Jak si stojí česká nukleární medicína v diagnostice a terapii?

Vývoj počtu PET vyšetření v Česku má zejména v posledních letech vzrůstající tendenci. Zatímco v roce 2009 bylo provedeno 18 184 vyšetření, v roce 2016 jich bylo téměř 30 000. I tak ale zůstáváme v oblasti využití radiofarmak pod průměrem vyspělých zemí EU. Ve srovnání s nimi je u nás užší spektrum pozitronových radiofarmak, což je dáno naším složitým registračním procesem, omezeným objemem financí na vědu a výzkum a těžkopádnou legislativou.

Radiofarmaka jsou v České republice používána stále častěji. Především proto, že PET diagnostika je velmi šetrná k lidskému organismu – vyžaduje pouze nízké dávky radiofarmak, a tím snižuje zátěž pro pacienty. Jsou podávána ve formě injekčního roztoku nitrožilním podáním. Nezanedbatelná je také významná časová úspora a zrychlení diagnosticko‑terapeutického procesu. Výroba a dodávky PET radiofarmak jsou však náročné z hlediska kontroly kvality, spolehlivosti a termínů dodávek.

„Radiofarmakum je specifické tím, že v molekule obsahuje radioaktivní atom, který se rozpadá a uvolňuje záření. Jde o pronikavé fotony gama, které pronikají tkáněmi a lze je dobře detekovat. Pomocí vhodných detektorů jsme tedy schopni sledovat, kam se v těle radiofarmakum po podání dostalo. Druhou skupinou radiofarmak jsou taková, která nevysílají fotony, ale částice α nebo β s kratičkým doletem, které vyzáří obrovskou energii na velmi krátké dráze. Jsou lokálně toxické a jsou schopny potřebné ložisko vypálit. Jejich užití je tedy terapeutické,“ vysvětluje dvě základní možnosti využití radiofarmak v nukleární medicíně primář PET centra Nemocnice Na Homolce doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc.

V České republice se PET radiofarmaka začala používat poprvé v roce 1999, a to v prvním PET centru ve střední a východní Evropě v Nemocnici Na Homolce. Dnes má toto pracoviště za sebou už více než 104 000 aplikací radiofarmak pacientům. „Nejčastějším důvodem PET vyšetření je diagnostika onkologických onemocnění, a zejména přítomnosti jejich metastáz, a dále mapování zánětlivých ložisek v těle, která bývají příčinou nevysvětlitelných horeček a infekčních komplikací. Neurochirurgům navíc pomáháme v předoperační fázi určit ložisko, z něhož vycházejí epileptické záchvaty, nebo upřesnit postup léčby bolestí páteře. Horkou novinkou je pak diagnostika Alzheimerovy demence,“ říká doc. Bělohlávek. Jak vysvětluje, pacienti s Alzheimerovou demencí mívají velmi vysoké koncentrace β amyloidu v mozku a dnes již existují radiofarmaka (FMM – flutemetamol), která jsou schopna se v této substanci zvýšeně akumulovat (viz obrázek). Bohužel v ČR zatím nejsou vyráběna a jejich dovoz např. z Vídně či Berlína je vzhledem k poločasu rozpadu velmi náročný (dochází k obrovským ztrátám, při dopravě v délce šesti hodin činí ztráta sedm osmin). I proto je toto vyšetření velmi finančně nákladné a zdravotní pojišťovny pro úhradu používají regulační mechanismus, kdy pacient musí projít vysoce specializovaným neurologickým centrem, které se zabývá právě demencemi.

Nejčastější praktické využití PET radiofarmak v ČR:

1. V onkologii: lokalizace neznámého primárního karcinomu, určení rozsahu nádorového postižení, určení hranic ozáření, řízení protinádorové léčby, časné odhalení recidivy.

2. V neurologii: předoperační vyšetření u jinak nezvladatelné epilepsie, určení oblasti mozku zodpovědné za epileptické záchvaty, zjištění degenerativních onemocnění mozku, např. u Alzheimerovy či Parkinsonovy choroby, psychiatrické poruchy, vyšetření mozku v případě jeho postižení karcinomem.

