Jak pracuje extraradioterapie z Brna

Klinika radiační onkologie MOÚ je v současnosti jedním ze dvou center v ČR technicky vybavených k aplikování vysoce cílené stereotaktické radioterapie a radiochirurgie. Se stereotaktickou radioterapií intrakraniálních lézí má naše pracoviště již víceletou zkušenost. Od roku 2004 do současnosti bylo tímto způsobem ozářeno více než 130 pacientů. V červnu 2010 jsme premiérově v republice stereotakticky ozářili i cílový objem lokalizovaný extrakraniálně, a to jaterní metastázu a posléze kostní metastázy v obratlích. Od října 2010 patří radiochirurgické výkony na Klinice radiační onkologie k obvyklým terapeutickým postupům.

Při extrakraniální stereotaktické radioterapii / radiochirurgii se využívá aplikace vysokých dávek záření v malém počtu frakcí s vysokou přesností. V praxi se používá označení SBRT odvozené z anglického názvu „stereotactic body radiotherapy“. Při odpovídajícím přístrojovém vybavení lze metodu využít při léčbě nádorových ložisek v plicích, játrech, dutině břišní či pánvi a ve skeletu.

Při stereotaktické radioterapii (SRT) je takto ozařován cílový objem opakovaně ve více následujících dnech; mezi užívaná frakcionační schémata patří např. 3× 18–20 Gy, 5–8× 5 Gy aj. Technika SRT je obvykle prováděna lineárním urychlovačem, který je eventuálně doplněn mikrokolimátorem (X nůž); lze ji však provádět robotickým systémem CyberKnife nebo tomoterapií, urychlovačem Novalis či novou generací gama nožů (gama nůž má použití pouze v oblasti hlavy a krku). Tytéž systémy jsou využívány i pro jednorázovou aplikaci ještě vyšších dávek (např. 1× 10–30 Gy) – tuto metodu nazýváme radiochirurgií (SRS).

Obě techniky zaručují aplikaci vysoké dávky záření do nepravidelného malého objemu s maximálním šetřením okolních zdravých tkání. Vysoká dávka záření koncentrovaná do malého objemu má v cílovém objemu maximální letální účinek.

Nekrotizovaná tkáň po vysoké dávce zářením se fibroticky mění a tento proces trvá minimálně 2 až 3 měsíce.

Výhody stereotaktické radioterapie/radiochirurgie

Stereotaktická radioterapie/radiochirurgie má proti konformní radioterapii několik výhod, z nichž nejdůležitější je ozáření malého objemu vysokou dávkou za současné nutné redukce dávky ve zdravých tkáních.

Tato technika umožňuje léčbu nádorů lokalizovaných v těsné blízkosti radiosenzitivních tkání, dále léčbu tumoru v již ozářeném terénu (reiradiaci) či léčbu radiorezistentních nádorů. Ozáření vysokou dávkou jednorázově nebo v několika málo frakcích má vyšší letální účinek než standardně frakcionovaná rioterapie. Tím lze překonat radiorezistenci nádorů, ale bohužel hrozí také zvýšené riziko poškození zdravých tkání.

Jde zpravidla o dobře tolerovanou a neinvazivní techniku radioterapie aplikovanou jednorázově nebo ve 3 až 8 frakcích. K indikaci SBRT je nutné individuální posouzení rozsahu onemocnění, celkového stavu pacienta a jeho přidružených onemocnění erudovaným radioterapeutem vzhledem k riziku poškození kritických orgánů a tkání v okolí nádorového ložiska.

Indikace

Základní indikací extrakraniální stereotaktické radioterapie v našem ústavu jsou primární inoperabilní nemalobuněčné karcinomy plic stadia I a II, dále inoperabilní plicní metastatická ložiska nebo ložiska progredující či nereagující na systémovou protinádorovou terapii. Další indikací jsou primární jaterní tumory a metastázy nepřístupné chirurgickému řešení (tab. 1, 2).

K méně častým indikacím SBRT v MOÚ patří inoperabilní lokální recidivy plicních nádorů, lokální recidivy gynekologických nádorů, lokální recidivy nádorů konečníku, kostní metastázy (kyčle, pánevní kosti, kost křížová, obratle), inoperabilní nádory či recidivy nádorů ledvin, pankreatu, lymfatické metastázy kolorektálních nádorů, sarkomů, nádorů prostaty, metastázy nádorů v nadledvinách aj., boost ozáření břišních nebo pánevních nádorů po provedené standardní radioterapii, reiradiace recidiv tumorů, boost ozáření primárních gynekologických nádorů v případech, kdy není možná brachyterapie. Stereotaktickou radioterapii vysokými frakcemi v současnosti nepokládáme na naší klinice za standardní léčebnou metodu v léčbě karcinomu prostaty.

Fixace pacienta

K bezpečnému ozáření nádorového ložiska je nezbytná dokonalá fixace a reprodukovatelnost polohy pacienta při plánování a provedení jednotlivých frakcí ozáření. Na naší klinice se používá speciálního fixačního stereotaktického systému, který je vybaven pacientovi na míru připravenou vakuovou dlahou.

V indikovaných případech se provádí stlačení žaludeční krajiny zařízením sloužícím k omezení dýchacích pohybů bránice, a tím redukci pohybů nádorového ložiska spolu s dýcháním (tzv. diaphragma control). Této techniky se využívá při léčbě nádorů středního a dolních  aloků plic, nádorů jater a břišní krajiny, jejichž pohyb je dýcháním významně ovlivňován (obr. 1).

Dávky záření a ozáření pacienta

Volba frakcionačního schématu závisí kromě léčebného záměru i na celkovém stavu pacienta, lokalizaci a objemu ložiska, přítomnosti radiosenzitivních tkání v jeho blízkosti, předchozí provedené radioterapii a dalších okolnostech. V případě radikálního ozáření se aplikuje podle objemu ložiska a tolerance rizikových orgánů a tkání v okolí ložiska dávka 54 Gy ve třech frakcích (3× 18 Gy) obden nebo 55 Gy v pěti frakcích (5× 11 Gy) či 56 Gy v osmi frakcích (8× 7 Gy) každý den.

V případě paliativního ozáření jsou dávky nižší. Při srovnání se standardní radioterapií odpovídají námi aplikované dávky přibližně 126 Gy, 96 Gy, resp. 80 Gy při frakcionaci 5× 2,0 Gy/týden. Porovnání radiobiologické účinnosti pomocí LQ modelu je však při těchto dávkách pouze orientační. Dávka se standardně předepisuje na 100% izodózu a hodnotí se pokrytí cílového objemu 95% izodózou.

IGRT technika terapie kyvem RapidArc dovoluje homogenní ozáření cílového objemu s prudkým spádem dávky do okolních tkání a orgánů. Rovněž se významně zkracuje doba vlastního ozáření a snižuje se riziko pohybu cílového objemu během vlastního ozáření.

Vlastní ozáření probíhá na naší klinice na lineárním urychlovači Varian Clinac iX po předchozím dozimetrickém ověření plánu (obr. 2). Pacient je uložen na ozařovací stůl a pomocí fixačního systému s vakuovou dlahou umístěn do ozařovací polohy. K ověření správnosti polohy pacienta a přesného zaměření nádorového ložiska se používá CT přístroj, který je přímou součástí lineárního urychlovače.

Po uložení pacienta do ozařovací polohy je získán 3D CT obraz aktuálního uložení cílového objemu, který je následně srovnán s 3D obrazem z plánovacího CT vyšetření. Případné odchylky jsou vyrovnány posunem ozařovacího stolu (IGRT technika radioterapie – kontrola cílového objemu pomocí CT vyšetření). Celkový čas potřebný k ozáření pacienta včetně jeho fixace ve stereotaktickém rámu a kontroly polohy pacienta a nádorového ložiska je necelých 30 minut. Vlastní ozáření technikou statických polí trvá asi 10 až 15 minut, technikou RapidArc asi 5 až 8 minut.

Soubor pacientů a výsledky

Od června 2010 do ledna 2011 jsme na Klinice radiační onkologie MOÚ ozářili technikou SBRT celkem 15 pacientů. Jednalo se o 7 žen a 8 mužů, pět z nich bylo mladších 60 let. Nejčastěji, tj. v osmi případech, byla ozařována oblast jater, ve třech případech plíce a dále po jednom pacientovi oblast plicního hilu, jaterního hilu, pankreatu, uzlin retroperitonea a metastáz v obratlích. Radikální dávka byla aplikována osmi pacientům. Vzhledem k charakteru onemocnění a k časovému faktoru zahájení léčby tímto způsobem vysoce konformní radioterapie jsou výsledky předběžné. Nicméně u 50 % pacientů ozářených pro tumorózní postižení jater lze hodnotit výsledky léčby ve smyslu parciální či kompletní regrese.

Rozsáhlé souhrnné pojednání o možnostech současné extrakraniální stereotaktické radioterapie v léčbě nemalobuněčného karcinomu plic, plicních metastáz, jaterních lézí, karcinomů pankreatu a ledvin vyšlo letos v březnu v Int J Radiation Oncology, Biol, Phys (Nagata a kol.). Práce je provedena pod garancí IAEA a za účasti předních odborníků z celého světa. V textu je popsána historie a současnost stereotaktické radioterapie, indikace, metody plánování a stanovení cílových objemů, dávky na tumor a kritické orgány, výsledky prospektivních studií aj. V závěru je uvedena také ekonomická rozvaha radiochirurgie a především v léčbě plicních nádorů je tato metoda mnohem ekonomicky přínosnější než jiné metody léčby.

Naše pracoviště využívá pro SBRT lineární urychlovač s možností RapidArc techniky ozařování. Nezanedbatelnou výhodou techniky RapidArc je poměrně krátká doba ozáření, např. aplikace 8 Gy trvá asi 5 minut. Tato krátká ozařovací doba má kromě výraznějšího biologického účinku i výhodu ve smyslu snížení rizika pohybu cílového objemu během vlastního ozáření. Také pro pacienta je tato kratší doba ozařování komfortnější. Indikace a především volba dávky a frakcionace i dávkové limity pro zatížení kritických orgánů určujeme s přihlédnutím k poznatkům publikovaným autory ze zahraničních center, kde jsou zkušenosti s touto metodou léčby bohatší. První naše výsledky jsou povzbudivé.

Indikace radiochirurgie na naší klinice je pečlivě zvažována především z hlediska očekávaného přínosu a rizika možného poškození kritických orgánů v okolí ložiska. Z těchto důvodů je v řadě případů vhodná spíše konformní 3D či IMRT radioterapie standardní frakcionací. Z kapacitních důvodů jsme v současné době schopni ozářit extrakraniální technikou přibližně jednoho pacienta týdně.

Stereotaktická radioterapie znamená další možnost v boji pacientů s nádorovým onemocněním. Efektivita této léčby je velmi vysoká, lokální kontroly je dosaženo ve značném procentu případů. Nicméně je nutné si uvědomit, že jde o léčbu lokální, která nemůže zabránit další diseminaci onemocnění. Trendem moderní radioterapie  je zavádět nové metody ozařování s vyšší přesností, kromě radiochirurgie a stereotaktické radioterapie také IGRT techniky, ozařování kyvem (RapidArc, VMAT) a 4D radioterapii. Vzhledem k obrovskému pokroku a rozšíření uvedených metod ozařování ve světě lze v reálné budoucnosti předpokládat rozšíření cílených technik radioterapie do všech komplexních onkologických center naší republiky.

Prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.,

Masarykův onkologický ústav, Brno,

Klinika radiační onkologie LF MU

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE