Jak přilákat mladé lékaře do venkovských praxí? Jednoduchý návod neexistuje

Venkovské lékařství, vzdělávání, ultrazvuk v ordinacích praktických lékařů, telemedicína, nenahraditelná role praktických lékařů v pandemii covidu‑19: s MUDr. Davidem Halatou z Ordinace Hošťálková na Valašsku by se dalo hovořit celé dny a témata by spíše přibývala. Slibujeme, že nejde o poslední rozhovor s tímto lékařem, který své profesi doslova propadl.

• Kudy vedla vaše cesta k venkovskému praktickému lékařství?

Jsem třetí generací v rodině, která působí na Valašsku. Moje prababička byla porodní bábou, já jsem vystřídal po čtyřiceti letech v ordinaci tatínka. Vracel jsem se domů.

• Jakou pozici má venkovské lékařství v kontextu primární péče?

Venkovským lékařstvím se pod ­křídly WONCA (Světová organizace praktických lékařů – World Organization of Family Doc­tors) zabývá evropská organizace EURIPA (European Rural and Isolated Practitioners Association), která byla založena v roce 1996 ve Velké Británii; poprvé jsme se s ní setkali v roce 2012 na evropské konferenci WONCA ve Vídni. Od té doby se snažíme problematice venkovského lékařství věnovat, což vedlo v roce 2016 k založení Pracovní skupiny venkovského lékařství při Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL). Venkovské lékařství patří k základním pilířům oboru.

• Co je venkovské lékařství?

Jasná definice ani v Evropě, ani jinde na světě neexistuje, ale přizpůsobuje se podmínkám jednotlivých zemí. V České republice se této problematice věnuje tým docenta Šídla a MUDr. Bělobrádka na Přírodovědecké fakultě UK a LF UK v Hradci Králové. Na základě dat Vše­obec­né zdravotní pojišťovny (VZP) v roce 2015 zkoumali rozdíly v chování všeobecných praktických lékařů podle lokace jejich praxe. Zjistili, že tyto rozdíly jsou významné, a ve VZP jsou schopni poměrně přesně každý rok zmapovat, které praxe jsou venkovské a které městské. Zhruba pro představu: 30–50 % praxí všeobecných praktických lékařů (VPL) v ČR je venkovských a tento poměr se průběžně mění především v návaznosti na dostupnost péče v menších nemocnicích. Výzkum autoři průběžně aktualizují.

• Můžete venkovské lékařství charakterizovat?

Proč se vlastně venkovskému lékařství věnovat, určují čtyři základní témata – dostupnost péče, vzdálenost péče ve specializovaných centrech, celkový pohled na pacienta a udržitelnost venkovské péče. Podle Ústavy ČR mají všichni občané nárok na stejnou zdravotní péči. Ve skutečnosti máme dvojkolejný zdravotní systém – jeden městský kolem fakultních nemocnic a druhý venkovský. Je zcela zřejmé, že můj pacient z Valašska v řadě případů nedosáhne na stejnou péči jako pacient v Praze. To s sebou nese řadu konsekvencí, například u chronických nebo onkologických nemocí, které jsou diagnostikovány později a pro zdravotní systém jsou pak nákladnější. Někomu se může zdát problematika venkovského praktického lékařství druhořadá, ale pro lidi, kteří zde žijí, je nesmírně důležité mít svého doktora. V České republice si nepřiznáváme segregaci venkovského obyvatelstva, ale ona existuje a má spíše vzrůstající tendenci.

• To znamená, že jsou problémy s dostupností?

Ano, souvisejícím problémem je centralizace péče. Specializovaná nemocniční péče se přesouvá do superspecializovaných center, což zvyšuje kvalitu poskytované péče, ale zároveň vzdaluje tuto péči venkovskému obyvatelstvu. Setkáváme se pak s tzv. syndromem vzdálené péče – „raději umřu, doktore, než jet tak daleko“. Specializovaná centra jsou silně vytížená, transport u řady pacientů obtížný a taktéž vstupní vyšetření potřebná pro přijetí do centra jsou často v regionech obtížně realizovatelná a hůře dostupná.

• Můžete uvést nějakou výhodu? Z čeho profitují vaši pacienti?

