Jak „pročistit“ veřejné zakázky ve zdravotnictví
Fakt, že téma veřejných zakázek ve zdravotnictví je tématem aktuálním a atraktivním a že CzechMed (Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků) udělala dobře, když ho zvolila za předmět svého semináře, ukázal hned na začátku velký počet účastníků – v jednom ze sálů Národní technické knihovny v Praze se jich 22. června sešla více než stovka. A co je ještě důležitější – prakticky všichni setrvali až do chvíle, kdy program o pět hodin později končil.
O úspěch akce se zasloužili všichni, kdo hovořili o zkušenostech z dosavadní praxe i o představách možných vylepšení systému – prezident CzechMed MUDr. Miroslav Palát, MBA, a výkonný ředitel CZEDMA (České asociace výrobců a dodavatelů diagnostiky in vitro) Ing. Lubomír Stříž, obchodní ředitel společnosti Linet Radek Chvosta i představitelé FN Plzeň Ing. Viktor Wendler, MBA, a Ing. Zdeněk Páv; a samozřejmě také JUDr. Michal Krenk, Ph.D., z Právnické fakulty UK, který se zaměřil na legislativní otázky veřejných zakázek, a Mgr. David Ondráčka, jenž hodnotil korupci s veřejnými zakázkami ve zdravotnictví související.
Bezprostředním podnětem k semináři se stalo – jak uvedl prezident CzechMed dr. Palát – setkání představitelů této organizace s ministrem zdravotnictví doc. Leošem Hegerem – právě on navrhl, aby se některé otevřené či sporné otázky této problematiky diskutovaly na semináři za účasti všech zúčastněných stran.
Zdravotnictví lze chápat jako představitele sociálních a zdravotních služeb, ale také jako specifický sektor ekonomiky, jehož „katalyzátorem“ je pacient a produktem služba, sektor, v němž jde především o generování peněz, pracovních míst, výnosů na straně poskytovatelů, sektor, který se zaštiťuje pojmy jako zdraví, nemoc, lékař, pacient, pomoc lidem atd. a pracuje s iluzí „zdarma“ a nárokovosti. Přitom platí, že zdraví není diskrétní, nýbrž spojitá veličina, a velice záleží na tom, jak moc (nebo málo) se o ně člověk stará a jak moc (nebo málo) do něj investuje; a to v měřítku individuálním i společenském. Z uvedených důvodů je zdravotnictví více než jiné sektory předmětem politické soutěže.
Politikem se – zejména v poslední době – stávají i zdravotnické prostředky, navzdory tomu, že náklady na ně činí jen cca 10 % celkových výdajů ve zdravotnictví a že např. náklady nemocnic na ně (na rozdíl od řady ostatních položek) v posledních letech již nerostou (viz graf). Pohledy na problematiku veřejných zakázek ve zdravotnictví ve společnosti se značně liší a zaujímají široké spektrum – od opakovaných obvinění z korupce (podle jedné z analýz se v systému „ztrácí až 27 miliard Kč“) až po názor, že hlavním problémem je vytváření stále většího počtu byrokratických překážek (zadavatelé i dodavatelé se „bojí vlastního stínu“).
Jednokriteriální versus vícekriteriální soutěže
V poslední době se stále častěji preferují tzv. jednokriteriální soutěže, v nichž oním jediným kritériem je cena. Často pak dochází k tomu, že nejlevnější získaný přístroj zdaleka není nejkvalitnější, nebo dokonce vůbec nesplňuje původní požadavky a podmínky nákupu. Účastníci semináře se neshodli na ideálním poměru cena/kvalita při rozhodování o nákupu (tento poměr se nesporně mění v závislosti na charakteru, složitosti a dalších parametrech nakupovaného výrobku), rozhodně se však shodli, že by neměl být 100/0 a že se nejspíše blíží hodnotě 50/50, a v některých případech dokonce až 30/70 procent.
