Jak se neztratit v labyrintu léčby renálního karcinomu

U metastazujícího renálního karcinomu je vzhledem ke stále se rozšiřující paletě léčebných možností výběr vhodného přípravku stále složitější. Na druhou stranu ale vzrůstá i množství důkazů o významu jednotlivých léků. O algoritmech, podle kterých je terapie nastavována na míru každému pacientovi, se hovořilo na sympoziu, které v rámci letošních Brněnských onkologických dnů podpořila společnost Pfizer.

Metastatický karcinom ledviny (mRC) je onemocnění, u něhož se prognóza pacientů za poslední dvě dekády dramaticky zlepšila. Tam, kde dříve lékaři měli téměř prázdné ruce, mohou dnes volit mezi řadou léků – především multikinázovými inhibitory a inhibitory mTOR, které představují moderní cílenou léčbu a které mohou nabídnout i pacientům s pokročilým nádorem přežití v řádu let. Podle dat z Národního onkologického registru se incidence karcinomu ledviny v České republice pohybuje kolem 3 000 případů a 1 200 nemocných na něj ročně umírá. Využití sunitinibu u pacientů s metastatickým karcinomem ledviny bylo věnováno satelitní sympozium na letošních Brněnských onkologických dnech. „Dominantní postavení sunitinibu jakožto zlatého standardu v léčbě mRC srovnávací studie COMPARZ nevyvrátila. Non‑inferiorní design studie doložil v podstatě jen to, že pazopanib není o více než 22 procent horší než sunitinib. Sunitinib se stupněm evidence IA stále zůstává první volbou pro pacienty s mRC, následován kombinací bevacizumabu s interferonem alfa a až potom pazopanibem,“ otevřel prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň.

Kdy rovnou začít farmakoterapií

O tom, podle čeho vybírat konkrétní lék pro konkrétního pacienta, hovořil MUDr. Eugen Kubala z Radioterapeutické a onkologické kliniky FN Hradec Králové: „Zohlednit musíme samozřejmě celou řadu faktorů, jako je věk nemocného, jeho prognóza, performance status nebo komorbidity. Pokud má pacient potenciálně resekabilní solitární metastázu, pak je vhodné provést nefrektomii s metastazektomií. U nemocných s resekabilním primárním tumorem s mnohočetným metastatickým rozsevem provádíme ve vybraných případech cytoredukční nefrektomii před první linií systémové léčby. U neresekabilních nebo neoperovatelných pacientů začínáme rovnou farmakologickou intervencí,“ uvedl.

Současné farmakologické spektrum nabízí hned několik cílených léčiv. Za referenční látku je považován sunitinib, který má prokazatelně superiorní účinky oproti cytokinům a zároveň je výrazně lépe snášen. „Doporučení pro české pacienty jsou popsána v Modré knize, která vychází z National Comprehensive Cancer Network (NCCN) guidelines a především z evropských doporučení European Society for Medical Oncology (ESMO). ESMO připouští pro pacienty s dobrou a střední prognózou se stupněm evidence IA pouze sunitinib. Alternativou jsou bevacizumab s interferonem alfa nebo pazopanib, ale s nižším stupněm evidence IIA. Pacienti se špatnou prognózou potom mají dostat mTOR inhibitor temsirolimus,“ připomněl MUDr. Kubala a dál se věnoval postupu ve druhé linii: „V tuto chvíli rozlišujeme pacienty podle toho, jestli již v minulosti byli předléčeni inhibitory VEGF. Pokud ano, pak dostanou axitinib nebo everolimus. Everolimus lze podat i do třetí linie léčby. Pacienti, kteří byli předléčeni naopak cytokiny, pak mají dostat sorafenib, sunitinib nebo pazopanib.“