V poslední době se hovoří o celostní medicíně, o péči orientované na pacienta. Všechny ostatní specializace s výjimkou všeobecného praktického lékařství již tuto schopnost ztratily. Do celkového pohledu dnes patří kromě podrobné anamnézy a vyšetření i znalost komunity, ve které pacient žije, pracovního zařazení a pracovních podmínek, jak pacient tráví volný čas, znalost jeho rodiny a vztahů v ní, prostředí, v němž žije. To vše se doplňuje a skládá. Na venkově s pacienty společně žijeme v jedné komunitě, což přirozeně vede k celostnímu pohledu, který je tak základním kamenem a výjimečností naší specializace.

• Jaké jsou hlavní rozdíly mezi městskou a venkovskou praxí?

Jde především o vzdálenost a izolaci praxe související se sníženou dostupností navazující péče. Lékař na venkově je na své rozhodnutí povětšinou sám, bez možnosti další konzultace, rozhoduje se více po­dle fyzikálního vyšetření, znalosti pacienta a podle technického vybavení praxe, řada vyšetření není okamžitě dostupná. Na druhou stranu poskytuje lékař péči více orientovanou na pacienta. K výkonu profese potřebuje širší a komplexnější dovednosti. Na venkově jsou kladeny vyšší nároky na lékařovu komunitní a sociální roli.

Základní úkoly všeobecných praktických lékařů, tzv. core skills, definuje WONCA. Jednou z nich, byť méně známou, je komunitní role VPL. Její podstatou je působení lékaře na svou komunitu. Jedná se například o schůzky se seniory, kurzy první pomoci pro děti na základních školách, ovlivnění sortimentu zdravých potravin v místní prodejně a další nepřeberné a nedefinované množství aktivit. Jde o mnohasměrné ovlivnění zdravotního stavu lidí žijících v komunitě, používá prvky health promotion, zvyšování zdravotní gramotnosti, social prescribing apod. V západních zemích je komunitní role VPL daleko více podporována, u nás je vnímána tak, že jde o něco navíc.

• Je venkovských lékařů dostatek? Mají mladí lékaři o tento obor zájem?

V současnosti venkovské lékaře postrádáme a situace se nebude zlepšovat. Víme, že všeobecných praktických lékařů atestuje dostatek pro zachování stávajícího celkového počtu v ČR, ale cca dvě třetiny z nich míří do velkých měst. Zabývali jsme se příčinou tohoto stavu a v roce 2019 jsme provedli průzkum mezi lékaři v předatestační přípravě v našem oboru mapující motivační faktory k práci na venkově. Osmašedesát procent lékařů v předatestační přípravě by za určitých podmínek na venkov šlo pracovat. Motivovala by je kvalita škol pro děti, zajištění zaměstnání pro partnera v jeho oboru. Až s odstupem, na třetím místě, byly finance, a to dlouhodobé – nikoli jednorázový příspěvek. Čtvrtým motivačním bodem byla pestrost a zajímavost práce venkovského lékaře.

Pro zajímavost: jako kvalitní školství uváděli mladí lékaři třídy s nízkým počtem žáků, dvojjazyčnou výuku od prvního stupně ZŠ nebo alternativní třídy. To jsou otázky obtížně řešitelné jen v rámci zdravotnictví, nicméně zcela určitě mohou být velmi inspirující pro samosprávy, které mají možnost je ovlivnit. Zároveň se ukazuje, že řada podpůrných programů Ministerstva zdravotnictví ČR, pojišťoven a samospráv zakládajících se na domněnce efektu jednorázové fi­nan­ční podpory nebude plně funkční. Cestou bude komplexnější řešení zlepšení celkové kvality života na venkově, kombinace motivačních faktorů.

• Co by pomohlo přivést mladé lékaře do oboru?

Z průzkumu také vyplynulo, že kdyby měli lékaři možnost se již při studiu seznámit s prací venkovského lékaře, například formou stáže, stoupla by dva‑ až třikrát pravděpodobnost, že se na venkov vrátí pracovat. Jedná se o ověřený způsob ze zahraničí a zejména ve Skandinávii, Velké Británii, Walesu, v Irsku se snaží studenty seznamovat s venkovským lékařstvím již od druhého ročníku studia na lékařské fakultě. Nabízejí jim stáže a pobyty ve venkovských praxích s cílem zaujmout budoucí lékaře, v některých zemích mají speciální venkovská vzdělávací centra či venkovské lékařské fakulty. Celkově kvalita vzdělávání v oboru všeobecné praktické lékařství na lékařských fakultách v ČR není příliš kvalitní. V průzkumu taktéž 90 % respondentů uvedlo, že během studia nedostali dostatek informací o všeobecném praktickém lékařství, potažmo venkovském lékařství, a 70 % z nich by uvítalo stáž ve venkovské ordinaci, což jsou čísla velmi zarážející.

