Jak se choulí do deprese. Psychoterapeutický přístup k léčbě deprese dětí a mládeže

Přístup k léčbě duševních onemocnění je významně kulturně podmíněný a pro psychoterapeutické postupy to platí dvojnásob. Svou práci u multietnicitní společnosti na Floridě popisuje americká psycholožka českého původu Eva Schmídová.

Ještě než se objevil na plátnech kin film „Insight Out“ (v české verzi „V hlavě“), dostal se na index „must‑see“ (povinných) filmů pro děti, laickou, ale i odbornou veřejnost. Tento snímek představil zjednodušený, ale výstižný pohled na emoce, a zejména pak na smutek, z jiné než obvyklé perspektivy. Smutek, emoce odříkaná a zatracovaná, nepatřící k ideálu „happy“ v americké společnosti, dostal šanci na hlavní roli. Byl představen v lidské a smysluplné podobě jako emoce, která má rovnoprávné postavení mezi ostatními emocemi. Pokud má šanci být odžita, znamená naději na happy ending, zvláště když se vyzdvihne role a hodnota rodiny a sociální podpory jako magického léku na smutek, kterým rodina vládne.

Podle posledních statistik zveřejněných v roce 2015 (www.childstats.gov, 2015) trpí depresivní poruchou (major depressive disorder, 296.20–296.30/ F32.0–F32.9, F33.0–F33.9) asi jedenáct procent mladých. Různé formy depresivních příznaků se objevují napříč diagnostickým manuálem DSM‑V/ICD‑10, a tak statistiky pod depresi řadí projevy depresivních nálad s důsledky: signifikantní pokles školní výkonnosti, častá iritabilita, pokles kamarádů a zájmu o společenský kontakt obecně, změna stravovacích návyků, nespavost, častá únava, pocity bezcennosti, beznaděje, myšlenky na sebevraždu. Velmi častá je komorbidita s anxiozitou a bohužel velmi častým sebepoškozováním (cutting). V devadesáti procentech případů mladí lidé depresi úspěšně zvládnou během jednoho či dvou let, někteří z nich i bez jakékoli léčby. U čtyřiceti až sedmdesáti procent z nich se ale depresivní epizoda vrátí a s každou epizodou se pravděpodobnost přetrvání depresivních epizod i v dospělosti poměrně zvyšuje (Cheung, Emslie, Mayes, 2006).

Zachycení dítěte či teenagera vykazujícího příznaky depresivní poruchy v americkém – floridském decentralizovaném systému zdravotnictví a školství mohu v podstatě nastínit jednoduchým diagramem.

V preferenci odborníka povolaného na depresi, tj. psychiatra a/nebo psychoterapeuta či poradce záleží čistě na preferenci a volbě rodičů, ale také stále čím dál tím více i na volbě dítěte/teenagera, a v tomto výběru hraje nemalou úlohu faktor kultury/etnicity takového klienta (samozřejmě vedle dalších faktorů, jako je zkušenost, doporučení atd.). Rovněž k užívání jakýchkoli léků je nutný souhlas rodičů/zákonných zástupců dítěte či adolescenta.

Anti‑Deprese: Antidepresiva vs. Terapie

Výzkumy efektu antidepresiv u dětí a mládeže se staví k užití antidepresiv opatrně (Cheung, Emslie, Mayes, 2006; http://www.fda.gov/drug/antidepressants, 2015; http://www.nimh.nih.gov, 2015). Medication Guide amerického vládního úřadu U.S. Food and Drug Administration (FDA) vydal doporučení, jak přistupovat k užití antidepresiv u dětí a mládeže. FDA doporučuje při léčbě antidepresivy pravidelný monitoring ze strany poskytovatele zdravotní péče (pediatr, psychiatr) nejprve týdně po dobu prvních čtyř týdnů, ob týden po dobu dalších čtyř týdnů, následně po dvanácti týdnech a dále pak dle individuální dohody s klienty (http:// www.fda.gov/drug/antidepressants). Běžnou praxí je kontrola jednou měsíčně. Rady dále směřují k rodičům a nabádají je k opatrnosti, obezřetnosti, bedlivému monitoringu chování a nálad dětského/ adolescentního klienta a spolupráci se školou a dalšími organizacemi, se kterými přichází mladý klient do styku. Monitoring se má zaměřit na sledování, zda se nevyskytují:

| myšlenky na sebevraždu nebo umírání

| sebevražedné pokusy

| zhoršení deprese

| výskyt nebo zhoršení stavů úzkosti

| pocity zvýšené nervozity, rozrušenosti nebo neklidu

| panická ataka

| nespavost

| výskyt nebo zvýšení iritability

| agresivní chování

| signifikantní impulsivní chování

| výrazný nárůst jednání či mluvení

| výkyvy chování a nálad

Rodiče mají úzce spolupracovat s profesionály a dohlížet na pravidelné užívání antidepresiv. Ze všech antidepresiv pouze fluoxetin (Prozac), sertralin (Zoloft), fluvoxamin a clomipramin (Anafranil) jsou schválené pro děti a mládež. Lékař (pediatr, psychiatr) může doporučit i jiná antidepresiva s přihlédnutím k rodinné historii užívání antidepresiv (je pravděpodobné, že pokud se v rodině úspěšně užívala určitá antidepresiva jinými rodinnými příslušníky, je toto antidepresivum první volbou při výběru antidepresiva pro mladého klienta). Mezi v současnosti nejčastěji užívaná antidepresiva patří vedle výše zmíněných tato SSRI/SNRI: paroxetin (Paxil), escitalopram (Lexapro), citalopram (Celexa), fluvoxamin (Luvox), bupropion (Wellbutrin), levomilnacipran (Fetzima) a v poslední době mediálně populární duloxetin (Cymbalta) či pregabalin (Lyrica). Setkala jsem se i s tím, že psychiatr předepsal adolescentní klientce lithium.

Výzkumy léčby deprese u dětí a adolescentů užívajících antidepresiva ve srovnání s kontrolními skupinami užívajícími placebo nebo KBT terapii nebo kombinaci antidepresiv a terapie hovoří jednoznačně pro poslední variantu, to znamená, že kombinace antidepresiv a terapie přináší signifikantní zlepšení stavu v cca 70 procentech případů ve srovnání s antidepresivy (50–60 procent), placebem (30–40 procent), terapií (40–50 procent). Počet výzkumů a studií přinášejících důkazy o efektu rodinné systémové terapie je velmi limitovaný (Cottrell, 2003; Brent et al., 1997, 1999; Kolko et al., 2000). Nicméně ty studie, které máme k dispozici, potvrzují pozitivní účinek rodinné terapie. Klinická praxe a výzkum hovoří pro integrativní přístupy. Za zcela klíčové je považováno navázání a udržování úzkého vztahu s dětským a adolescentním klientem a zainteresování celého rodinného systému spíše než konkrétní terapeutický přístup ve vztahu k depresi (Larner, 2009; Lebow, 1997; McDaniel et al., 2001; Miller et al., 2002; Woodbury et al., 2002).

Když diagnóza svazuje ruce

Ve své práci rodinného psychoterapeuta pracujícího ze systémové perspektivy se slovu „deprese“ vyhýbám. To ale neznamená, že se toho, co je za smutek až chronický smutek považováno, popisováno a co ztělesňuje, straním. Právě naopak! Výhodou psychoterapeuta je to, že diagnózy nepotřebuje. Psychoterapeut nahlíží na diagnózy jako na něco, co mu svazuje jeho profesionální ruce a zužuje prostor jeho terapeutického vlivu.

Psychoterapeut je veden k tomu, aby diagnózy ignoroval nebo alespoň k nim přistupoval s velkou rezervou. Bohužel americká společnost je přediagnostikovaná a mohla bych jmenovat řadu svých klientů, se kterými jsme bojovali za očistu „diagnostického rejstříku“. Přesvědčila jsem se o tom, že klienti, kteří byli diagnostikováni již v dětství jako „budoucí bipolar“ nebo „budoucí borderline“, byť neodpovídají škatulkové normě „šťastný a úspěšný“, jsou schopni fungovat a uspokojivě žít svůj život, když se k nim jako k normálním přistupuje a nejsou pod viditelným, ale i neviditelným tlakem naplnění a ztvárnění předmětu jejich diagnóz/y.

V práci s mnohonárodnostním etnikem na Floridě mám šanci sledovat, jak etnicita ovlivňuje volbu a víru v účinek léčebné moci nad depresí. Potkávám se s rodinami lokálními (floridskými), které věří v moc antidepresiv víc než v moc terapie a někdy dávají terapii téměř rovnou šanci; s rodinami evropskými (českými, německými, italskými, rumunskými atd.), které se naopak antidepresiv obávají a raději preferují přírodní léčbu, terapii, hypnózu; rodinami z Latinské Ameriky (Peru, Brazílie, Kolumbie…), které rovněž věří lékům; a konečně afroamerické rodiny, které preferují terapii, náboženství a spiritualitu zcela jednoznačně před léky.