3. Všeobecně k lokalizaci zánětlivého ložiska: např. odhalení příčiny nejasných horeček (arteritida). Vyvinuty byly již tisíce nejrůznějších radiofarmak, stovky byly použity na lidech pro vývojové a výzkumné účely a desítky pronikly do rutinní praxe. Výhodou radiofarmaka je podle doc. Bělohlávka to, že se aplikuje zanedbatelné množství látky, nemá žádné farmakologické účinky a má relativně malou radiační zátěž z pronikavého záření. Jasnou nevýhodou je ale fakt, že je nelze vzhledem k rychlému rozpadu skladovat. Část radiofarmak je nevhodná pro velkovýrobu a nutná je individuální příprava, což u nás naráží na nepřízeň regulačních orgánů. Zatím je v Česku téměř nedostupná tzv. teranostika (spojení terapie s diagnostikou) a „ušití“ léčby na míru, kdy bychom byli schopni diagnostikovat účinek léčby. Používá se nyní jen v případě diagnostiky a léčby karcinomu štítné žlázy (diagnostika pomocí fotonů ¹²³I nebo ¹²⁴I a terapie pomocí β částic ¹³¹I).

V ČR je aktuálně na 14 pracovištích nukleární medicíny k dispozici 15 PET/CT skenerů a dva PET/MR skenery (kombinují PET s magnetickou rezonancí). Všechny lze využít pro diagnostiku PET. Hybridní zobrazení PET/CT patří mezi nejmodernější zobrazovací metody a umožňuje v rámci jednoho vyšetření získat informace o funkcích zobrazované části těla spolu s jejich morfologickým nálezem. Spojuje pozitronovou emisní tomografii (PET) a výpočetní tomografii (CT). Obě zobrazovací metody se tak vhodně doplňují a umožňují zpřesnění diagnózy. Nejčastěji používaným radiofarmakem u nás je fluorodeoxyglukóza (FDG), tedy molekula, která se od normální glukózy liší tím, že je kyslík na pozici 2' nahrazen radionuklidem fluoru ¹⁸F (poločas rozpadu 110 minut).

PET v Česku vs. zahraničí

V posledních třech letech došlo k obrovskému nárůstu instalací skenerů v ČR, díky čemuž byla v roce 2017 čekací lhůta na vyšetření radiofarmaky zkrácena maximálně na týden. Podle údajů ÚZIS bylo v roce 2016 provedeno 194 000 vyšetření radiofarmaky na celkem 40 pracovištích v ČR. Z tohoto počtu bylo 29 897 PET vyšetření. Pro rok 2017 se odhaduje další nárůst PET diagnostiky až k 35 000.

„V počtu vyšetření jsme v letech 2010 a 2015 byli na úrovni Turecka a Chorvatska a zaostávali jsme za vyspělou Evropou. Díky významnému nárůstu za poslední dva roku se nyní začínáme blížit zemím jako Francie, Rakousko či Švýcarsko,“ shrnuje doc. MUDr. Pavel Koranda, Ph.D., předseda České společnosti nukleární medicíny ČLS JEP a přednosta Kliniky nukleární medicíny FN Olomouc. Jak dodává, ve srovnání s ostatními zeměmi jsou u nás velmi vysoké počty vyšetření na jeden PET skener. Co se týká počtu přístrojů, je zřejmé, že technologicky vyvinuté země jako USA nebo Japonsko či Korea mají počty obrovské, na druhé straně i vyspělé země jako Kanada nebo Izrael jich mají v přepočtu na milion obyvatel obdobně jako ČR. Jak doc. Koranda zdůraznil, vedle počtu diagnostické techniky je podstatná i dostupnost radiofarmak.

V současné době jsou v ČR registrována radiofarmaka:

• ¹⁸F – fluorodeoxyglukóza používaná především v diagnostice karcinomů a zánětů (93 % vyšetření),

• ¹⁸F – cholin: karcinom prostaty (4 % vyšetření – téměř trojnásobný nárůst od r. 2014),

• ¹⁸F – thymidin: karcinomy, dělení buněk (1 %),

• ¹⁸F – flutemetamol, 18F – florbetaben a 18F – florbetapir: Alzheimerova demence (1 %),

• Na¹⁸F: zobrazení přestavby kostí (1 %).

Další skupinu tvoří radiofarmaka registrovaná v některých zemích EU, ale neregistrovaná v ČR. Ta tedy nejsou hrazena zdravotními pojišťovnami, a to i přes to, že jsou obsažena v mezinárodních doporučeních. Jde například o látku ¹⁸F‑DOPA používanou pro vyšetření neuroendokrinních karcinomů (guidelines EANM 2012). Jak se odborníci shodují, legislativa by měla fungovat tak, aby zamezila případným experimentům, ale neměla by bránit vstupu nových technologií a léků, které jsou bezpečné a pomáhají pacientům. Jak se ukazuje, řadě firem se často nevyplatí absolvovat náročný a dlouhotrvající registrační proces, který je u nás nastaven, a navíc v menších zemích s menším trhem o registraci ani nemají snahu.

Poslední skupinu tvoří radiofarmaka připravovaná v zahraničí v rámci finančně náročných grantových projektů a v režimu „in‑house“ s dodržením správné laboratorní praxe. Hlavní je zde oblast již zmíněné teranostiky, kdy se používá jedna sloučenina pro diagnostiku i terapii (značení různými radionuklidy). Příkladem jejího rozvoje v zahraničí je např. terapie somatostatinovými analogy. Například v Německu bylo po předchozí diagnostice radiofarmaky značenými ⁶⁸Ga v roce 2009 provedeno 1 278 terapeutických podání radiofarmaka a v roce 2015 již 2 209, a to i pro zahraniční pacienty.

Závod s časem

„Jsem rád, že mezi členské společnosti České asociace farmaceutických firem patří i tak specializovaná společnost, jako je ÚJV Řež, a. s. Vyrábět a vyvíjet radiofarmaka není jednoduché, léčivý přípravek s poločasem rozpadu 110 minut vyžaduje perfektně zvládnuté know‑how i logistiku. Za přínosné považuji i to, že nedílnou součásti ÚJV Řež, a. s., je i výzkum a vývoj nových radiofarmak. V současnosti je velká pozornost věnována výzkumu v oblasti radiofarmak zaměřených na diagnostiku onemocnění, která souvisejí se stárnutím populace, a to Parkinsonovy a Alzheimerovy choroby,“ říká Martin Mátl, výkonný ředitel České asociace farmaceutických firem (ČAFF). ÚJV Řež provozuje v ČR tři výrobní PET centra: v Praze (Nemocnice Na Homolce), Brně (Masarykův onkologický ústav) a Řeži (VaV PET Centrum).

Tři cyklotrony, v nichž probíhá v ČR výroba izotopu, denně vyprodukují až 120 GBq fluorodeoxyglukózy v 80 ml roztoku, což postačí až pro 180 pacientů denně. ÚJV Řež tak nyní pokrývá 90 procent českého trhu PET radiofarmaky. „Radiofarmaka musíme vyrábět každý den znovu. Je to dáno tím, že v okamžiku ukončení výroby radioaktivní látky v urychlovači máme její nejvyšší aktivitu. Již v okamžiku, kdy se z této látky začne připravovat samotné radiofarmakum pro objednaného pacienta, aktivita klesá. Čím déle trvá transport a příprava aplikace pacientovi, tím více aktivity se ztrácí,“ vysvětlil manažer výzkumu a vývoje ÚJV Řež, divize Radiofarmaka, Ing. et Ing. Jan Adam, Ph.D., s tím, že u jiných látek je interval rozpadu ještě kratší, takže s nimi lze pracovat pouze v centrech, která jsou vybavena jak cyklotronem, tak samotným zobrazovacím zařízením (viz graf).

Kromě FDG je tato společnost držitelem registrace radiofarmaka Na¹⁸F pro vizualizaci kostních poruch a zabývá se dalšími vývojovými projekty s cílem zavést do klinické praxe v ČR více PET radiofarmak. V letech 2012–2014 zde bylo poprvé v historii ČR provedeno klinické hodnocení látky ¹¹C – methionin značené krátkodobým izotopem uhlíku (¹¹C) (20 min), určené pro diagnostiku karcinomů mozku. V současnosti je tato látka v registračním řízení stejně jako látka ¹⁸F – fluorocholin, určená zejména k diagnostice karcinomu prostaty, pro niž bylo klinické hodnocení provedeno v roce 2015–2016. Odborníci předpokládají dostupnost této látky koncem roku 2018.

MĚLI BYSTE VĚDĚT…

Pozitronová emisní tomografie

PET patří ve vyspělých zemích k základním metodám onkologické diagnostiky. Předností scintigrafie (včetně obou metod emisní tomografie) je možnost provedení celotělového vyšetření. Při stejné radiační zátěži pacienta je tak možné odhalit patologická ložiska i v předem neznámé lokalizaci. PET byla od počátku limitována faktem, že využívané izotopy emitující při svém rozpadu pozitrony mají obecně velmi krátký čas rozpadu, využití je proto limitováno přítomností či blízkostí urychlovače – cyklotronu. Dvouhodinový poločas rozpadu fluoru ¹⁸F jej učinil nejvyhledávanějším radionuklidem pro značení PET radiofarmak.

Zdroj: MT