• Máte dostatek rezidenčních míst?

Ne, nemáme dostatek rezidenčních míst, avšak problémů kolem vzdělávání je víc. Na mladé lékaře potřebujeme působit co nejdříve, což vyžaduje změnu výuky už na lékařských fakultách. Druhým bodem je počet a kvalita školitelů, kteří ve své praxi lékaře školí. Především vzdělávání školitelů podle evropských standardů definovaných EURACT (European Academy of Teachers in General Practice) bychom se rádi intenzivně věnovali. Je velký rozdíl myslet si, jak mám učit, a vědět, jak mám učit. Příliš motivační není ani výše dotace na rezidenční místo, která v současnosti nekryje reálné náklady, a školitel vzdělávání dotuje bez jakékoli odměny za svou práci. Především na venkově se počet školitelů snižuje, a jak jsme již zmínili výše, pokud se mladý lékař na venkově školí, častěji se pak k práci na venkově vrací. A v neposlední řadě, současný počet re­zi­den­čních míst jen zachovává stávající počet VPL v ČR, který se 30 let nemění, zatímco počet lékařů ostatních specializací roste. Přitom VPL patří v současnosti k nejrychleji se rozvíjecím oborům. Potřebu tzv. týmů primární péče běžných v zahraničí ukázala například i probíhající pandemie covidu‑19, ale na stavbu těchto týmů potřebujete další lékaře, tedy další rezidenční místa. Šťastný není ani nápad na zakládání školitelských center ve fakultních nemocnicích – tím se vzdělávání mladých VPL opět přesune mimo venkov, a my potřebujeme opak.

• Co jste pro zlepšení již realizovali?

Na základě výsledků našeho průzkumu jsme v roce 2019 iniciovali pilotní projekt GO RURAL, kterým jsme se snažili na lékařských fakultách propagovat venkovské praktické lékařství a nabízeli jsme studentům LF a lékařům v před­atestač­ní přípravě v oboru stáže, které mo­hli zájemci strávit ve třech našich praxích u mezinárodně vzdělaných školitelů. Zájem byl obrovský. Nyní pilotní projekt vyhodnocujeme a chceme studenty, kteří našimi praxemi prošli, dále dlouhodobě sledovat.

Po třech letech začíná nový cyklus našeho projektu, předatestační příprava v našem oboru trvá tři roky, lékaři v něm se nám vyměnili. Plánujeme porovnat, zda došlo k nějakému vývoji v motivačních faktorech, v kvalitě vzdělávání na lékařských fakultách.

• Vidíte nějaké řešení této složité situace?

Jednoduché řešení neexistuje, několik let jsme promarnili zavíráním očí před skutečností a daty. Potřebujeme hledat kombinaci motivačních programů, zapojit samosprávy, zdravotní pojišťovny, Ministerstvo zdravotnictví a zkvalitnit vzdělávání VPL zapojením lékařských fakult, odborných společností, IPVZ (Institut pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví) a školitelů.

Spoustu vyzkoušených nápadů lze čerpat ze zahraničí. V Norsku místní samosprávy trvale dotují příjem venkovského lékaře. Zajištění práce pro partnera považují za samozřejmost. Zejména v severských oblastech Norska je výrazný nedostatek praktických lékařů a soustavně je hledají i v ČR. Již byla řeč o venkovských vzdělávacích centrech ve Walesu. V Řecku jsou během studia LF a předatestační přípravy venkovské stáže povinné.

• Co chystáte ke zlepšení v oblasti vzdělávání venkovského lékařství?

Na půdě Společnosti všeobecného lékařství připravujeme shrnutí celé problematiky vzdělávání z pohledu odborné společnosti a venkova. Chceme v něm nastínit optimální podobu vzdělávání, která by pomohla vyřešit nedostatek venkovských lékařů. Jedním z navrhovaných řešení bude vznik venkovských vzdělávacích center, která by poskytovala co nejkvalitnější možnou výuku: říkáme‑li kvalitní, máme na mysli i vědeckou práci. Spolupracujeme s EURIPA a především s Velšany a Iry, kde s tímto řešením mají velké zkušenosti.

• V poslední době se hovoří i o tom, že praktický lékař by měl být průvodcem pacienta zdravotním systémem.

Podle definice WONCA patří role průvodce pacienta systémem zdravotní péče k již zmíněným „core skills“ všeobecného praktického lékaře. Pacient tak dostane kvalitnější a správnou péči mnohem rychleji. Z ekonomického pohledu tento postup vede k ohromným úsporám, protože pacient při bloudění systémem zdravotní péče nespotřebovává zbytečnou péči. Jedná se o známou úlohu v principu integrace systému zdravotní péče.

Například lékaři v Nizozemsku a Dánsku, kde je primární péče nejrozvinutější, v letošním roce publikovali studii o průvodcovství pacienta systémem zdravotní péče a toto průvodcovství rozšiřují o průvodcovství celým životem. Praktický lékař se stává osobním koučem pacienta, a to má velký význam i pro primární prevenci ve smyslu zdravého životního stylu.

• Myslíte si, že v ČR má naději obor rodinné lékařství?

Specializace praktický lékař pro děti a dorost ve světě s výjimkou postkomunistických zemí v podstatě neexistuje. Je jasné, že pediatři poskytují dětem nejkvalitnější péči, ale pohled zahraničí je jednoznačný proti naší koncepci. V celém systému zdravotní péče považují ztrátu jediného lékaře, který má znalost celé rodiny a její problematiky, za naprosto zásadní a tuto roli za nenahraditelnou. Sám si však nedovedu představit, že bychom náš systém péče o děti měnili.

Již dnes čelíme nedostatku praktických lékařů pro děti a dorost, zejména ve venkovských oblastech. Možná přijde doba, kdy se všeobecní praktičtí lékaři budou v určitých oblastech muset ve své komunitě starat i o děti. Z pohledu EU je každý všeobecný praktický lékař v ČR rodinným lékařem již nyní, se svou specializací by v řadě zemí o děti automaticky pečoval. Pro zajímavost, v rámci před­atestač­ní přípravy absolvuje VPL v ČR jedny z nejdelších stáží v dětském lékařství z celé EU. Budoucnost ukáže víc, situace však moc příznivá není.

• Myslíte si, že organizace primární péče do budoucnosti obstojí?

Naprostá většina ordinací praktických lékařů funguje systémem jeden lékař a jedna sestra. Covid‑19 ukázal, že tento model není optimální a efektivní. Je nutné se zamyslet, proč v západní Evropě fungují týmy primární péče sestávající ze dvou až pěti lékařů, ke každému lékaři připadají dva až tři nelékařští zdravotničtí pracovníci a administrativní pracovník. Administrativní zátěž primární péče v ČR je neskutečná, jako bychom si mohli dovolit plýtvat nadbytkem lékařů k vypisování formulářů. Historický relikt v preskripčním omezení na specializaci už jinde na světě v podstatě nenajdeme. V organizaci primární péče v ČR vidím velké rezervy. Ostatně reforma primární péče Ministerstva zdravotnictví ČR v rámci deseti klíčových bodů zmiňuje jak podporu venkovského lékařství a primární péče vůbec, tak podporu vzniku týmů primární péče a sdružených praxí.

• Jak jste se dostal k projektu POCUS iGP?

V současné medicíně není jediná lékařská specializace, která by se nepokoušela implementovat ultrazvuk do svého vyšetřovacího portfolia. Ultrazvuk je dnes „must have“ jakékoli specializace. Na půdě Společnosti všeobecného lékařství sledujeme vývoj ultrazvukového vyšetření u nás i ve světe již asi deset let.