Jako psychoterapeut jsem realistický optimista, a tak mě stojí nadměrné úsilí se neusmát při pohledu na jedenáctiletou slečnu, která ukázkově allenovsky prohlašuje, že „má depresi, chronickou depresi, anxiozitu a obvykle i panickou ataku“. Tím ovšem moje herecké umění končí a vzápětí se jí dychtivě ptám a vyžaduji, aby mi řekla o tomto ne/zvaném hostu co nejvíc. V žádném případě přesvědčení o depresi nezpochybňuji a nevymlouvám, ale pracuji s ním.

Jako moderní Murray Bowenem inspirovaný a na práci s rodinným systémem orientovaný terapeut zvu na první setkání nukleární rodinný systém: dítě/ teenager klienta, jeho rodiče (ideálně oba, ale málokdy se tento zázrak podaří) a sourozence. Na rozdíl od své české zkušenosti na Floridě – byť málokdy – potkávám oba rodiče, dítě/teenagera doprovázejí do terapie rodiče střídavě, tu matka, tu otec. Prvotní navázání vztahu s klientem („joining“) je zcela kruciální a je ukazatelem efektivnosti terapie. S klientem začínáme mapováním rodinného systému – genogramem se zvláštním fokusem na život před a s „depresí“, na dřívější zájmy a záliby. Genogram představuje neobvyklou a strategickou formu vstupního vyšetření (intake). Obrácením pozornosti ke genogramu obracím pozornost k rodinnému systému, a to dokonce několikageneračnímu. Problém „deprese“ jako problém individuální se okamžikem pozvání rodiny do terapie stává záležitostí rodiny. Deprese může být jak zátěží, tak formou ventilace a také spokojeným obětním beránkem v systému rodiny.

Ortodoxní bowenovský terapeut pracuje s úrovní úzkosti v rodinném systému a snaží se úzkost udržovat na nízké úrovni, snižovat ji, mapuje úroveň self diferenciace (sebeprosazení) dítěte/adolescenta, sílu fixace a vazby mezi dítětem/adolescentem a rodiči, podporuje věkové úrovni adekvátní míru self diferenciace mladého klienta a v neposlední řadě rozmotání (detriangulaci) fixace mezi rodiči a mladým klientem. Terapeut také zjišťuje funkci deprese v rodinném systému, protože její role může být klíčová pro život rodinného systému.

Můj systémový terapeutický přístup, byť sleduje bowenovské cíle (pokles anxiozity v rodinném systému, self diferenciaci klienta, detriangulaci, vhled do problému deprese a umění zvládat funkční úroveň anxiozity, tj. naučit se strategie funkčního zvládání onemocnění), je ale více integrativní, a tak využívám prostředky narativní terapie a hypnózy.

Klienty navádím k akceptaci deprese a zvědavému přístupu k depresi, která „něčemu“ v životě klienta úspěšně slouží. Ptám se vždy na detaily onoho problému: na barvu deprese, náladu deprese, její čas, místo, kladu na individualizované zájmy toho kterého klienta orientované otázky: jakou roli by „deprese“ mohla hrát v oblíbeném filmu nebo pohádce, jaký design šatů či kostýmu by klient navrhl pro depresi, jakou pozici by deprese hrála v týmu klienta třeba při basketbalovém zápase. Tyto otázky problematiku deprese rozmělňují, oslabují její pevnost a snižují těsnost vazby mezi klientem a depresí, pohrávají si s ní a otevírají perspektivy pohledu a práci s depresí. Nedílnou součástí mé práce s depresí je i ericksonovská hypnoterapie nebo přesněji řečeno relaxační techniky a trans. Součástí hypnoterapeutických technik je naladění se na klienta, jeho jazyk, neverbální komunikaci, implementace otevření se a zvědavá explorace deprese, sugesce „choulení se do deprese“ a tím prolomení bariéry/zmatení toho, co je vnímáno jako negativní a pozitivní. Psychoterapeutickou improvizaci s implementací sugestivních a hypnotických prvků, experimentální přístup navozený u klienta, považuji za efektivní v terapii deprese.

Každý smutek u dětí a teenagerů má a měl svůj význam a důležitou úlohu, kterou plní v životě takového klienta. Pokud nebyl z nejrůznějších důvodů odžit v době, kdy byl v plné síle, a nevěnovala se mu patřičná pozornost, a to se týká i traumatu a smutku u rodičů nebo prarodičů klienta, může se později projevit jako „deprese“ zdánlivě nepředvídatelně a překvapivě. Čím vzdálenější od bodu zdroje, tím magičtěji pak deprese vypadá. Je potřeba si být vědom také toho, že není žádnou výjimkou, když teenageři využívají diagnózy „deprese“ jako formu self diferenciace a exploraci své identity, nátlak na rodiče a formu odporu a vzdoru proti rodičům.

Dosud jsem se nepotkala s depresí, která by „spadla z nebe“, to znamená, že by pro ni nebylo nějaké místo a smysl v rodinném systému: vzdorující teenageři bránící se zuby nehty ideálu „be happy“, neshody a rozvody rodičů, trauma (úmrtí blízkého), v poslední době gender dysforie, nízké sebevědomí, chronický problém v rodině (ať už v generaci stávajících dětí/adolescentů, nebo přecházející od prarodičů nebo praprarodičů) dokáží úspěšně živit déletrvající depresi. Rodina tak je systémem, který je nadán schopností depresi odčarovat, ale i přičarovat!

Jako psychoterapeut považuji depresi za záležitost systému. Přístup k porozumění a řešení deprese, pokud je nahlížen z krátkozrakého přístupu toliko individuální terapie, je stejně bezzubý jako snaha hasit divoký požár pralesa kropicí konvičkou. Mým přáním je pak systémová spolupráce se všemi zainteresovanými stranami v případu „deprese“; nejenom v rámci rodiny, ale hlavně odborníků, což je v divokém americkém – floridském systému Achillova pata.

PhDr. Eva Smídová, M.A., psycholog orientovaný na rodinnou terapii, Nova Southeastern University, Florida

Literatura k dispozici u autorky

Kasuistika

B. je šestnáctiletá studentka gymnázia, kterou jsem poprvé potkala na krizové jednotce po třetím sebevražedném pokusu. B. pochází ze smíšeného manželství amerického otce (56 let) (jehož rodiče shodou okolností pocházeli z Československa) a guatemalské matky (39 let), která B. fyzicky a sexuálně zneužívala od jejích sedmi let. Když bylo B. dvanáct let, soud zbavil matku veškerých rodičovských práv a od té doby žije B. se svým otcem. B. byla od svých třinácti let v kontaktu s psychiatry a byla diagnostikována od bipolární afektivní poruchy, chronické deprese, generalizované anxiózní poruchy osobnosti až po poslední novinku – hraniční poruchu osobnosti. V tu dobu o sobě tvrdila, že je homosexuální. B. je velmi kreativní, nadprůměrně výtvarně a hudebně nadaná, píše prózu, její školní výsledky jsou výborné. Má ovšem nadváhu, kterou viní za nízké sebevědomí, a bojuje s ní bohužel bulimicky. Rovněž flirt a sex patří mezi její cesty, jak si sebevědomí zdánlivě posílit. B. má za sebou historii drobných krádeží (vždy se jednalo o nějaké kosmetické přípravky nebo módní doplňky). Já jsem s ní začala pracovat v srpnu 2015 na prosbu otce, který má velmi zdrženlivý přístup k farmakům, a tak hledal spojence pro jinou než dosavadní pouze „chemickou“ cestu práce s jeho – cituji – „beautiful daughter“. Diagnózy ignoruji. S B. se vídáme každý týden na jednu hodinu art terapie a jednu klasickou hodinu terapie spolu s jejím otcem. Po dobu cca jednoho měsíce jsem s B. byla v kontaktu denně formou textových zpráv (jedna zpráva denně, která přispěla k posilování B. vědomí toho, že na ní záleží, poznává hodnotu toho někam patřit). Přítomnost otce u terapie je zcela zásadní, protože významně přispívá k budování toho, že B. je pro něj důležitá, neodmyslitelná, že B. k němu patří. Práce na významu slova „láska“ a citová vazba, nepodmíněná láska, pojem toho, co znamená „doma“, podpora koníčků jako strategií zvládání dysforických nálad jsou zcela strategickými tématy, na kterých pracujeme z nejrůznějších perspektiv. B. se aktuálně daří dobře, má smutné a veselé nálady, má kamarádky i kamarády, podle zpráv po poslední terapii začala chodit „překvapivě“ s o dva roky starším kamarádem mužského pohlaví. Kresba jejích nálad po poslední terapii demonstruje celou paletu emocí!

Zdroj: