimetrů, bychom měli používat širokou manžetu. Pokud je paže zároveň krátká, lze použít konickou manžetu, která však není na českém a ani evropském trhu k dispozici, případně lze zvolit zápěsťový oscilometrický tonometr. Ten se dá sehnat i validizovaný, doporučoval bych jej ale použít jen v této konkrétní indikaci, jinak je třeba brát zápěsťové tonometry s rezervou,“ řekl prof. Filipovský. Oscilometrické přístroje jsou vybaveny vlastními manžetami a nelze je zaměňovat za jiné. Přístroje k domácímu použití mají často manžety užší, protože je jejich použití jednodušší.

Pokud jde o samotný přístroj, v ordinaci je dnes vhodné používat hybridní tonometr. Profesor Filipovský doporučuje Nissei DM‑3000 nebo Omron 907, na nichž lze měřit jak oscilometricky, tak auskultačně. U přístroje Nissei lze nastavit řízenou rychlost snižování tlaku v manžetě, což je velmi výhodné pro auskultační měření, Omron zase provádí opakovaná měření TK a lze na něm programovat pauzy mezi jednotlivými měřeními.

Zásady měření TK v ordinaci jsou podle nových doporučení ESH následující:

• Před měřením by měl být pacient pět minut v klidu, 30 minut před měřením necvičit, nekouřit a nepít alkohol. Měření by mělo být prováděno v klidné místnosti při příjemné teplotě.
• Pacient by měl při měření sedět s opřenými zády, nezkříženými dolními končetinami, předloktí by měl mít volně podložené.
• Přístroj má být validován pro danou klinickou situaci.
• Velikost pažní manžety se volí podle obvodu paže zjištěného krejčovským metrem. Manžeta má být nasazena v úrovni srdce, a to i u ležícího pacienta. Manžeta má být stejně těsně přiložena na horním i dolním okraji paže, dolní konec manžety je 2–3 cm nad kubitální jamkou. Manžeta se přikládá na holou kůži, ne příliš volně. Značka na manžetě patří nad střed loketní jamky. Fonendoskop se přikládá do loketní jamky a nezasunuje se pod manžetu. Je nutné manžetu vypouštět pomalu (2–3 mm Hg za vteřinu).
• TK se měří v ordinaci třikrát v jednominutových intervalech, pro stanovení hodnoty TK se použije průměr druhého a třetího měření. Dvě měření stačí při TK v pásmu normotenze nebo při dosažení cílového TK u léčeného hypertonika.

Pro diagnostiku hypertenze na podkladě měření TK v ordinaci jsou nutné dvě až tři návštěvy ordinace v intervalech od jednoho do čtyř týdnů (záleží na hodnotách TK a výši KV rizika). „Jak provádíme diagnózu hypertenze, když máme k dispozici jen krevní tlak měřený v ordinaci? Na základě měření během dvou až tří návštěv rozhodneme, do kterého pásma pacient spadá. Pokud spadá do pásma vysokého normálního krevního tlaku nebo do hypertenze prvního stupně, nemůžeme si být jistí, že je normotonik nebo naopak že má trvalou hypertenzi, protože v těchto pásmech se často vyskytuje maskovaná hypertenze. Také platí, že mezi hypertoniky prvního stupně je nejméně třetina pacientů, kteří mají hypertenzi bílého pláště. V takových případech je velmi důležité provádět také měření krevního tlaku mimo ordinaci. Toto měření může odhalit maskovanou hypertenzi, která je jasně spojena s horší prognózou. U hypertenze třetího stupně, za přítomnosti orgánových komplikací hypertenze nebo při manifestním kardiovaskulárním onemocnění lze zahájit léčbu již při první návštěvě pacienta,“ vysvětlil prof. Filipovský. Pásma krevního tlaku zobrazuje tabulka.

Jak měřit TK v domácím prostředí?

Jak připomněl prof. Filipovský, domácí měření TK má své výhody i nevýhody. Mezi jeho přednosti jednoznačně patří, že poskytuje větší počet měření TK a probíhá v přirozeném prostředí nemocného, je široce dostupné při poměrně nízkých nákladech, může být využito k potvrzení diagnózy hypertenze a potvrdí nebo vyvrátí hypertenzi bílého pláště, maskovanou hypertenzi a nekontrolovanou a rezistentní hypertenzi. Domácí měření také zlepšuje adherenci k léčbě, může být využito k telemonitoringu a je to rovněž vhodná metoda pro dlouhodobé sledování nemocného léčeného pro vysoký TK. „Na druhou stranu, domácí měření krevního tlaku může u nemocných navodit úzkosti, může být prováděno příliš často a za nevhodných podmínek nebo za různých chorobných stavů, které mohou ovlivňovat výši krevního tlaku. Rizikem je i to, že pacient si může změnit medikaci bez vědomí lékaře nebo zatajovat některé naměřené hodnoty, zpravidla vysoké. Většinou také nezískáme informaci o krevním tlaku v práci nebo během spánku a průměr naměřených hodnot často jen odhadujeme,“ popsal prof. Filipovský nástrahy domácího měření TK.

Pacienta je v každém případě nutné pro domácí měření TK dobře edukovat v tom, jaký přístroj a manžetu má používat a jak mají být nastaveny okolnosti a podmínky v době měření. „Podmínky mají být podobné jako u měření v ordinaci. Je také důležité pacienta informovat o velké variabilitě krevního tlaku a ujistit ho, že jedna vychýlená hodnota nic neznamená. Měl by být obeznámen s hranicí krevního tlaku považovanou za známku dobré kontroly hypertenze – u většiny nemocných se má průměrná hodnota pohybovat pod 135/85 mm Hg,“ konstatoval prof. Filipovský. Důležitý je rovněž časový plán domácího měření TK. Pacient by svůj TK měl měřit po dobu sedmi dnů předcházejících návštěvě lékaře (minimum jsou tři dny), vždy ráno před užitím léků a večer, vždy dvakrát v jednominutových intervalech. Pokud možno by měl spočítat průměr provedených měření s vynecháním prvního dne. V období mezi návštěvami lékaře se doporučuje měřit TK s četností minimálně jednou měsíčně až maximálně dvakrát týdně (v závislosti na stavu nemocného a jeho preferencích).

Ambulantní monitorování TK

Ambulantním monitorováním TK lze získat profil TK za 24 hodin. Výhodou tohoto vyšetření je, že informuje o TK během obvyklých činností pacienta, detekuje noční hypertenzi a chybění nočního poklesu TK. Rovněž potvrdí nebo vyvrátí hypertenzi bílého pláště, maskovanou hypertenzi a potvrdí nekontrolovanou a rezistentní hypertenzi. Mezi nevýhody patří omezená dostupnost, nákladnost a náročnost pro personál. Vyšetření může být navíc pacientem špatně tolerováno, zejména v noci, a někteří pacienti je odmítají, především při jeho opakování. Reprodukovatelnost není dokonalá, nicméně lepší než u měření TK v ordinaci.

„Ambulantní monitorování krevního tlaku má být prováděno přednostně v běžném pracovním dni a intervaly mezi jednotlivými měřeními mají být ve dne i v noci 20 až 30 minut. Manžeta se přikládá na nedominantní končetinu. Monitorování hodnotíme jako validní, pokud se podařilo získat aspoň 20 hodnot ve dne a sedm v noci,“ připomněl prof. Filipovský. Na závěr shrnul, že TK je nesmírně variabilní parametr, a proto je třeba si na měření vždy udělat dostatek času a v ordinaci vytvořit klidné prostředí. Důležité je používat validované přístroje a nezapomínat na pravidelnou kalibraci oscilometrických i auskultačních tonometrů každé dva roky.

Při využívání měření TK mimo ordinaci je předpokladem získání spolehlivých výsledků dostatečná edukace nemocného a komunikace o výsledcích a jejich významu.

Kdy léčit? Dobrý začátek je polovina úspěchu

„Bohužel stále téměř polovina pacientů nedosahuje cílových hodnot krevního tlaku a situace se za poslední více než dvě desetiletí nemění. Kde může být chyba?“ položila si otázku doc. MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová, Ph.D., ze stejného pracoviště jako prof. Filipovský. Připomněla, že na základě posledních evropských doporučení pro léčbu hypertenze se stále více klade důraz na brzké dosažení cílových hodnot TK. Nejde však jen o dosažení arbitrárních hodnot, hlavní metou je za pomoci terapeutických intervencí snižovat KV riziko pacienta – a proto je nutné toto riziko na úvod znát.

Jak je to ale s časovým rámcem terapie? Pokud je TK vyšší než 180/100 mm Hg, léčba má být zahájena ihned. Při opakovaně naměřeném TK 160–179/100–109 mm Hg je doporučeno léčbu zahájit do jednoho měsíce, resp. ihned, pokud je přítomno subklinické orgánové postižení, manifestní KV či renální onemocnění, diabetes mellitus, metabolický syndrom nebo má pacient desetileté KV riziko dle SCORE 5 % nebo více. Při opakovaně naměřeném TK 140–159/90–99 mm Hg má být léčba zahájena do jednoho měsíce, pokud je přítomno subklinické orgánové postižení, manifestní KV či renální onemocnění, diabetes, metabolický syndrom nebo je riziko dle SCORE 5 % nebo vyšší. Lze využít 24hodinovou monitoraci TK.

V ostatních situacích lze vyčkat tři měsíce (Widimský, HT KV Prevence 2017).

„Abychom ale kardiovaskulární riziko znali, musíme s pacientem mluvit, odebrat anamnézu, natočit EKG, nabrat krev na glykémii, cholesterol a renální funkce a zhodnotit albuminurii. Důležité je myslet i na modifikátory rizika, jako jsou sociální deprivace, psychická onemocnění, psychosociální stres a vyčerpání, fyzická inaktivita, autoimunitní onemocnění, chronická infekční onemocnění nebo fibrilace síní,“ vyjmenovala doc. Mlíková Seidlerová a zdůraznila, že je důležité už při první návštěvě pacienta s vysokým TK indikovat všechna vyšetření potřebná ke stanovení celkového KV rizika a zbytečně neztrácet čas. Pro úplnost připomněla, že jen několik málo týdnů jsou k dispozici inovované tabulky SCORE, tzv. SCORE 2, které jsou vytvořeny pro čtyři evropské regiony dle výše KV rizika a nově umožňují stanovit KV riziko i u osob starších 85 let (Visseren et al., Eur Heart J 2021).

„Pokud se setkáme s otázkou, zda není rychlé zahájení léčby zbytečné, nebo dokonce škodlivé, je třeba mít na paměti, že stále bohužel nevíme, které změny navozené hypertenzí jsou reverzibilní a které ireverzibilní,“ uvedla doc. Mlíková Seidlerová a dodala, že antihypertenzní léčbou lze prokazatelně ovlivnit hypertrofii levé komory nebo zlepšit tuhost velkých tepen. Zatím ale není známo, do jaké míry lze léčbou ovlivnit změny v ledvinách, na očním pozadí či fibrotické změny v levé síni. Proto je doporučeno léčit co nejdříve a toto doporučení se opírá o řadu klinických studií, z nichž je možné zmínit VALUE (Weber et al., Lancet 2004). Tato randomizovaná studie ukázala, že brzký pokles TK (během prvních šesti měsíců) vede k 12% poklesu závažných KV příhod i celkové mortality, a bylo tak dosaženo významně lepších výsledků ve srovnání s kontrolní skupinou, kde dosažení cílových hodnot trvalo déle. K podobným zjištěním dospěly i studie ALLHAT (Ernst et al., Hypertension 2006) a ASCOT‑BPLA (Fuchs et al., Lancet 2006) – pokles TK během prvního roku léčby korespondoval s poklesem KV rizika.

„Jedním z důvodů, proč není dosahováno cílových hodnot krevního tlaku u zhruba poloviny pacientů nebo proč není těchto hodnot dosahováno včas, je terapeutická inercie, na níž se lékař podílí až v padesáti procentech případů. To znamená, že lékař sice identifikoval problém, ale nic neudělal – nezahájil léčbu u dosud neléčených osob nebo nenavýšil léčbu u léčených hypertoniků,“ řekla doc. Mlíková Seidlerová. Dodala, že někdy je samozřejmě problém i na straně pacienta, který nechce užívat léky nebo nechce navyšovat dávky. Aktuálně do hry vstoupil i COVID‑19, pandemie zhoršila kontrolu krevního tlaku a dostupnost péče. „Někdy má vliv i sdílení pacienta s jiným lékařem, kterému zkrátka nechceme zasahovat do léčby. Někteří z nás zase mohou pociťovat mírnou skepsi k neustále novým doporučeným postupům přinášejícím časté změny v cílových hodnotách krevního tlaku,“ uvažovala doc. Mlíková Seidlerová. Zdůraznila však, že lékaři by se měli vyvarovat tzv. klinické krátkozrakosti, při níž je pozornost věnována akutním problémům na úkor těch, které ovlivňují dlouhodobou prognózu. Kontrolu hypertenze může podle jejích slov zlepšit včasná intenzifikace léčby, pravidelné a četné kontroly v ambulanci a dlouhodobá adherence k léčbě. Americká iniciativa Mil­lion Hearts® v matematickém modelu spočítala, že ve čtyřech z pěti případů lékař neudělá nic. Pokud by však aspoň při třech z pěti návštěv jednal, bylo by možné dosáhnout 80% kontroly TK.