V roce 2019 rozhodl výbor Společnosti všeobecného lékařství o zahájení projektu POCUS iGP – Point‑of‑Care Ultrasound Implementation in General Practice. Základní podmínkou bylo, že ultrazvuk nesmí prodloužit dobu vyšetření pacienta, ale má být jeho součástí v rámci mozaiky dalších dostupných vyšetření v praxi VPL, nesmí časově zatížit chod ordinace. Nemá nahrazovat konvenční ultrasonografické vyšetření, hlavním cílem vyšetření je změna ve směrování pacienta, urychlení diagnózy a léčby. S obdobnými problémy při implementaci ultrazvuku ve všeobecném praktickém lékařství se potýkají všude v Evropě. Stávající ultrasonografická vzdělávací curricula, nutnost dlouhých stáží mimo vlastní ordinace, obsah a časová náročnost takto definovaných vyšetření, celkový počet takto obsáhlých vyšetření proveditelných VPL za rok, jejich spolehlivost a kvalita při nižším počtu vyšetření a řada dalších otázek vedly k nutnosti vlastní cesty. Inspiraci jsme hledali jak v zahraničí, tak napříč ostatními specializacemi v ČR. Zaměřili jsme se především na Point‑of‑Care ultrasonografii (POCUS), ultrasonografické vyšetření prováděné a interpretované v reálném čase během vyšetření pacienta, odpovídající na konkrétní diagnostickou otázku, hodnocené v kontextu celého vyšetření, jehož úlohou je být pomocnou metodou, „fonendoskopem budoucnosti“. Toto vyšetření rozhodně nelze vnímat jako náhradu systematického konvenčního UZ vyšetření.

Podařilo se navázat ojedinělou spolupráci napříč celou naší odborností. Projekt podporuje jak Společnost všeobecného lékařství, tak Sdružení praktických lékařů či Mladí praktici, a především Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (IPVZ). Spolupracují s námi Univerzita Karlova a Ústavy všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze a v Hradci Králové. Odborným garantem projektu je doc. Roman Škulec. Za SVL za projektem stojíme společně s MUDr. Dušanem Zhořem, venkovští praktici z Kyjova a Hošťálkové.

• Máte definovány cíle projektu POCUS iGP?

Zaprvé připravit vzdělávací kurikulum – definovat, co přesně má praktický lékař vyšetřovat, co je schopen spolehlivě a bezpečně vyšetřit, kde jsou hranice vyšetření, která sám provádí, a kdy má pacienta odeslat na specializované pracoviště.

Protože jsme projekt vyvíjeli od úplného počátku, v širokém odborném kruhu jsme postupně diskutovali jednotlivé diagnózy a stavy, s nimiž se setkáváme v ordinaci v rámci diferenciální diagnostiky. Cíleně jsme se ptali, zda je u těchto stavů použití ultrazvuku schopno urychlit diagnózu, zkvalitnit nebo změnit směrování pacienta. Ve stejné době vyvíjeli podobný projekt Dánové a ve výsledku se naše kurikula v 90 % shodují.

Druhým bodem je zajištění vzdělávání. Zatím se nám daří ve spolupráci s IPVZ pořádat kurzy, které budou vícestupňové – prozatím uvažujeme o pěti navazujících kurzech doplněných teoretickými webináři.

• Jak validujete výsledky pilotního projektu POCUS iGP?

Třetím cílem projektu POCUS iGP je zisk vědeckých dat a prokázání spolehlivosti metody v rukou VPL při takto nastaveném způsobu vzdělávání. Proto vznikly plnohodnotné klinické studie POCUS iGP. V sedmnácti ordinacích napříč celou republikou v uplynulém roce běžely tři studie. Jedna byla spolehlivostní s cílem prokázat, že vyšetření provedená námi vyškolenými lékaři jsou spolehlivá, kvalitní a přinesou očekávaný výsledek. Studie, které nyní zpracováváme, se zabývaly vyšetřením plic při dušnosti, žil při podezření na hlubokou žilní trombózu dolní končetiny a vyšetřením žlučníku při podezření na cholecystolitiázu. Každé vyšetření bylo porovnáváno s konvenčním ultrasonografickým vyšetřením či rentgenovým vyšetřením, zaznamenaná smyčka pak ještě byla nezávisle hodnocena zkušeným sonografistou‑školitelem. Další studie se zaměřily na vliv POCUS na organizaci chodu praxí VPL a zhodnocení pohledu pacientů na tuto vyšetřovací metodu.

