Jak snížit spotřebu antibiotik tam, kde se to zdá nemožné

Spotřeba antibiotik u dlouhodobě hospitalizovaných dětí s těžkým zdravotním postižením je z podstaty věci velmi vysoká. Otázka pak zní, zda a jak lze v takových podmínkách jejich podávání snížit, a čelit tak zvýšené rezistenci bakterií na tato léčiva.

Dětský domov ve Strančicích je zdravotnické zařízení, jehož zřizovatelem je Krajský úřad Středočeského kraje. Dětem je zde poskytována komplexní léčebně preventivní péče, spojená s péčí psychologicko‑výchovnou, sociální i rehabilitační. Zařízení je určeno pro děti předškolního věku a pro děti, jejichž zdravotní stav nedovoluje překlad do ústavů sociální péče. Za posledních deset let se zde výrazně změnily podmínky péče o zdravotně postižené děti. Kromě jiných změn se vyčlenila lůžka pro intermediární péči v přímé návaznosti na spolupráci s dětskými klinickými pracovišti a praktickými lékaři pro děti a dorost. Většina umístěných dětí trpí kombinovaným zdravotním postižením, což vyžaduje obzvláště precizní ošetřovatelskou péči. Jedná se např. o těžce postižené děti s různými genetickými vadami, děti s gastrostomií nebo s tracheostomií, děti s celoživotními následky asfyktického stavu v průběhu porodu, děti s rozštěpovou vadou páteře, děti s těžkou formou dětské mozkové obrny aj.

U takto postižených dětí dlouhodobě umístěných ve zdravotnickém zařízení je zákonitě vyšší nemocnost respiračními infekty, než tomu je v individuální domácí péči rodičů. V každodenní praxi to znamená vysokou spotřebu širokospektrých antibiotik, antipyretik, mukolytik a další medikace včetně náročné ošetřovatelské péče, což představuje nejen velké finanční náklady, ale také vysoké nebezpečí selekce bakterií rezistentních na antibiotika. Rizikoví pacienti dlouhodobě umístění ve zdravotnických či pečovatelských zařízeních jsou v současné době považováni za jeden z významných rezervoárů multirezistentních bakteriálních kmenů.

Omezení počtu akutních stavů, které vyžadují aplikaci antibiotik, je u těchto pacientů velmi svízelný problém. Podílí se na něm jejich snížená obranyschopnost daná mnoha faktory a osídlení patogenní nebo potenciálně patogenní flórou.

V časopisu Čs. pediatrie (2004, roč. 59, č. 10, str. 513–519) byly publikovány výsledky retrospektivní studie, která prokázala příznivý vliv systémové enzymoterapie na snížení počtu recidivujících zánětů dýchacích cest a s nimi související spotřeby antibiotik. I když se tato studie týkala dětí v běžné terénní pediatrické praxi, rozhodli jsme se po konzultacích s odborníky a po dohodě s odborným supervizorem začít podávat dvěma dlouhodobě umístěným dětem Wobenzym (lék pro systémovou enzymoterapii). V obou případech jsou děti hospitalizovány z důvodů těžkého zdravotního handicapu. Žádný z rodičů těchto dětí není schopen a ochoten se o ně starat.

Kasuistiky

B. J., narozený 2004, již v prenatálním období u něj byla zjištěna fetální achondroplazie s genovou mutací. Po narození bylo verifikováno foramen ovale apertum s lehkou koarktací aorty. Chlapec je neurologicky sledován pro hydrocefalii a oboustrannou poruchu sluchu. Od propuštění z oddělení patologických novorozenců fakultní nemocnice v Praze je trvale v péči Dětského domova ve Strančicích. Od přijetí přežíval velmi komplikované situace, které byly způsobeny nestabilním zdravotním stavem. Pro náhle vzniklé kardiopulmonální selhávání s nutností intubací byl opakovaně resuscitován a hospitalizován na ARO FN Motol. Postupně došlo k rozvoji plicní hypertenze a cor pulmonale. Dalším komplikujícím stavem byly opakující se patologické fraktury dlouhých kostí tak, jak to u těchto dětí bývá. Aplikované sádrové dlahy následně limitovaly fyziologickou touhu chlapce po pohybu, zhoršovala se ventilace plic, a tím se přidružovaly opakované respirační infekty. Sám se nají a napije. Od října 2004 do ledna 2007 proběhlo celkem devatenáct různě těžkých a komplikovaných onemocnění respiračního traktu, vždy s dlouhodobým podáváním širokospektrých antibiotik, kardiotonik, antitusik, mnohdy s potřebou oxygenoterapie. Podpůrnou léčbu Wobenzymem jsme u tohoto chlapce nasadili v dubnu 2007. Od této chvíle do současnosti onemocněl respiračním infektem s indikací antibiotik pouze sedmkrát.

B. D., narozený 1995, je v domově dlouhodobě hosptalizován pro těžkou kvadruparetickou formu dětské mozkové obrny s epilepsií a těžkou psychomotorickou retardací. Chlapec je trvale ležící, krmen nasogastrickou sondou. Pro neschopnost udržet tělesnou teplotu a pro prevenci dekubitů, které ho ohrožovaly, je od roku 2001 umístěn na vyhřívaném vodním lůžku. Od příjmu do zařízení v březnu 2001 do června 2009 prodělal sedmnáct závažných respiračních infektů, včetně oboustranných bronchopneumonií, obstrukčních bronchitid a horečnatých stavů s trvalým zahleněním a dušností. Trvale byl medikován bronchodilatancii, antialergiky, antihistaminiky. Z těchto důvodů jsme se i u tohoto chlapce rozhodli od června 2009 začít podávat Wobenzym v doporučených dávkách. Je až neuvěřitelné, že do července 2011 prodělal pouze jednou v roce 2010 horečnatý infekt s vysokým CRP a poslechovým nálezem na plicích, který vyžadoval léčbu antibiotiky.

Nejde o žádný placebo efekt

Přípravky pro systémovou enzymoterapii mají lékovou formu enterosolventních tablet s acidorezistentním potahem, který chrání enzymy před poškozením v kyselém prostředí žaludku. Tablety se rozpouštějí až v horní části tenkého střeva a pro optimální účinnost a vstřebávání účinných látek je nezbytné podávání nedělených tablet nalačno – tedy 30 minut před jídlem nebo nejdříve za 2 hodiny po příjmu stravy. Avšak v případě druhé kasuistiky – u chlapce živeného sondou – podáváme Wobenzym drcený sondou přímo do žaludku. Je možné spekulovat, že rozdrcený lék, je‑li aplikován s dostatečným množstvím tekutiny, žaludkem s tekutinami pouze protéká, takže enzymy nejsou vystaveny delšímu působení kyselého prostředí. Navíc lze předpokládat, že při aplikaci sondou chybí reflexní a neurohumorální stimulace žaludeční sekrece, která vzniká již při kontaktu potravy s ústní sliznicí.

Naše kasuistiky tedy dokumentují významný úbytek závažných respiračních infektů u dětí s těžkým zdravotním handicapem, který nastal při dlouhodobém podávání systémové enzymoterapie a který s sebou nese také nepominutelný pokles spotřeby širokospektrých antibiotik a celkových nákladů na péči. Předmětem široké diskuse by jistě mohlo být, jaké mechanismy působení systémové enzymoterapie jsou podkladem tohoto účinku. V obou případech však lze s úspěchem pochybovat o placebo efektu podávaného přípravku.

Zdroj: Medical Tribune