Záludnosti studie COMPARZ

Také MUDr. Kubala vzpomenul studii COMPARZ. Primárním cílem této studie bylo prokázání non‑inferiority pazopanibu. Pacienti byli randomizováni do dvou stejných větví, první skupina dostávala jednou denně 50 mg sunitinibu po dobu 4 týdnů s následující dvoutýdenní přestávkou s možnou redukcí dávky na 37,5 mg nebo 25 mg, druhá pak 800 mg pazopanibu jednou denně kontinuálně s možnou redukcí na 600 nebo 400 mg. Účinnost byla hodnocena v 6., 12., 18. a 24. týdnu a dále každých 12 týdnů. Doba bez progrese onemocnění byla 9,5 měsíce pro sunitinib a 8,4 pro pazopanib. „Tento rozdíl sice není signifikantní, ale výhodou sunitinibu je, že je u nás již zavedený a máme s ním tedy již zkušenost.“ Kvalita života byla evaluována každý 28. den a byla lepší u pazopanibu. „Tento fakt je však relativní a studie COMPARZ proto bývá často napadána pro svůj design. Pazopanib je podáván kontinuálně, kdežto režim se sunitinibem počítá s dvoutýdenní přestávkou. Jenže dotazníky kvality života byly distribuovány na konci 4. týdne, kdy je toxicita sunitinibu nejvýraznější. Naopak z klinické zkušenosti víme, že pacienti někdy chválí sunitinib právě pro možnost si mezi cykly odpočinout a že během přestávky a prvních dvou týdnů cyklu je kvalita života pacientů na sunitinibu významně lepší než ke konci cyklu. Hodnocení kvality života by pravděpodobně dopadlo odlišně, kdyby se provádělo 6. týden cyklu. Svou roli hraje také to, že sunitinib má častěji kožní nežádoucí účinky, které jsou sice většinou dobře zvládnutelné, ale jsou pacientem lehce detekovatelné. Naproti tomu pazopanibu se týká jaterní toxicita, která nebolí, ale na zdravotní stav pacienta má výrazně negativní vliv,“ komentoval MUDr. Kubala. Četnost výskytu nežádoucích účinků celkově byla u obou srovnávaných přípravků podobná.

Slušný život i tři roky po přechodu do metastatické fáze

Přesvědčivé účinky sunitinibu u pacientů s mRC ilustroval kazuistikou MUDr. Ivo Kocák, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu. Jednalo se o pacienta narozeného v roce 1943, kterému byl renální světlobuněčný karcinom diagnostikován v roce 2009 a záhy mu byla provedena nefrektomie. V roce 2011 byla navíc udělána exstirpace uzlinového infiltrátu v pravém třísle, kde byl nalezen indolentní folikulární lymfom. Ten byl nicméně nadále ponechán bez terapie. V červnu 2011 byla podle CT stanovena progrese onemocnění s metastázami na bazích plic a pleuře. O měsíc později metastázy světlobuněčného karcinomu potvrdila thorakoskopie. „Tím, že jsme objevili metastázy, se změnil náš přístup k léčbě. Nasadili jsme 50 mg sunitinibu, který byl podáván po 28 dní v šestitýdenních cyklech. Kontrolní vyšetření probíhalo vždy po třech cyklech. Pacient léčbu velmi dobře toleroval, po třetím cyklu jsme pouze museli pro trombopenii snížit dávku na 37,5 mg s následnou úpravou stavu. Celkově jsme sunitinib podávali od července 2011 do května 2013. Průběžně byly zachycovány částečné regrese onemocnění s analogickým nálezem na PET/CT,“ vzpomíná MUDr. Kocák.

V květnu 2013 se u pacienta objevila nová asymptomatická kostní metastáza v lopatě kosti kyčelní vpravo, která vedla ke stanovení progrese onemocnění a nemocnému tak byl v druhé linii nasazen everolimus. V srpnu potom byla zaznamenána progrese osteolytické metastázy a indikována paliativní analgetická radioterapie s dobrým efektem. „V současné době, pět let po diagnóze a tři roky po přechodu do metastatické fáze, je pacient stále naživu a uvažujeme o nasazení sorafenibu ve třetí linii. Vzhledem k tomu, že se jedná o pacienta s duplicitním onemocněním a s verifikovaným plicním relapsem, považuji udržení asymptomatického onemocnění po dobu dvou let na terapii sunitinibem, bez manifestace bolestivých kostních symptomů nebo dušnosti, za skutečný úspěch. Pacient navíc léčbu dobře toleroval a nesnižovala mu výrazně kvalitu života,“ komentoval MUDr. Kocák.

Perorální podání je výhodou

„I přes velký nárůst incidence světlobuněčného karcinomu ledviny zůstává mortalita řadu let stabilní. To je jasný důkaz, že jsme konečně našli účinnou léčbu a karcinom ledviny se zařadil mezi další onkologická onemocnění, která v tuto chvíli můžeme považovat za chronická. Pacienti tak léky užívají po dlouhou dobu, jak jsme slyšeli například i v uvedené kazuistice. Vlastnosti moderních léčivých přípravků tak ještě více vyniknou. Výhodou sunitinibu oproti bevacizumabu v kombinaci s interferonem alfa je kromě výrazně nižší ceny také to, že je podáván v perorálních tabletách,“ shrnul prof. Fínek.

Zdroj: Medical Tribune