Jak snížit reziduální riziko i mikrovaskulární komplikace
Rychlý pokles kardiovaskulární mortality, ke kterému došlo v uplynulém čtvrtstoletí, se v poslední době zastavil. I nadále na onemocnění srdce a cév umírá v České republice na 21 000 pacientů ročně. Stejně tak neubývá nemocných s mikrovaskulárními komplikacemi. Diabetologové přitom mají potenciál tento vývoj zvrátit směrem k pozitivním trendům. To, že léčba diabetu zdaleka není jen úsilím o normoglykémii, bylo ústředním sdělením sympozia podpořeného společností Abbott Laboratories, které tvořilo součást programu letošních Diabetologických dnů v Luhačovicích.
Sympozium otevřel předseda České společnosti pro aterosklerózu doc. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D. „Když se podíváme na statistické údaje, jak se vyvíjí délka dožití a mortalita v České republice, tak se zdá, že můžeme být spokojeni. Klesla především kardiovaskulární úmrtnost, kardiologie přispěla k prodloužení střední délky života ve vyspělých zemích sedmi lety,“ uvedl. Zároveň však upozornil, že v poslední době se pokles úmrtnosti zastavil, což je dáno i zvyšováním prevalence diabetu. „I u léčeného pacienta přetrvává určité riziko, které označujeme jako reziduální nebo zbývající. A právě reziduální kardiovaskulární riziko má na udržení mortality na srdečně‑cévní onemocnění zásadní podíl. Skládá se z řady složek a můžeme tak hovořit o reziduálním riziku dyslipidémie nebo hypertenze; hyperglykémie představuje velmi důležitou součást reziduálního rizika.“
Dále se doc. Vrablík zastavil u otázky, co je zdrojem tohoto rizika. „Bylo by snadné říci, že jsou to hlavně sami pacienti. Přímo se nabízí na ně ukázat prstem s tím, že naše doporučení nerespektují. Chceme, aby dodržovali režimová opatření, jejich prosazení je ale obtížné. Naše snahy v tomto směru selhávají ale možná i proto, že sami jejich významu příliš nevěříme.“ Tuto důvěru podle doc. Vrablíka narušila například studie Look AHEAD, jejíž výsledky byly publikovány loni v časopise New England Journal of Medicine. Studie Look AHEAD nepotvrdila, že by intenzivní intervence směrem k redukci hmotnosti a zvýšení fyzické aktivity u diabetiků snižovala počet kardiovaskulárních příhod, včetně fatálních. „Existují ale i jiné studie, které dokládají, že modifikace životního stylu může přinést významný benefit. V poslední době to byla například studie PREDIMED, jejímž závěrem je, že strava založená na středomořské dietě, obohacená o ořechy a olivový olej, redukuje kardiovaskulární mortalitu o třetinu, což je srovnatelné s nejúčinnější aktuálně dostupnou farmakoterapií.“
Zcela jistě pak prognózu a reziduální riziko pacienta determinuje genetická predispozice. „To, jak budeme citliví vůči rizikovým faktorům i jak budeme odpovídat na léčbu, je do značné míry dáno geneticky.“
Dalšími zdroji reziduálního rizika jsou faktory samotného onemocnění. „Těm v některých aspektech rozumíme více, v jiných méně. Náš pocit, že některé principy chápeme, nemusí být definitivní. Například jsme se domnívali, že triglyceridy jsou samostatným rizikovým faktorem aterosklerózy, což se v poslední době nezdá zcela jednoznačné. Pacienti s vyšší triglyceridémií nalačno skutečně mají vyšší riziko. Triglyceridy jsou ale nejspíše ukazatelem čehosi jiného, a to ‚něco jiného‘ může být postprandiální dyslipidémie. Sama postprandiální triglyceridémie je významně lepším prediktorem kardiovaskulárního rizika než triglyceridémie nalačno,“ vysvětlil doc. Vrablík. „Podobně jako u rizikových faktorů rozumíme stále více i účinku léků, z nichž některé již dlouho používáme v klinické praxi. Je tomu tak třeba u fenofibrátu, u kterého jsme poznali nové mechanismy účinku. Jak ukázaly výzkumy z poslední doby, fenofibrát reguluje právě postprandiální dyslipidémii, protože redukuje vylučování intestinálních lipoproteinů v postprandiálním stavu.“
V kontextu inzulinové rezistence a diabetu je podle doc. Vrablíka koncentrace triglyceridů a HDL cholesterolu důležitým ukazatelem zbytkového rizika. „Jedna ze zcela recentních analýz udává, že vzestup triglyceridémie o 0,5 mmol/l je spojen s šestnáctiprocentním navýšením relativního rizika vaskulárních komplikací. Stejně tak pokles HDL cholesterolu o pouhé 0,2 mmol/l provází zvýšení tohoto rizika o osm procent.“ Platí to ale i naopak: „U studie STENO 2 bylo spočítáno, že za 70 procent markantního úspěchu multifaktoriální intervence u diabetiků odpovídá správný management dyslipidémie.“
Kde je na místě kombinace hypolipidemik?
Jaké tedy jsou možnosti, jak reziduální riziko snížit? „Jistě je klíčem k úspěchu komplexnost přístupu – je třeba intervenovat u všech faktorů, a to co nejdříve.“
Doc. Vrablík zdůraznil, že každý diabetik 2. typu bude profitovat z dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu pomocí statinové léčby. Zůstává ale otázka: komu je možné snížit reziduální vaskulární riziko prostřednictvím kombinace hypolipidemik?
V této souvislosti znovu vstupují do popředí možnosti ovlivnění HDL cholesterolu a triglyceridů. „Jsou‑li fibráty v této konstelaci indikovány, tedy podávány nemocným, u kterých přes léčbu statiny přetrvává hypertriglyceridémie a nízká koncentrace HDL cholesterolu, tak z toho pacienti profitují a jejich vaskulární riziko klesá velmi podstatně. Úsilí o redukci reziduálního vaskulárního rizika je tak významným prvkem péče o diabetiky a kombinační hypolipidemická léčba nám v tomto směru dává značné možnosti,“ zakončil doc. Vrablík.
Screening komplikací i u dobře kompenzovaných pacientů
Na prevenci a léčbu mikrovaskulárních komplikací diabetu se blíže zaměřila doc. MUDr. Alena Šmahelová, Ph.D., vedoucí Centra diabetologie FN Hradec Králové. Toto téma je o to důležitější, že mikrovaskulárních komplikací jako celku neubývá. V této souvislosti doc. Šmahelová zdůraznila význam časného screeningu těchto komplikací, a to i u dobře kompenzovaných nemocných. „Také zde máme určité reziduální riziko, které přetrvává, i když dosáhneme cílových hodnot například glykémie.“
Pak se již doc. Šmahelová věnovala diabetické retinopatii. Ta stále představuje nejčastější příčinu nových oslepnutí v dospělém věku. „Z klinické studie ACCORD navíc víme, že diabetická retinopatie predikuje kardiovaskulární komplikace, a to jak infarkt myokardu, tak cévní mozkovou příhodu.“ I když existuje vztah mezi hyperlipidémií a rozvojem diabetické retinopatie, statiny na rozvoj této komplikace vliv nemají. „Jinak je tomu u fenobribrátu. Pozitivní efekt tohoto léku na diabetickou retinopatii potvrdily hned dvě rozsáhle studie. Ve studii ACCORD se hodnotila progrese retinopatie, její snížení bylo u pacientů léčených fenofibrátem až čtyřicetiprocentní. Ve studii FIELD se sledovala potřeba laserových ošetření sítnice. Zde se snížení potřeby zákroku u nemocných léčených fenofibrátem začalo projevovat už po osmi měsících. I v malé studii provedené na našem pracovišti ještě před zahájením studie FIELD fenofibrát zpomalil diabetickou retinopatii ve srovnání se statinem.“
Dyslipidémie je rizikovým faktorem také pro rozvoj diabetické nefropatie. Rovněž zde studie FIELD zdokumentovala zpomalení progrese mikroalbuminurie při podávání fenofibrátu. To potvrdila i studie ACCORD. Podobný pozitivní vliv fenofibrátu byl ve studii FIELD zaznamenán, i pokud jde o rozvoj syndromu diabetické nohy.
„Nejen prevence a časný screening, ale také medikace nám může pomoci při snižování zátěže, kterou mikrovaskulární komplikace znamenají,“ shrnula doc. Šmahelová.
Glukometr, který spojuje solidnost i pokročilé funkce
Jak uvedl doc. Vrablík, nástrojem ke snížení reziduálního rizika je těsný monitoring jakéhokoli rizikového faktoru, hyperglykémii nevyjímaje. K takovému těsnému monitoringu významně přispívají moderní technologie.
V této souvislosti coc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN na sympoziu představil nový glukometr FreeStyle Optium Neo. „Tento glukometr nabízí kromě signalizace trendu hypoglykémie a hyperglykémie řadu dalších nových funkcí, přesto je jednoduchý a přesný – všechna měření svou přesností spadají do pásem A a B, tedy intervalu, ve kterém nedochází k chybným rozhodnutím při péči o pacienta. Je vhodný pro selfmonitoring v podstatě u každého pacienta s diabetem,“ uvedl.
Podle doc. Prázného má tento přístroj všechny předpoklady pro to, aby se s ním pacient sžil. Je lehký a mimořádně tenký – jde o první glukometr, který využívá elektronický inkoust, podobně jako je tomu u většiny přístrojů pro čtení elektronických knih. To s sebou nese také nízkou spotřebu energie, na jednu baterii umožňuje až 3 000 měření. Ovládání je intuitivní přes ikony na obrazovce, velikost písma a symbolů vyhovuje i osobám se zhoršeným zrakem. Kromě glykémie měří pomocí speciálních proužků i koncentraci ketolátek v krvi.
Proužky jsou stejné jako u předcházející generace, opět jsou balené jednotlivě, což přispívá k zachování jejich kvality. K jednoduchosti obsluhy přispívá i to, že není nutné kódování. K měření stačí malý vzorek krve – 0,6 mikrolitru. Více než polovina pacientů nereaguje na hypo‑ nebo hyperglykémie. Tento glukometr vizuálně upozorňuje na trend hyperglykémie či hypoglykémie. Systém je nastavený již z výroby, lze jej ale jednoduše přizpůsobit potřebám konkrétního pacienta anebo i zcela vypnout.
„Víme také, že třetina pacientů si dávkuje inzulin jinak, než má doporučeno, nebo dávky zcela vynechává. I tento problém se nový glukometr snaží redukovat. Je do něj integrován průvodce dávkováním inzulinu. Ten se hodí pro všechny typy inzulinové léčby, od jedné dávky bazálního inzulinu až po intenzifikovaný režim. Lékař má možnost uložit do přístroje rozpis dávek a pacienti si mohou doporučenou dávku zkontrolovat stisknutím ikony. Toto řešení usnadňuje diabetikům dodržení předepsaného režimu a zdravotníkům umožňuje jeho kontrolu. Prostor pro chybu se tak zmenšuje.“
Po potvrzení aplikace se dávka, čas a datum podání inzulinu automaticky zaznamenává do paměti přístroje, dále je možné manuálně zaznamenat i korekční bolus. Lékař tak kromě hodnot glykémií dostane informace i o dávkování a časování inzulinu.
Data v paměti glukometru se pak snadno stahují do počítače, příslušný software umožňuje jejich zpracování a zobrazení v křivkách a tabulkách. Ke každému glukometru je zároveň dodáván USB kabel. „Snad konečně postupně zmizí klubko různých kabelů k různým glukometrům, které se nám hromadí na stolech,“ upozornil doc. Prázný na zcela praktický benefit, který alespoň trochu usnadní práci zdravotníkům při hodnocení selfmonitoringu pacientů s diabetem.
Zdroj: Medical Tribune