Čím léčit? Jednoduchost je klíčem k úspěchu

Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti, připomněl, že pokud se podaří snížit TK o 10 mm Hg, sníží se riziko velkých KV příhod o 20 procent a riziko srdečního selhání o 28 procent (Ettehad et al., Lancet 2016), což je u pacienta s hypertenzí, který má v drtivé většině případů další závažné rizikové faktory, opravdu významné. „Mnohdy je velmi obtížné ‚trefit‘ správný krevní tlak. Existuje pásmo optima a přílišná agresivita se nemusí vyplácet – začíná se uplatňovat J křivka. Je tedy důležité to nepřehnat. I proto je doporučeno využívat ambulantní a domácí měření krevního tlaku. To nám napomůže k tomu, abychom kardiovaskulární riziko snižovali a naopak nezvyšovali,“ uvedl, ale vzápětí dodal, že v praxi bývá ale problém spíš opačný – TK se stále nedaří ani u rizikových pacientů korigovat (Rosolová et al., Physiol Res 2017). „Studie nicméně ukazují, že to jde, že jsme schopni dosáhnout velmi dobré kontroly krevního tlaku u většiny nemocných. Čeští lékaři navíc až tak terapeuticky inertní nejsou – spotřeba antihypertenziv v Česku je podle dat European CVD Statistics z roku 2017 hned po Německu a Maďarsku třetí nejvyšší v Evropě. Můžeme se tedy ptát, zda naši pacienti léčbu skutečně užívají,“ obrátil prof. Linhart pozornost k nemocným. Non‑compliance a non‑adherence patří mezi hlavní příčiny nedosahování cílových hodnot. Hlavním faktorem je zde podle prof. Linharta složitost a komplexnost léčby. I proto poslední doporučení ESC preferují pragmatičtější a přímočařejší prostředky na cestě k cíli. Jaké jsou tyto cíle, ukazuje přehledně schéma. „Správná léčba má být metabolicky neutrální, dobře snášená, účinná a má mít jednoduché dávkovací schéma. Nová doporučení říkají, že není třeba se bát a už od začátku usilovat o cíl dvojkombinací, zejména u pacientů více rizikových. U hraničních je samozřejmě stále namístě monoterapie,“ připomněl prof. Linhart.

V kombinaci má být preferována metabolicky neutrální inhibice RAS a blokátory kalciových kanálů, kombinace by hlavně měla být fixní. I v druhém kroku, přidání metabolicky neutrálního diuretika, lze pomocí fixních kombinací stále zachovat pouze jednu tabletu. Dvě tablety se objevují až ve třetím kroku (spironolakton), kdy je zapotřebí se především zamyslet nad rezistentní hypertenzí a pacienta referovat do specializovaného centra. Podle prof. Linharta opravdu velmi záleží na počtu tablet – je potvrzeno, že fixní kombinace zlepšují perzistenci k léčbě (Dezii et al., Manag Care 2000). K dispozici jsou i data o tom, že kombinační terapie od samotného začátku vede k výrazné redukci KV rizika (Gradman et al., Hypertension 2013). Kombinační terapie má navíc zásadní výhodu i v tom, že není nutné podávat tak vysoké dávky – kombinace dvou léků je pětkrát účinnější než zdvojnásobení dávky jednoho léku (Wald et al., Am J Med 2009). „Rád bych podtrhl přidání diuretika v druhém kroku. Absence diuretika je totiž jednou z hlavních příčin rezistence na léčbu, hned vedle non‑adherence. Dostatkem dat disponuje jak chlorthalidon, který je vynikající v redukci cévních mozkových příhod a srdečních selhání, tak indapamid, který je ve většině studií kombinován s perindoprilem,“ řekl prof. Linhart a doplnil, že optimální redukce KV příhod nastává, pokud je dosaženo TK v rozmezí 120–140 mm Hg. Právě pomocí včasně zahájené terapie fixní kombinací antihypertenziv lze tohoto cíle dosáhnout a současně neohrozit adherenci pacienta k léčbě.

Zdroj: MT