Platit více, než je nezbytně nutné, je samozřejmě neracionální a budí to podezření v lepším případě na nehospodárnost, v horším dokonce na korupci či jiné nekalé praktiky. Platí ale i opak – snaha ušetřit za každou cenu může přijít velmi draho. Dr. Palát v té souvislosti připomněl proroctví indiánského kmene Crow, které zní: „Až bude pokácen poslední strom, až bude otrávena poslední řeka, až zemře poslední ryba, teprve pak lidé zjistí, že peněz se nenají.“ A nabídl jeho analogii: „Až bude každá rukavice za korunu, každý katetr z Číny a každý nástroj budeme opět sterilizovat, teprve pak přijdeme na to, že holýma rukama se léčit nedá.“
V jednokriteriální soutěži je technický popis většinou plochý a nekonkrétní, aby se nemohl nikdo odvolat, že byl diskriminován – např. „lůžko pro JIP“. A výsledek? Zaručeně nejnižší cena za produkt, který vlastně nesplňuje představu uživatele. Navíc se často vůbec neposuzují obchodní podmínky. Nejsou stanoveny ani dodací lhůty či termíny oprav, není poskytována dostatečná záruka, jindy zájemci v honbě za zakázkou uváděli nerelevantní hodnoty (např. záruka 20 let).
Ve vícekriteriální soutěži (§78, bod 4, zákona 137/2006 Sb.) musejí „… dílčí hodnotící kritéria vyjadřovat vztah užitné hodnoty a ceny“. Je to logické a v běžném životě obvyklé, takže i zákonodárce jako by nabádal: nakupujte selským rozumem a porovnávejte cenu a užitnou hodnotu.
Proč to tak není? Uvádí se, že taková soutěž je údajně složitější, nese v sobě riziko odvolání zájemce a neúspěchu, bojíme se složit komisi z odborníků přesto, že v §74, bod 3 zákona 137/2006 Sb., je stanoven minimální počet odborníků s příslušnou odborností, a obáváme se i toho, že posouzení technických parametrů a užitné hodnoty bude provázeno korupcí.
Ve skutečnosti však – jak již bylo řečeno – mnohem více riskujeme jednokriteriální soutěží.
Pokud je tedy taková soutěž už z různých důvodů nezbytná, je vhodné dodržovat několik zásad:
\\ vyžádat si před soutěží od potencionálních uchazečů technický popis předpokládaných výrobků;
\\ vytvořit si vlastní technický popis, v němž každý bod musí být zdůvodněn (např. požadovaná šířka lůžka 100 cm – protože průjezdný profil dveří je 100 cm);
\\ soutěž by měla být uspořádána jako dvoukolová;
\\ je třeba si od každého zájemce o zakázku vyžádat vzorek (dle §56, bod 1, písmeno e zákona 137/2006 Sb., může být vzorek kvalifikačním předpokladem);
\\ poté, co v prvním kole předloží zájemci kvalifikaci včetně vzorku, provede zadavatel vyhodnocení a vyloučí ty, kteří kvalifikaci nesplnili;
\\ pouze ti, kdo prošli kvalifikací, budou vyzváni k předložení cenové nabídky;
\\ vzorek zůstává zadavateli až do doby realizace díla.
Rizika korupce
Podle Transparency International je korupce „zneužitím svěřených pravomocí k zajištění osobního prospěchu“. Hlavní příčinou korupčního chování (samozřejmě nejen ve zdravotnictví) je chamtivost v kombinaci s nedostatečnou kontrolou v systému a špatně nastavenými motivacemi. Je to ostatně problém celosvětový, který vysává obrovský objem prostředků. Již v roce 2008 tento objem podle odhadu OECD Procurement Systems Capacity Development Initiative přesáhl 3 triliony USD. Projevuje se to zejména tím, že smluvní ceny a náklady ve veřejném sektoru jsou o 20 až 30 % vyšší než v sektoru soukromém, že kvalita je nižší, než bývá uvedena ve specifikacích (to snižuje výkony a zvyšuje náklady na údržbu), projekty často přinášejí užitek až se zpožděním, nebo dokonce vůbec ne, a řada dodávek je předražena.
