Jak šly dějiny imunoterapie

Vědecký časopis Science vyhlásil na konci roku 2013 pokrok v imunoterapii za vědecký „průlom roku“. Historie tohoto odvětí biologické léčby je však velmi dlouhá, zajímavá a v nejednom ohledu poučná.

Pacientka doktora Coleyho

„Léky mohou jen potlačit příznaky: nedokážou vymýtit chorobu. Pravým lékem na všechny nemoci je medicína Přírody… V zásadě existuje pouze jediná skutečně vědecká léčba všech chorob, a tou je nabuzení fagocytů. Stimulovat fagocyty. Léky jsou podvod.“

Tato slova vložil v roce 1906 do úst postavě lékaře Sira Bloomfielda Boningtona slavný britský dramatik George Bernard Shaw v dramatu Lékař v rozpacích. Odrážejí se v nich naděje, jaké upírala medicínská věda na přelomu 19. a 20. století k rozvoji imunologie, a zároveň je v nich patrná i deziluze z nízké účinnosti tehdejších postupů léčby mnoha chorob.

Za jednoho z průkopníků imunoterapie můžeme považovat amerického chirurga Williama Coleyho (1862–1936), působícího na New York Memorial Hospital. Coleyho zájem o to, čemu se dnes říká imunoterapie, začal v roce 1891, kdy jako mladý lékař ztratil svého prvního pacienta. Léčil sedmnáctiletou dívku, která přišla do nemocnice se zaníceným, bolestivým, nehojícím se poraněním ruky. Coley diagnostikoval u pacientky sarkom a rozhodl se pro amputaci ruky v lokti. I když nenašel žádné náznaky toho, že by nádor metastázoval, dívka za dva a půl měsíce po operaci zemřela.

Coley byl otřesen a pátral v nemocničním archivu po záznamech o dalších případech sarkomu, aby o tomto onemocnění načerpal potřebné informace. Náhodou narazil na údaje o přistěhovalci, který měl na levé čelisti sarkom velikosti slepičího vejce. Nádor byl pacientovi dvakrát operován a pokaždé se objevil znovu. Narostl pod levým uchem do hroznovitého útvaru o průměru 12 centimetrů. Operační ránu nebylo možné uzavřít a neuspěl ani pokus chirurgů překrýt ji kožním štěpem. Nádor i nadále rostl a při poslední operaci byl odstraněn už jen zčásti. Stav pacienta označili lékaři za beznadějný. Vzhledem k tomu, že rána zůstávala i nadále nezakrytá, došlo k její infekci bakterií Streptococcus pyogenes. Pacient dostal vysoké horečky. Ani s tím nemohli lékaři mnoho dělat. A tak se stali svědky „zázraku“. Po každé atace horečky se nádor zmenšoval a stav operační rány se lepšil. Nakonec nádor zcela zmizel a rána se zahojila. Pacient byl po čtyřech a půl měsíci z nemocnice propuštěn.

William Coley celé dlouhé týdny pátral po bývalém pacientovi. Nakonec ho našel. I sedm let po operaci měl na levé straně tváře jasně patrnou rozsáhlou jizvu. Ale byl živ a zdráv.

Coley a jeho toxiny

Doktor Coley usoudil, že k vyléčení pacienta významně přispěl zánět vyvolaný streptokokem. Rozhodl se proto pro drastický experiment. Postupně nakazil deset pacientů s neoperovatelným sarkomem bakterií Streptococcus pyogenes a doufal, že také u nich pomůže reakce těla ke zdolání nádoru. Slabiny tohoto přístupu se ukázaly velmi rychle. Některé pacienty se Coleymu nepodařilo bakterií infikovat. Jiné naopak infikoval a oni následně infekci podlehli. Zaznamenal však i případy, kdy se zopakovala historie a nemocní se z nádorového onemocnění uzdravili.

Těžko předvídatelná reakce pacientů donutila Williama Coleyho změnit strategii. Rozhodl se podávat pacientům vakcínu z dvou druhů usmrcených bakterií – Streptococcus pyogenes a Serratia martescens. Lékaři byli v té době přesvědčeni, že přítomnost bakterie S. martescens zvyšuje virulenci S. pyogenes. Coley věřil, že podáváním obou bakterií zvýší účinnost žádoucích efektů S. pyogenes. Vakcína si vysloužila označení Coleyho toxiny. Byla s to vyvolat příznaky provázející infekci bez toho, že by pacientovi hrozila skutečná bakteriální infekce. U prvního pacienta, muže upoutaného na lůžko s rozsáhlým neoperovatelným sarkomem zasahujícím do břišní stěny, pánve a močového měchýře, skončila léčba Coleyho toxiny úspěchem. U pacienta došlo ke kompletní regresi. Muž zemřel o 26 let později na infarkt myokardu.

V roce 1915 se stal William Bradley Coley hlavním chirurgem nemocnice a dál pokračoval v léčbě sarkomů pomocí vakcíny. Brzy začali Coleyho toxiny používat k léčbě nádorových onemocnění i další lékaři a referovali o vyléčení karcinomů, lymfomů, myelomů i melanomů. V řadě případů byla léčba účinná i u pacientů ve finální fázi nádorového onemocnění. Sám Coley léčil tímto postupem stovky pacientů a postupem času metodu optimalizoval. Byl přesvědčen, že pro úspěšnou léčbu je nezbytné navodit podmínky odpovídající akutní infekci a za klíčové považoval nabuzení vysoké horečky. Pacient dostával vakcínu injekčně denně po dobu jednoho až dvou měsíců. Aby se snížilo riziko imunitní tolerance vakcíny, Coley doporučoval v závislosti na reakci pacienta dávky vakcíny postupně navyšovat. Pokud byl primární nádor a případně jeho metastázy dostupné, byla vakcína injikována přímo do nich. Riziko rekurence Coley eliminoval tím, že po dokončení základní léčby podával pacientovi vakcínu jednou týdně po dobu dalších šesti měsíců.

Toxiny na neoficiálním seznamu

Krátce před Coleyho smrtí v roce 1936 byla jeho léčba sarkomů zařazena do seznamu „Nových a neoficiálních léčebných postupů“, jenž vydala American Medical Association. Také některé dobové lékařské učebnice doporučovaly léčbu Coleyho toxiny jako doplněk tradičních léčebných postupů.

Sám Coley byl zpočátku přesvědčen, že se postup hodí především k léčbě sarkomů. Jako chirurg specializovaný na kostní chirurgii měl právě k těmto typům nádorů nejčastější přístup. Později ale na základě dat, nahromaděných jak vlastní praxí, tak i získaných od jiných lékařů využívajících léčbu Coleyho toxiny, ze své skepse výrazně slevil. V závislosti na typu nádoru se podíl pacientů, kteří přežili déle než pět let po léčbě neoperovatelného sarkomu, pohyboval v rozmezí od 13 do 79 %. U neoperovatelných karcinomů přežívalo déle než pět let 34 až 73 % pacientů.

V přehledovém článku o Coleyho léčbě nádorových onemocnění otištěném v Postgradual Medical Journal se Stephen Hoption Cann ze School of Population and Public Health při University of British Columbia odvolává na výsledky retrospektivního srovnání přežití pacientů po dobu delší než deset let u Coleyho metody a u moderních konvenčních metod provedeného v roce 1999. I když jsou údaje potřebné ke zpětnému hodnocení Coleyho léčby silně omezené, vycházely v té době postupy, jež od sebe dělilo více než sto let prudkého rozvoje medicíny, víceméně jako rovnocenné.

„Kde mohla být dnes léčba nádorových onemocnění, kdyby pochopení principů léčby vyvinuté Coleym bylo věnováno potřebné úsilí a odpovídající prostředky,“ posteskl si ve své stati Stephen Hoption Cann.

Cannův povzdech zazněl před více než deseti lety. Dnes se dá říci, že prudký rozvoj imunoterapie v posledních letech dílo a odkaz dávného průkopníka tohoto léčebného postupu snad již rehabilitoval.

Zdroj: Medical Tribune