Jak se přiblížit optimální tekutinové terapii

Na optimalizaci tekutinové a objemové terapie v medicíně akutních stavů se zaměřil seminář, který pořádala I. interní klinika LF UK a FN Plzeň ve spolupráci se společností Baxter. Toto setkání proběhlo 27. listopadu v netradičním prostředí secesních prostor pražského zpěváckého spolku Hlahol.

Na to, jak volbu tekutiny přizpůsobit dané klinické situaci, se ve svém sdělení zaměřil prof. MUDr. Martin Matějovič, Ph.D., přednosta I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Nejprve se ale snažil auditorium přesvědčit o tom, že vůbec má smysl o charakteristikách jednotlivých roztoků přemýšlet. „V této oblasti jsou dva tábory. První tvoří ti, kteří se o složení roztoku příliš nezajímají a tvrdí, že je důležité především to, zda tekutinu dáváme včas a ve správném objemu. V lepším případě je toto přesvědčení založeno na argumentu, že nejsou jednoznačné důkazy, podle kterých bychom mohli mezi roztoky volit. V horším případě složení roztoků lékaři prostě neznají – a takových lékařů je překvapivě mnoho. Druhá skupina se snaží zohledňovat vlastnosti konkrétních roztoků, i když se při této volbě zatím může opřít pouze o určité signály, nikoli o definitivní data.“

Profesor Matějovič se přitom netajil tím, že sám patří do druhé skupiny: „Tekutina je lék jako každý jiný, a má proto i potenciál škodit. Všichni jsme si vědomi kvantitativní toxicity, myslíme na otoky, víme, že není v pořádku, když se hmotnost pacienta během pobytu na JIP zvýší o deset a více kilogramů. V poslední době se ale ukazuje, že je zde i riziko kvalitativní toxicity dané složením roztoků.“

Na tomto poli ovšem citelně chybějí velké randomizované studie. Recentní literatura zatím dominantně srovnává fyziologický roztok oproti balancovaným roztokům. Vžité pojmenování fyziologický roztok je přitom podle prof. Matějoviče zavádějící – tato tekutina není fyziologická. Jde o 0,9% roztok chloridu sodného, který obsahuje v jednom litru 154 mmol Na+ a 154 mmol Cl–. Vzhledem k plazmě je sice izotonický, jinak je ale jeho složení zásadně odlišné vzhledem k vysoké koncentraci chloridů a absenci jiných podstatných elektrolytů.

„Přitom nejvíce informací máme právě u chloridů a vše nasvědčuje tomu, že roztoky s jejich vysokou koncentrací pacientům neprospívají. Hyperchlorémie například působí metabolickou acidózu, negativně ovlivňuje ledviny, mimo jiné snižuje perfuzi jejich kůry. Fyziologický roztok by měl být vytěsňován z klinické praxe a až na výjimky bychom jej neměli používat.“ Takovou výjimkou mohou být nemocní, u kterých se rozvinula těžká alkalóza v důsledku zvracení, případně pacienti s nitrolebním traumatem.

Naprostá většina nemocných však bude profitovat z podávání balancovaných roztoků. V této souvislosti prof. Matějovič zmínil například prospektivní studii, do níž byla zahrnuta data od 7 000 nemocných a která vyšla letos v časopise Critical Care Medicine. Jejím závěrem je trend ukazující, že čím větší je v úvodní fázi resuscitace podíl balancovaných roztoků na úkor fyziologického roztoku, tím nižší je mortalita.

K podobnému závěru dospěla i metaanalýza B. Rochwerga, recentně publikovaná v Annals of Internal Medicine, zaměřená na tekutinovou resuscitaci u sepse. „Přes heterogenitu zařazených studií se i podle této práce zdá, že resuscitace septického pacienta s balancovanými krystaloidy je spojena s redukovanou mortalitou.“

Tekutiny svým složením blízké plazmě tedy mohou být prospěšnější. Je však obtížné kvantifikovat, co za tímto benefitem stojí. Může to být pufr (metabolizovatelný anion), který je v balancovaných roztocích na rozdíl od fyziologického roztoku, elektrolyty, tonicita, případně vše dohromady.

Tři základní typy balancovaných roztoků jsou Ringer‑laktát (Hartmannův roztok), Ringer‑acetát a nejnovější Plasmalyte, který byl v Evropě registrován v roce 1976. „Z hlediska složení si jsou velmi podobné, nejsou ale identické. A tyto malé rozdíly bychom neměli opomíjet. Existuje omezená kvalita důkazů, která by umožnila jediný správný výběr balancovaného roztoku,“ uvedl prof. Matějovič a pak už se věnoval porovnání některých charakteristik těchto přípravků. První byl obsah natria. Ten je velmi podobný napříč všemi balancovanými roztoky, ale i těchto malých nuancí lze využít. „Například roztoky s nižší koncentrací sodíku, než je v plazmě, můžeme s výhodou podat pacientům s chronickou hyponatrémií, kde se bojíme hyperkorekce.“

I zde vstupuje do popředí otázka chloridů – a zde jsou rozdíly mezi jednotlivými balancovanými roztoky už zřetelné – až 30 mmol na litr. Při běžné tekutinové terapii tak může tento rozdíl v chloridové náloži přesáhnout 100 mmol za 24 hodin.

Stejně tak je možné zohlednit obsah kalia. „Je zakotveným dogmatem, že u pacientů s hyperkalémií lékaři sáhnou po fyziologickém roztoku v domnění, že když tam není kalium, pacientovi prospívají. Je tomu přesně naopak. Fyziologický roztok snadno navodí acidózu a ta bude podporovat hyperkalémii přestupem kalia z buněk do plazmy. Roztoky, které mají alkalizační potenciál (např. Plasmalyte), působí opačně i přesto, že obsahují kalium. Obecně pak u objemové resuscitace v šokových stavech s významnou acidózou logika vede k volbě roztoku, který optimalizuje metabolické prostředí a nepodporuje rozvoj metabolické acidózy.“

Klinik by také měl vědět, kolik roztok obsahuje kalcia. „Nikdo dnes nedokáže říci, jestli má tekutina určená k objemové resuscitaci obsahovat kalcium a v jakém množství. Když ale bude krystaloidní roztok s kalciem kapat do stejné linky s krevními deriváty, může to vést k neutralizaci antikoagulačního efektu citrátu a tvorbě mikrotrombů.“

Jednotlivé roztoky se mezi sebou liší, i pokud jde o pufr – některé prekursory bikarbonátu jsou založeny čistě na laktátu, jiné na acetátu, je možná i kombinace acetátu a malátu či acetátu s glukonátem. „Jde o jedno z nejkontroverznějších témat, protože různé pufry mají různé metabolické dopady.“ Poslední důležitá proměnná je pak tonicita: některé roztoky jsou ve srovnání s plazmou lehce hypotonické. „To může být rizikové například u pacientů s edémem mozku.“

Na otázku, jaké benefity a jaká rizika se s jednotlivými roztoky pojí, se zaměřila skupina kolem J. L. Vincenta. „Tito autoři prošli všechnu dostupnou literaturu o tomto tématu. Našli pouze 28 randomizovaných studií, které splňovaly předem daná kritéria kvality. Většinou do nich byli zahrnuti chirurgicky nemocní. Přitom jen sedm studií srovnávalo balancované roztoky mezi sebou, navíc šlo o velmi malé soubory,“ popsal prof. Matějovič limity analýzy publikované letos v British Journal of Anaesthesia. Podle závěrů této práce byly krystaloidy rovnocenné, měly však rozdílné dopady na acidobazickou rovnováhu, elektrolyty, koagulaci i zánětlivé parametry. Stále však zůstává otevřené, jakou to má klinickou relevanci.

„Volbu tekutiny bychom měli přizpůsobit dané klinické situaci, i když nevíme, jaký to má definitivní význam. Existuje omezená kvalita důkazů, která by umožnila jediný správný výběr balancovaného roztoku. Lékař by měl v každém případě vědět, co podává, aby se vyhnul roztoku, který bude narušovat dosavadní velmi těsně kontrolovanou homeostázu v plazmě, a naopak mohl volit takovou tekutinu, která má v dané klinické situaci nejvhodnější biochemický profil,“ zakončil prof. Matějovič své sdělení.

Optimalizaci tekutinové terapie u dětí se věnoval MUDr. Václav Vobruba, Ph.D., vedoucí lékař Jednotky intenzivní a resuscitační péče Kliniky dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN. „Opírat se o kontrolované studie je v pediatrii ještě obtížnější, často jsme závislí na přejímání dat z dospělé medicíny. Pro oblast kontroly tekutin to platí téměř bezezbytku.“

Mimo jiné se zaměřil na tekutinovou resuscitaci u septického šoku. „Kompenzační mechanismy u dětí nejsou lepší než u dospělých, jak se možná mnozí domnívají. Mimo jiné je to dáno tím, že naši pacienti nedokáží zvýšit srdeční výdej zvýšenou srdeční frekvencí – ta je již v klidovém stavu a za fyziologických podmínek relativně vysoká.“

Včasné podání tekutin má tedy zásadní význam. „V algoritmu, podle kterého postupujeme, jsou na diagnostiku vyhrazeny pouhé tři minuty. Na laboratoř se nečeká, vychází se z klinického obrazu. I pod tímto časovým tlakem provádíme echokardiografické vyšetření kontraktility myokardu. Teprve potom se zahajuje tekutinová resuscitace, zpravidla v podobě bolusu krystaloidů v dávce 20 ml/kg během prvních deseti minut. Pokud jde o volbu mezi normotonickým a hypertonickým roztokem, zdá se, že obě skupiny mají stejný resuscitační efekt.“

Další skupinou kriticky nemocných dětí, jejichž prognóza se odvíjí od správně vedené tekutinové resuscitace, jsou pacienti po závažném popáleninovém úrazu. „Zde nemáme jediné doporučení, jaký roztok použít,“ připustil prim. Vobruba s tím, že při výpočtu objemu se na jeho pracovišti vychází z Parklandovy formule (čtyřikrát hmotnost v kilogramech krát procenta popálené plochy plus bazální potřeba vody – například u čtyřkilového dítěte se 40 procenty popálené tělesné plochy to je 2 600 ml za 24 hodin).

U pacienta se přitom mimořádně pečlivě sleduje diuréza, ta musí být nejméně jeden ml na kg a hodinu. „I když je dodání dostatečného objemu klíčové, bojíme se i přelití,“ zdůraznil prim. Vobruba.

Asi nejčastěji se k intenzivní tekutinové terapii v dětském věku přistupuje při léčbě dehydratace. Tato absolutní nebo relativní ztráta tělesných tekutin je zpravidla spojena i s elektrolytovou dysbalancí. Jde o závažnou komplikaci řady onemocnění, rozsah a trvání ztrát odpovídá závažnosti stavu, od lehké hypovolémie může vést až k hypovolemickému šoku. Při dehydrataci se objem extracelulární tekutiny snižuje vždy, objem intracelulární tekutiny se mění variabilně dle typu dehydratace. Čím déle trvají ztráty tekutin, tím větší je podíl intracelulárního deficitu.

Při výpočtu, jakým objemem deficit krýt, se sčítají existující ztráty (odhadnuté především podle úbytku hmotnosti), průběžné ztráty (stolice, zvracení, zvýšená tělesná teplota) a bazální potřeba tekutin.

„Podstatně rizikovější je přitom hyperosmolární dehydratace, riziko iatrogenního edému mozku je velké. Proto se říká, že léčba by měla trvat tak dlouho, jak dlouho tento stav vznikal,“ upozornil prim. Vobruba.

V závěrečné diskusi došlo na otázku tekutinové terapie u diabetické ketoacidózy. „Naše dávky tekutin se v tomto případě pohybují kolem 400 až 600 ml za hodinu, bez přepočtu na tělesnou hmotnost. Používáme Plasmalyte, fyziologický roztok téměř nikdy. Obvykle se pohybujeme mezi třemi až šesti litry tekutin v prvních 24 hodinách,“ řekl prof. Matějovič a pokračoval: „Terapii zásadně nezačínáme inzulinem, vždy jako první podáváme tekutiny. Zvláště se inzulinu v úvodní fázi vyhýbáme u nemocných bez hyperkalémie. Rozvoj fatální hypokalémie by mohl být velmi rychlý. Klíčová je časná korekce kalémie, jakmile se pacient dostane pod 5 mmol/l, již kalium doplňujeme. Nezapomínáme monitorovat fosfor. Mimořádně důležitá je práce s inzulinem. Dávka inzulinu, která blokuje ketogenezi, je minimálně 0,05 jednotky na kg a hodinu, s inzulinem tedy necouváme, ale poměrně časně přidáváme i glukózu.“ U nemocného s těžkou ketoacidózou se lékař musí i správně rozhodnout, zda a kdy má být pacient ventilován. „Jde většinou o mladé lidi s výraznou rezervou. Existuje ale určitý práh kompenzace někde kolem 1,3 až 1,4 kPa parciálního tlaku oxidu uhličitého. Pod tímto prahem dechové úsilí nestačí a dochází k rychlému vyčerpání – neváháme tedy zaintubovat,“ zakončil zcela prakticky popsaným postupem sympozium prof. Matějovič.

Videozáznam celé akce je k dispozici na www.nutricni‑akademie.cz

Zdroj: Medical Tribune