Jak racionálně léčit infekty horních a dolních cest dýchacích u dětí
Děti s respiračními infekty tvoří velkou část klientely dětského lékaře. V prvních pěti letech života se podílejí přibližně 50 %, ve školním věku 30 % na nemocnosti dětí. Se stoupajícím věkem incidence v souvislosti s dozráváním imunitního systému klesá.
Většina respiračních infektů postihuje horní cesty dýchací a má lehký průběh. Jen asi 5 % onemocnění postihuje dolní cesty dýchací a z hlediska průběhu a možných následků jsou nejzávažnější pneumonie. Výskyt akutních respiračních infektů ovlivňuje celá řada faktorů. Ze strany dítěte je to gestační věk, umělá plicní ventilace v novorozeneckém období, výživa – zejména kojení –, vrozené vývojové vady, imunodeficience, popřípadě atopie. Z faktorů vnějšího prostředí má důležitý vliv socio‑ekonomický stav rodiny, pobyt v kolektivních zařízeních, znečištěné ovzduší a v neposlední řadě i pasivní kouření.
Nejčastějšími klinickými příznaky onemocnění horních cest dýchacích je rýma, kašel a subfebrilní teplota. Jako etiologický faktor se uplatňují především respirační viry, bakteriální infekce je původcem v méně než 10 procentech. Přesto jsou u dětí v mnoha případech zcela zbytečně podávána antibiotika.
Akutní respirační infekce
je definována jako benigní nakažlivé onemocnění virové etiologie s vysokým stupněm infekčnosti, mírným průběhem, bez teploty, případně se subfebriliemi, které do týdne odeznějí bez terapie. Závažnější průběh může mít chřipka typu A či B, vyskytuje se celoročně s každoroční epidemií, v klinických projevech dominuje náhlý začátek, vysoké teploty, zimnice, bolesti hlavy, svalů, kašel, rýma. Základem terapie akutních respiračních infektů je symptomatická léčba. Antibiotika nejsou indikována pro své nežádoucí účinky, nárůst rezistence a nulový efekt. Výjimkou jsou pouze chronicky nemocní pacienti s rizikem komplikací. Pak je vhodné volit penicilin, popř. cefalosporiny.
Sinusitida je onemocnění u dětí poměrně časté. Bývá častou komplikací akutních respiračních infektů horních cest dýchacích, prvotní příčinou jsou tedy viry, teprve sekundárně dochází k bakteriální superinfekci. Nejzávažnějšími patogeny jsou Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae a S. pyogenes. Příznaky jsou jak lokální – rýma, ucpaný nos –, tak celkové – bolesti hlavy, teplota, únava. Konzervativní léčba spočívá v anemizaci nosní sliznice, popř. antibiotické terapii dle kultivačního nálezu. Při neúspěchu je nutná punkce a výplach dutiny na ORL pracovišti.
Adenoidní vegetace (AV) je součástí lymfoidní tkáně, jejíž imunologická funkce není zcela jasná. Hypertrofická AV je možným zdrojem chronické infekce, má za následek dysfunkci Eustachovy trubice, recidivující otitidy, rhinosinusitidy a polykací obtíže. Adenotomie je důležitým krokem ke zlepšení kvality života, odstraňuje nosní obstrukci, umožňuje správnou funkci nosu při ventilaci, odstraňuje fokus bakteriální infekce, snižuje četnost virových infekcí, a tím i riziko rozvoje alergie.
Tonsilofaryngitida je zánětlivé onemocnění lymfatické tkáně nosohltanu. Etiologicky se uplatňují viry, bakterie, výjimečně i kvasinky a plísně. Ve většině případů nevyžaduje terapii, ustupuje spontánně.
Angína je akutní horečnaté onemocnění tonsil většinou bakteriální etiologie (streptokok beta‑hemolytický, Streptococcus pneumoniae a S. pyogenes) s lokálními i celkovými příznaky, s rizikem komplikací (revmatická horečka, glomerulonefritida). Terapeuticky je indikován především penicilin, popřípadě makrolidy.
Laryngitis acuta (pseudokrup) je virové onemocnění, charakterizované akutním otokem sliznice pod hlasivkami, postihuje zejména malé kojence a batolata do 3 let. Začátek bývá náhlý – laryngeální kašel, stridor, inspirační dušnost, chrapot až afonie. V terapii je zásadní inhalace studeného vzduchu, ev. adrenalinu, nebulizace, v těžších případech celkově kortikoidy.
Epiglottitis acuta – na rozdíl od laryngitidy jde o bakteriální zánět epiglottis, vyvolaný hemofilem. Charakteristické jsou vysoké teploty, rychlý průběh, smíšená dušnost, stridor, poruchy polykání. Septický stav je provázen vysokými hodnotami zánětlivých parametrů. Diagnóza musí být rychlá, opírá se především o klinický obraz a laryngoskopický nález, většinou je pro obstrukci dýchacích cest nutná intubace a intenzivní léčba vysokodávkovanými, parenterálně podávanými antibiotiky (cefalosporiny III. generace) za hospitalizace na JIP.
Bronchitis acuta je onemocněním dolních dýchacích cest, má většinou charakteristický klinický obraz, virovou etiologii, v diagnostice kromě fyzikálního vyšetření pomůže laboratoř, případně RTG plic. Terapeuticky většinou stačí symptomatická léčba.
Pneumonie je definována jako zánětlivé onemocnění dolních cest dýchacích a plicního parenchymu, probíhá na úrovni bronchiolů, alveolů a intersticia. Je třeba zdůraznit, že 70 až 80 % pneumonií je léčeno ambulantně.
Rozhodnutí o racionální antibiotické terapii musí předcházet správné posouzení anamnézy, mikrobiálního nálezu, laboratorního screeningu a skia plic. Hodnocení mikrobiologického a virologického vyšetření pacientů hospitalizovaných pro pneumonii v posledních letech vykazuje výrazný podíl atypických patogenů (chlamydie 49 %, mykoplazmata 21 %) jako etiologického agens oproti patogenům typickým (Streptococcus pneumoniae, hemofilus, stafylokok) (tab. 1).
Zásadní důležitost pro léčbu pneumonie má odběr materiálu na mikrobiologické vyšetření před zahájením léčby. Výtěry odebrané ze sliznic horních cest dýchacích nemají pro diagnózu ani léčbu žádný význam. Je třeba provést mikrobiologické i kultivační vyšetření sputa, odebrat hemokulturu, ev. PCR na respirační patogeny. Sérologické vyšetření specifických IgM, A, G proti respiračním virům nemá pro zahájení léčby žádný význam (IgM jsou zachytitelné až po 2 týdnech, IgG za 4 až 6 týdnů po začátku nemoci). Z rychlých metod lze použít stanovení pneumokokového antigenu v moči.
V terapii typických pneumonií je důležitá volba antibiotika podle předpokládaného agens. Pro Streptococcus pneumoniae zůstává lékem 1. volby penicilin. I přes široké použití je jen velmi nízká rezistence (asi 5 %). V další volbě má přednost amoxicilin před ampicilinem pro lepší průnik do plicního parenchymu (tab. 2).
Haemophilus influenzae je dobře citlivý na aminopeniciliny s inhibitory beta‑laktamáz, potencované aminopeniciliny, makrolidy a cefalosporiny II. generace.
Kultivační nález stafylokoka je u pneumonií vzácný, jde spíše o komplikaci po virovém infektu a doporučenými antibiotiky jsou aminopeniciliny s inhibitorem, cefalosporiny II. generace a makrolidy.
U atypických pneumonií (mykoplazmata, chlamydie, legionely) zůstávají nejdůležitějším lékem makrolidy, u dětí starších 8 let lze použít tetracykliny, u starších 18 let chinolony.
Důležité je podávat léky minimálně 14 až 21 dnů v plné dávce. Nejčastějšími chybami v léčbě pneumonií je používání zbytečně širokospektrých antibiotik, jejich nesprávné dávkování a krátká doba podávání. U virových pneumonií kauzální léčba neexistuje, u rizikových dětí lze empiricky použít makrolidy.
Úloha dětského lékaře je v léčbě respiračních onemocnění velmi obtížná. Jeho rozhodnutí se snaží významně ovlivnit rodiče, kteří ve snaze co nejvíce zkrátit průběh onemocnění až v 85 % žádají nasazení antibiotik. Výsledky studií ukazují, že nejde pouze o problém český, ale například ve Velké Británii byla zjištěna výrazná nespokojenost rodičů s ošetřujícím lékařem, pokud vyžadovali, avšak nedostali antibiotika. Americká studie naopak ukázala, že spokojenost neměla vztah k předpisu antibiotika, ale k času, jejž lékař strávil komunikací s rodiči, vysvětlením podstaty nemoci a obhájením svého rozhodnutí antibiotikum nedat.
------
MUDr. Helena Honomichlová,
1. dětské sanatorium – Odborná ordinace pro děti
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune