Jak pomoci kůži pacientů s chronickým žilním onemocněním

S novými daty o vlivu farmakoterapie na stav kůže a podkoží u pacientů s chronickým žilním onemocněním (CVD – chronic venous disease) seznámila v rámci 22. kongresu Medicíny pro praxi, který se konal v Olomouci 16. 4. 2024, doc. MUDr. Veronika Slonková, Ph.D., z I. dermatovenerologické kliniky Masarykovy univerzity v Brně.

Chronické žilní onemocnění představuje častý a závažný zdravotní problém. Podle studie z roku 2012, do níž bylo zařazeno více než 90 000 pacientů, trpí CVD od určitého věku až 84 procent populace, zahrneme‑li i ty, kteří mají pouze subjektivní potíže.

Klasifikace CVD podle CEAP je i nadále založena na šesti základních klinických stadiích (C1–C6), kdy ve stadiu C0s jsou pacienti, kteří mají pouze subjektivní potíže, do stadia C1 spadají nemocní s „metličkami“ a retikulárními varixy, do C2 s kmenovými varixy, do C3 s flebedémem, stadium C4 zahrnuje kožní a podkožní změny v rámci obrazu chronické žilní insuficience, C5 jizvy po zhojeném bércovém vředu a C6 je nejtěžším stadiem prezentovaným otevřeným žilním bércovým vředem.

„Smutné je, že v ČR je zhruba dvojnásobek pokročilých stadií CVD ve srovnání s Německem nebo jinými zeměmi západní Evropy. Domnívám se, že právě praktičtí lékaři mají tu nejdůležitější roli v prevenci a časné diagnostice chronického žilního onemocnění,“ uvedla doc. Slonková.

Jak připomněla, v roce 2020 byla klasifikace CEAP lehce upravena. Přidáno bylo stadium C2r pro recidivující varixy a C6r pro recidivující bércový vřed. Stadium C4 bylo rozděleno na tři podskupiny: C4a zahrnující hyperpigmentace nebo ekzém, C4b, kam spadá lipodermatoskleróza a bílá atrofie, a C4c s corona phlebectatica.

Stadium C4 zahrnuje hyperpigmentace, které pacientům často vadí více než žilní otok. Pacienti musejí být seznámeni s tím, že barevné změny sice nezmizí, ale léčbou je možné dosáhnout toho, že se nebudou zhoršovat. Další stadium C4b (bílá atrofie) zahrnuje ložiska připomínající jizvy. Zde stačí drobné poranění ke vzniku ulcerací. Dojít může také k lipodermatoskleróze – palpačnímu zatuhnutí podkožní tukové tkáně. Ve stadiu C4c (corona phlebectatica paraplantaris) bylo prokázáno, že přítomnost retikulárních varixů směřujících kolmo k plosce zvyšuje na 4,5násobek pravděpodobnost vzniku bércového vředu.

„Za progresi CVD je zodpovědná žilní hypertenze, která vede k poškození chlopní, což se klinicky projevuje refluxem. Následně dochází k remodelaci žilní stěny a ke klinickým projevům varixů, postupně se zvyšuje propustnost kapilár projevující se flebedémem. Jejich další poškození pak vede ke kožním změnám až k rozpadu tkáně a vzniku žilního bércového vředu,“ popsala doc. Slonková.

Výsledky prospektivní observační studie s MPFF^®

Tato studie hodnotila účinnost a bezpečnost mikronizované purifikované flavonoidní frakce (MPFF®), dostupné pouze jako Detralex®, u pacientů s chronickou žilní insuficiencí (CVI) stadia C4 dle klasifikace CEAP. Studie probíhala od prosince 2019 do září 2020 a bylo do ní zařazeno 381 pacientů, z nichž studii dokončilo 365 [1]. Pacienti docházeli na kontrolu po dvou týdnech, třech měsících a po půl roce.

Mezi sledované primární parametry studie patřily:

• změny tloušťky podkožní tukové vrstvy (měřeno ultrasonograficky),
• změny celkového skóre žilní klinické závažnosti (VCSS) a jeho jednotlivých složek,
• změny příznaků CVD u C4, tj. ztenčení kůže, pálení, svědění, bolest a exsudace (hodnoceno dle škály VAS).

K sekundárním parametrům patřily:

• změny plochy kožní léze (hodnoceno pomocí kurvimetrie, tj. měření plochy postižené kůže),
• změna denzity / tuhosti / indurace kůže v oblasti s narušenou trofikou (pomocí durometrie).

Obě měření byla prováděna u ležícího pacienta ve stejnou dobu a opakována třikrát, resp. pětkrát.

Další sekundární parametry:

• změny kvality života (dotazník CIVIQ‑14 hodnotící kvalitu života za poslední čtyři týdny a sledující tři dimenze: bolest, omezení fyzických aktivit a psychologický dopad),
• snášenlivost léčby.

Jak doc. Slonková upozornila, snížení indurace kůže je velmi důležité, protože vede ke zmírnění lipodermatosklerózy, což má za následek zlepšení klinického nálezu a prevenci progrese CVD.

Zařazení pacienti byli v průměrném věku 56 let s dvoutřetinovou převahou žen. Zhruba polovina sledovaných měla nadváhu, třetina byla obézních. Pozitivní rodinná anamnéza byla zaznamenána u 60 procent pacientů. Kromě MPFF^® měli všichni pacienti současně kompresi a někteří aplikovali ještě lokální léčbu, např. kortikoidy, nesteroidní antiflogistika, přípravky s heparinem nebo emoliencia.

Jak ukazují výsledky studie, po půlroční léčbě došlo k signifikantnímu snížení tloušťky subkutánní tukové vrstvy o 20 procent oproti výchozímu stavu (p < 0,001). Počáteční tloušťka 12,4 mm byla po léčbě necelých 9,9 mm, což má klinický význam pro prognózu pacienta, zejména prevenci progrese do stadia C6. Pokles tloušťky subkutánní tukové vrstvy znamenal i pokles otoku v intersticiu, zmírnění zánětlivých procesů, zlepšení mikrocirkulace, lepší trofiku kůže a podkoží, lepší hojení kožních defektů, a tedy zpomalení progrese do horšího stadia.

Dále po šesti měsících léčby došlo ke snížení indurace kůže o 21 procent oproti výchozímu stavu (p < 0,002; 15,8 mm vs. 12,5 mm). „Čím větší je indurace kůže, tím větší je lipodermatoskleróza a tím častěji vzniká u pacientů bércový vřed. Menší tuhost kůže znamená lepší stav mikrocirkulace, lepší prokrvení a prokysličení kůže a podkoží, zmírnění trofických poruch, rychlejší hojení kožních defektů, a tedy zpomalení progrese onemocnění,“ vysvětlila doc. Slonková.

Zaznamenáno také bylo významné zmenšení plochy kožních lézí – o 23 procent oproti výchozímu stavu (p < 0,001). To pro pacienta znamenalo rychlejší hojení kožních defektů, zmírnění zánětu, a tudíž opět zpomalení progrese do horšího stadia.

Došlo i ke statisticky významnému zlepšení všech parametrů skóre VCSS (vše p < 0,001), které bylo podmíněno poklesem skóre všech položek. Došlo k 50procentní redukci bolesti, 54procentní redukci otoků, k 80procentnímu zlepšení zánětu, významně poklesla hyperpigmentace i indurace kůže a podkoží. To vše se odrazilo v poklesu symptomů, lepší spolupráci pacienta, adherenci ke konzervativní léčbě (nejen farmakoterapii, ale i kompresi), a tedy v lepší kvalitě života.

„Po půl roce léčby MPFF^® došlo k významnému zmírnění všech kožních symptomů CVD, tedy pnutí, pálení a svědění kůže, exsudaci, ale zejména bolesti. To se promítlo do signifikantního zlepšení kvality života léčených. Průměrný pokles skóre CIVIQ‑14 činil –22,4 procenta (p < 0,001), na začátku léčby byla jeho hodnota 42,3, po ukončení léčby 19,9, přičemž čím nižší je hodnota, tím je kvalita života vyšší,“ uvedla doc. Slonková.

Jak doc. Slonková shrnula, tato studie prokázala, že již po šestiměsíčním užívání MPFF^® došlo k výraznému snížení indurace kůže a zmírnění lipodermatosklerózy, ke snížení tloušťky subkutánní tukové vrstvy a zmenšení plochy kožního postižení. To vše vedlo ke zlepšení klinického nálezu a k prevenci progrese CVD do nejtěžších stadií vzniku bércového vředu. Velmi důležité je, že došlo i ke zlepšení kvality života pacientů.

„MPFF^® by proto měla být součástí standardní léčby pacientů s kožními projevy chronického žilního onemocnění. Detralex^® jako jediné venofarmakum má indikace pro všechna stadia CVD, včetně bércového vředu, kde je jediným přípravkem, který má klinické studie na účinnost v tomto nejpokročilejším stadiu,“ uzavřela doc. Slonková.  

Literatura:

Bogachev V et al. Micronized purified flavonoid fraction‑based conservative treatment of chronic venous disease in a real‑world setting. Future Cardiol. 2022 Sep;18(10):777–785. doi: 10.2217/fca‑2022‑0026.