Jak se podepíší zrušené poplatky na příjmech lékařů?

Přijde pacient do ordinace a říká: „To je hrozné, že vám zrušili ten třicetikorunový poplatek. To mně poplatky vůbec nevadily. Taková směšná suma.“

Lékař na to: „Jestli chcete, můžete mi těch třicet korun sponzorsky věnovat.“

Pacient reaguje s úsměvem: „A to zase ne, já to tak nemyslel.“

Anekdota, která se nedávno u praktického lékaře skutečně odehrála, dokládá změny financování ambulantní péče od letošního roku. Tentokrát se redakce MT lékařů ptá: Projevuje se zrušení regulačních poplatků ve vaší ordinaci? Jaký bude mít tato změna vliv na vaše letošní příjmy?

| MUDr. Libor Erlebach,

praktický lékař pro dospělé, Hostinné

Předně je dobré připomenout, že v souvislosti s vybíráním regulačních poplatků jsme bývali svědky některých zákonitostí, které se celkem pravidelně opakovaly. Bohatí a zámožní velmi často beze slova odcházeli z ordinace a bylo nám trapné si říkat o třicet korun. Druhý paradox představovali příslušníci starší, slušně vychované generace, kteří hned při příchodu nabízeli sestře třicet korun a někdy dokonce se slovy: „Vybral jsem vám úplně nové mince deset a dvacet korun…“ Třetím typem byli „šetřílci“, kteří čekali do poslední chvíle, zda si o poplatek řekneme, a doufali, že lékař již posté nemá sílu se ozvat.

Po zrušení poplatků pozoruji opět nárůst návštěv hlavně ve skupině šetřílků, ale celkově nejde o stovky jedinců, spíše o desítky za měsíc. Překvapuje mě, že spousta pacientů by velmi ráda poplatek zaplatila a diví se, proč nemohou, hlavně v návštěvní službě. Podle slov pacientů mají pocit, že lékaři projeví alespoň minimální vděk za poskytnutou službu. Řada ordinací se snaží udržet příjem ordinace zdražením placených výkonů a služeb nebo zavádí poplatky za různá potvrzení a podobně. Chybějící částka za poplatky jistě ordinaci ekonomicky nezničí, ale znamenala příjem, který se mohl použít a opravdu se používal na dovybavení ordinace moderními přístroji a stačil i na jejich provoz – INR, CRP. Pokud pojišťovny budou dorovnávat vykázaný kód regulačního poplatku vždy v následujícím měsíci, nemůže být v ordinaci znát finanční propad, nicméně si myslím, že kvůli zrušení regulační role poplatků zůstane méně času na vážněji nemocné pacienty a zmizí výchovný motiv spoluúčasti na zdravotní péči.

| MUDr. David Härtel,

praktický lékař, Plzeň

Myslím, že od ledna navštěvuje ordinaci o něco více lidí, ale objektivně se to těžko posuzuje. Úzkostní pacienti přicházející pro banální a psychosomatické stesky chodí neustále celoročně, ale v sezóně viróz a chřipek chodí takoví úzkostní pacienti ještě častěji. Co se týče kompenzací zrušených regulačních poplatků, původně se předpokládalo, že některé pojišťovny budou regulační poplatky za tento rok proplácet až v roce 2016. Nyní zdravotní pojišťovny deklarují, že je budou proplácet průběžně, nicméně při „životnosti“ předchozích ministrů zdravotnictví nelze vyloučit ani výměnu ministra a následné „zametení“ proplacení regulačních poplatků pod koberec nebo vytvoření nějaké jiné rádoby finanční kompenzace, která bude jen symbolická. Samozřejmě, že kvůli této změně počítám s poklesem příjmů za letošní rok, odhaduji asi o 60 000 korun. V této souvislosti by se také nemělo zapomínat, že když nám bylo tehdy přiznáno vybírání regulačního poplatku ve výši 30 Kč, současně nám zdravotní pojišťovny snížily hodnotu bodu.

| MUDr. Jiří Burda,

praktický lékař, České Budějovice

Zrušení poplatků se alespoň zatím příliš neprojevilo, i když asi mírně narostly návštěvy pacientů s celkem banálními potížemi. Výrazněji zvýšený počet návštěv zatím nemáme. Samozřejmě, zrušení poplatků jisté snížení přinese, ale procentuálně to není nijak zásadní pokles. Zda bude kompenzována celá částka, není jisté, liší se to i podle zdravotních pojišťoven. Jinak se domnívám, že poplatek za první návštěvu pro danou diagnózu by měl být zachován. U kontrolních návštěv a u chronických pacientů měl být zrušen již dříve. Tímto pravidlem jsme se řídili i v minulosti. Samozřejmě, hranice „kontroly“ a dalšího nového vyšetření může být neostrá, ale celkově to platí.

| MUDr. František Plhoň,

otorinolaryngolog

V roce 2015 pozorujeme výrazné navýšení návštěv v ordinacích, a to nejen v naší, ale i u kolegů, se kterými jsem o tom diskutoval. Částečně to v mém oboru ORL může být i probíhající chřipkovou epidemií, ale je pravda, že se prodlužují objednací a někdy i čekací doby. Současná praxe, kdy je přislíbena kompenzace regulačních poplatků, nevyhovuje, protože pojišťovna kvůli zastropování zdaleka nevykompenzuje všechny tyto poplatky. Z čistě politických příčin došlo ke zrušení regulačních poplatků, na které si klienti již zvykli a které nebyly už ani faktorem vyhrávajícím či prohrávajícím volby, jako tomu bylo v roce 2012. Účet za to ponesou bohužel zase jen zdravotníci.

| MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Po zrušení regulačních poplatků došlo k četnějším návštěvám pacientů. Víceméně byl okruh pacientů, nyní zvýšeně navštěvujících naši ordinaci, dopředu znám. Ti pacienti, kteří dříve uvažovali, jestli jim těch 30 Kč stojí za návštěvu, nyní chodí do ordinace jako na dovolené ke švédskému stolu. Každý praktický lékař takové pacienty zná a také ve své ordinaci má. Kdy dostaneme zaplaceny regulační poplatky, bude záležet na tom, zda bude ze strany VZP dodržena dohoda s ČLK ohledně pravidelné úhrady v rámci měsíčního vyúčtování, což by mělo být jasné až na konci února. Celá částka určitě kompenzována nebude, protože podle smluv je výše plateb zastropována rokem 2013. Pokud ale budou smlouvy dodrženy, zrušení poplatků určitě nebude představovat významný zásah do příjmu ordinace. Hlavní problém vidím v tom, že se z populistických důvodů zrušila velmi malá spoluúčast pacientů, která je zcela běžná ve světě, a přitom peníze vynaložené na kompenzaci tohoto výpadku mohly být použity na valorizaci příjmů zdravotnických zařízení. Např. současná mírná valorizace kapitace zdaleka nekryje několik let stagnující sazbu a také rostoucí náklady.

| MUDr. Zorjan Jojko,

kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů

Ani ke konci roku 2014, ani od začátku roku 2015 neregistruji žádný výkyv v zájmu pacientů o naši ambulanci, který by byl vysvětlitelný zrušením regulačních poplatků. Vzhledem k tomu, že je teprve polovina února, ale myslím, že na hodnocení je velmi brzy. Odhaduji, že zrušení regulačních poplatků se projeví mírným poklesem příjmů a také administrativními změnami.

Mírný pokles příjmů očekávám, protože neselektujeme své pacienty podle zdravotních pojišťoven. Nejspíše se nám tedy stane to, že u některých pojišťoven vykážeme více kódů 09543, než odpovídá limitu dle úhradové vyhlášky, zaplaceno dostaneme ale jen 100 % (u ZPMV 110 %), u jiných pojišťoven vykážeme těch kódů méně, tj. dostaneme i méně.

Administrativní změny očekávám v tom smyslu, že sice nebudeme muset vypisovat příjmové doklady při výběru regulačních poplatků, museli jsme si ale zavést evidenci výkazu kódu 09543. Pro vysvětlení dodávám, že u všech zdravotních pojišťoven se nám podařilo dojednat průběžné proplácení kódů 09543 (nikoli proplácení zpětně až po konci roku 2015), každá zdravotní pojišťovna to ale bude provádět trochu jinak. Používají jeden z následujících čtyř způsobů:

| Průběžné vyplácení vykázaných kódů do limitu z roku 2013.

| Průběžné proplácení kódů s vyúčtováním až po konci roku 2015.

| Průběžné vyplácení 1/12 limitu z roku 2013 se zpětným vyúčtováním.

| Průběžné vyplácení 1/12 limitu z roku 2013 se zpětným dorovnáním na 110 % roku 2013, pokud tomu bude odpovídat množství vykázaných kódů 09543 v roce 2015.

Z popsaného vyplývá, že sama existence tohoto limitu z roku 2013 dle úhradové vyhlášky povede k tomu, že my nakonec od zdravotních pojišťoven dostaneme za kódy 09543 peněz méně, a ještě kvůli tomu budeme muset velmi komplikovaně počítat, budeme‑li si chtít překontrolovat, zda nám zdravotní pojišťovny proplatily vše správně.

Na druhou stranu musím ale poznamenat, že jsem velmi rád za vstřícný postoj všech zdravotních pojišťoven v průběžném proplácení a že se jim nedivím, že si každá ten systém nastaví trochu jinak, podle sebe.

| MUDr. Marie Duřpektová,

alergoložka a klinická imunoložka, místopředsedkyně Sdružení ambulantních specialistů

Nepozoruji vyšší tlak na vyšetření vlivem zrušených poplatků. Pokud má ambulance objednávkový systém a jsou plně obsazeny ordinační hodiny, pak je výkon lékaře naprosto konstantní. Nemůže tedy dojít ke vzestupu návštěv.

Věřím tomu, že regulační poplatky budou kompenzovány dle úhradové vyhlášky a příslušných smluvních dodatků. Jako ránu pod pás vidím zastropování počtu poplatků na jejich počet v referenčním období, a to přes sliby politiků, že dojde k plné kompenzaci.

Při stávajícím nastavení nikdy těch 100 % nemůže být dosaženo z toho důvodu, že každá pojišťovna to bude počítat zvlášť. Naše praxe jsou statisticky malé, nemůžeme si objednávat pacienty podle příslušnosti k pojišťovně a toho, zda je již limit pro počet regulačních poplatků vyčerpán. Dojde zákonitě k tomu, že u některých pojišťoven dojde k plné kompenzaci, pokud jejich pojištěnců přijde náhodou v tom roce méně než v roce referenčním. Budou však také pojišťovny, u kterých bude počet kontaktů jejich pojištěnců vyšší, než byl v referenčním období. Ty první jmenované pojišťovny uhradí 100 % požadovaného, ale méně než v roce referenčním. Ty druhé jmenované uhradí jen do limitu. Výsledek – bez selekce pojištěnců podle příslušnosti k pojišťovně nikdy nemohu v konečném součtu dosáhnout té částky v korunách, kterou jsem od všech pojištěnců vybrala v roce referenčním.

Takže odpověď na výše uvedenou otázku: zrušení regulačních poplatků se projeví nepříznivě poklesem příjmu ordinace. Procento nejsem schopna uvést.

Příjmy ambulantních specialistů při stejném výkonu, tedy stejném množství odvedené práce, budou v absolutních číslech stagnovat, v reálných příjmech spíše klesat. Cena naší práce je určena hodnotou bodu, ta stagnuje, nárůst o necelé procento není reálným obrazem růstu ekonomiky ani výběru pojistného.

Za chabou útěchu lze považovat fakt, že se do vzorce pro maximální úhrady dostávají nadlimitní body (není naším zájmem eskalovat výkony za účelem dorovnání příjmu ambulance a není to ani prospěchem pacienta a pojišťovny) a také to, že nás možná zdravotní pojišťovny nebudou pokutovat regulačními srážkami za léky a vyžádanou péči.

Dalším nepříznivým faktorem je nepříznivý kurs koruny. To vše se podepíše na konečném výsledku, a sice při stejném objemu odvedené práce ambulantního specialisty dojde zákonitě k reálnému poklesu jeho příjmu ve vztahu k tomu, co za tento příjem může v tomto roce koupit. Tento pokles je politickým rozhodnutím realizovaným cestou úhradové vyhlášky.

Zdroj: MT