• Ultrazvukové vyšetření plic je velmi specifické…

Ano, ultrasonografické vyšetření plic v ČR příliš zakořeněno není. Přitom například v diagnostice pneumonií má ­POCUS plic větší senzitivitu a specificitu než standardní rentgenové vyšetření plic, je proveditelné přímo v prostředí pacienta v horizontu jednotek minut, opakovatelné díky absenci radiační zátěže, nezatěžuje potenciální infekční expozicí další pacienty a pracovníky na radiologických odděleních a v neposlední řadě je i méně nákladné. V rámci studie POCUS iGP jsme se setkávali s případy, kdy ­POCUS nález u pneumonií předcházel rentgenologické diagnóze i o několik dní. Obzvláště v průběhu pandemie covidu‑19 tak POCUS plic představoval diagnostickou metodu schopnou velmi výrazně ovlivňovat správné směrování pacienta.

Jde ovšem o předběžné výsledky, definitivně budou publikovány během podzimu.

• Plánujete, aby ultrazvuk u praktických lékařů byl zařazen do seznamu hrazených výkonů?

Čtvrtým bodem naší snahy je zajištění a ověření kvality vyšetření i z dlouhodobého hlediska, vytvoření finálních kompetenčních a úhradových pravidel. Až na výjimky tato vyšetření v ordinacích praktických lékařů zatím nejsou hrazena.

Zajímavá bude také nákladová efektivita vyšetření, připravovaná spolupráce s Institutem pro zdravotní ekonomiku a technology assessment by měla zhodnotit i tuto otázku.

• Jaký je mezi VPL o ultrazvuk zájem? Kolik jich již ultrazvuk v ČR asi používá?

Mezi VPL je o ultrazvuk enormní zájem, nižší stovky lékařů již ultrazvuk ve svých ordinacích používají, jen za poslední čtyři měsíce absolvovalo vstupní kurz celkem 130 praktických lékařů. Ultrazvuk v ordinacích VPL se pomalu stává běžnou vyšetřovací metodou.

• Budou praktici muset splnit certifikační kritéria?

Pro kvalifikaci bude nutno absolvovat předepsané vzdělávací kurikulum. Na základě absolvování obdrží lékař certifikát garantovaný Společností všeobecného lékařství a IPVZ. Inspirovali jsme se u dalších specializací, které mají podobná pravidla již nastavena. Certifikát bude pravděpodobně i podmínkou úhrady výkonu ze strany zdravotních pojišťoven.

• Jaký vidíte přínos telemedicíny v době covidu‑19 a době postcovidové?

O telemedicíně se hovoří hodně dlouho. V nejrůznějších institucích existuje řada skupin a pracovišť, jež se telemedicíně a digitalizaci zdravotnictví věnují. Do pandemie covidu‑19 se však téměř nic nevyřešilo.

Naše specializace však pro zvládnutí pandemie covidu‑19 nutně potřebovala distanční nástroj pro třídění pacientů, kdy nerizikoví pacienti s mírným průběhem byli řešeni distančně. Vycházeli jsme ze zahraničních zkušeností, ale třeba i ze zkušeností operátorek zdravotnické záchranné služby. Osvědčilo se nám například izraelské Rothovo skóre k objektivizaci dušnosti. SVL ve spolupráci se SPL vydala v září 2020 první doporučený postup k použití telemedicíny v České republice, který definoval dosud zcela chybějící základní pravidla použití telemedicíny. Přínos distančního třídění pacientů byl zcela zásadní.

• Je ordinování po telefonu druhem telemedicíny?

Je i není. Jako počáteční nouzový krok v pandemické době i telefon přinesl prakticky revoluční změnu ve způsobu poskytování péče. Nicméně pravá telemedicína jen telefon opravdu není. Na praktické lékaře se za tento přístup v pandemii snesla kritika. Možná problematiku třídění pacientů po telefonu vnímají nemocniční kolegové jinak, ale i na nejvyšším vrcholu pandemie, kdy bylo až 170 000 pozitivních pacientů za den, končilo na nemocničním lůžku sedm až osm procent pacientů. Primární péče dokázala odfiltrovat 92 % covid‑pozitivních pacientů. Pohled na problematiku úhlem těch cca 8 % a úhlem těch 92 % přirozeně musí být rozdílný. Není správné hodnotit přínos jakékoli metody jen podle statisticky malé části zkušeností či dat.

V Česku je kolem 40 000 lékařů, ale péče o těch 92 % covid‑pozitivních pacientů směřovala na 5 500 praktických lékařů. Byly to miliony kontaktů. Naše ordinace jsou proponovány na denní průchod 40–50 pacientů, ale během pandemie se zvýšil na 150–200 kontaktů denně. Mnoho kontaktů bylo zcela zbytečných, protože jsme suplovali administrativní funkci ve vystavování žádanek na testy, izolace a karantény, které mohl vystavovat jakýkoli elektronický modul.

Neviděli jsme, že by se zavíraly desítky až stovky ordinací, že by se odkládala ostatní péče, dispenzarizace chronických nemocí, že by primární péče svou roli nezvládala… Naprosto klíčovou roli zde sehrálo právě telefonické třídění pacientů.

• Takže vám v první linii triáž po telefonu pomohla pandemii zvládnout.

Těžko si představit, že by systém zdravotní péče v ČR zvládl pandemii bez telemedicíny, byť byl často použit jen telefon. Všichni jsme se učili za pochodu, jak příliv infekčních pacientů zvládat. Když jsme si telefonicky vytřídili mladé a nerizikové pacienty, mohli jsme se pak osobně věnovat těm rizikovým a ve vážnějším stavu. Mohli jsme zavést 100% objednávkové systémy a efektivně rozdělit ordinační dobu na infekční a neinfekční tak, aby například chronicky nemocní neodkládali osobní návštěvy ordinace z obavy z nákazy.

Zároveň se k nám pacienti v tomto množství telefonátů a omezeném počtu pracovníků nemohli dovolat. Telefonický rozhovor vyžaduje okamžité řešení ve chvíli, kdy telefon zvoní. Vznikly tak systémy tzv. virtuálních sester, které kromě dalších funkcí umožňují řešit problém konkrétního pacienta v „odloženém čase“ minut až desítek minut, a pacienti se již nesetkávají s obtížemi při kontaktování ordinace. Za vývojem některých těchto systémů stáli přímo VPL.

• Jak přistupujete k pravé telemedicíně ve vaší ordinaci?

S telemedicínou jsme v naší ordinaci začali v roce 2012, kdy jsme zkoušeli na dálku monitoring chronicky nemocných: hodnot glykemie, saturace kyslíkem, krevního tlaku a poruch spánku. Telemedicínou se nyní zabýváme i na půdě SVL, a to především telemedicínskou propedeutikou. Je nezbytné naučit lékaře vyšetřovat na dálku pomocí aplikací. Telemedicína a telemedicínská propedeutika nutně vstoupí do všech oborů a ideálně již ve výuce na lékařských fakultách.

Velice bychom si přáli, abychom mohli monitorovat na dálku chronické pacienty, například diabetiky, hypertoniky, kde jsou možnosti disease‑managementu telemedicíny obrovské. Zejména ve venkovském lékařství má telemedicína své místo a představuje obrovský přínos. Fyzický kontakt lékaře s pacientem však bezezbytku nenahradí.

• Máte informace, jak daleko jsou s telemedicínou ve světě?

Ve Spojených státech amerických již existují protokoly, jak vyšetřovat například jednotlivé části pohybového ústrojí. Ve Švédsku mají telemedicínskou echokardiografii. Na irských odlehlých ostrovech funguje dálkové podání trombolýzy u cévních mozkových příhod, při dopravě nemocného do trombolytického centra by byla překročena doba terapeutického okna. Praktický lékař ultrazvukem vyšetří mozkové cévy, vyšetření je přes satelit přenášeno do trombotického centra, kde specialista ne/doporučí podání trombolýzy praktickým lékařem. V Kanadě využívají vzdálený přístup školitelů k řízení resuscitace prováděné ne­ates­to­va­ným lékařem v odlehlé ordinaci díky přenosu informací z kamer a přístrojů.

Velký potenciál rozvoje bude mít telemedicína nejen v přístupu lékař – pacient, ale také lékař – lékař. Řada vyšetření může být provedena v místě bydliště pacienta, ale vyhodnocení vyšetření může být řešeno distančně. Příkladem mohou být komunitní magnetické rezonance v centrech primární péče, kde vyšetření provádí tým primární péče a vyhodnocení lékař ve vzdáleném specializovaném centru.