Za korupci se považují zejména následující typy jednání:
\\ uplácení (nabízení/poskytování/přijímání úplatků);
\\ zprostředkující platby (stejná podstata jako úplatky, ale jedná se o menší částky a cílem je urychlit průběh určité transakce);
\\ koluze, kartely, bid rigging (tajné dohody mezi uchazeči, jejichž cílem je obejít pravidla zakázky; může a nemusí do nich být zapojen zadavatel);
\\ podvody (záměrné uvedení lživých nebo zavádějících údajů v zadávací dokumentaci nebo jiných dokumentech s cílem zajistit si právo účastnit se soutěže);
\\ zpronevěra (zneužití finančních prostředků či jiných aktiv k nelegálním účelům);
\\ racketeering (existence „černých jezdců“, jejichž úkolem je narušit soutěž);
\\ nátlak, vydírání (přinucení jiných subjektů k porušení pravidel; s použitím násilí nebo pod pohrůžkou násilí).
Transparency International odhaduje, že v České republice se z celkového objemu veřejných zakázek odhadovaného na více než 600 miliard korun ročně ztrácí bezmála 10 procent. Rizika korupce existují teoreticky ve všech fázích procesu veřejných zakázek – od definování potřeb, rozpočtu a přípravy zadávací dokumentace a tendru přes hodnocení nabídek, výběr dodavatele a podpis smlouvy až po realizaci, kontrolu a hodnocení zakázky; největší je však ve středních fázích tohoto cyklu. Příznivé prostředí pro korupci vytvářejí informační nerovnováha a nekvalita, neprůhledné vztahy mezi participačními skupinami, nejistota řady hráčů (časté změny regulačního prostředí), neprůhlednost finančních toků, neefektivní přerozdělování veřejných zdrojů, neúčinná kontrola a často i politické zájmy.
Ve zdravotnictví k těmto obecným příčinám přistupují kombinace nejistoty, informační asymetrie, množství účastníků a jejich ekonomických i jiných zájmů; netransparentnost alokace investic (republika je poseta nemocnicemi s drahými technologiemi, jejichž využití je často velmi nejasné); nejasnost a netransparentnost vyhodnocování investic podle potřebnosti a efektivnosti a rozhodování o dotacích; absence transparentní správy korporací (corporate governance); aktivity kompletátorských firem a využívání fondů EU.
Lékem je transparentnost
Z legislativního hlediska lze konstatovat, že náš zákon o veřejných zakázkách č. 137/2006 Sb. patří k nejdokonalejším transpozicím Evropské směrnice, a i když se v současnosti některé jeho části novelizují, měl by vytvářet stabilní základ a prostředí pro celou oblast. Problémem proto většinou není jeho přímé porušování; často je však využíván způsobem, který není zdůvodněný a zdůvodnitelný, je diskriminační, případně nehospodárný. Přímé důkazy korupce či manipulace je přitom velmi obtížně nalézt.
Proto by měly být parametry každé veřejné soutěže nastaveny tak, aby optimálně odpovídaly potřebám zadavatele (zdravotnického zařízení), a současně umožnily bez jakékoli diskriminace či zvýhodňování účast všem potenciálním dodavatelům. Kritériem pro výběr by mělo být splnění kvalifikačních požadavků odpovídajících zadání (jakost, výkon, funkce) v poměru k vysoutěžené ceně.
Za všech okolností by však mělo především platit – celý proces zadávání a realizace veřejných zakázek ve zdravotnictví musí být srozumitelný, transparentní, férový, odstraňovat všechny překážky pro svobodnou soutěž, ale také zabránit jejímu zneužívání a narušování.
Zdroj: Medical Tribune