Jak pomoci dětem s vrozenou poruchou růstu?

Diagnóza SGA/IUGR se vztahuje na děti, které se narodí s tělesnými parametry menšími než představují minus dvě směrodatné odchylky vzhledem ke gestačnímu věku a které vrozený handicap nevyrovnají do čtvrtých narozenin. V jejich záchytu hraje rozhodující úlohu pediatr první linie. Ne vždy ale pečuje o dítě od narození, takže na hodnocení porodních parametrů již nepomýšlí a může být s diagnózou konfrontován až v momentě, kdy předčasně a rychle nastupující puberta signalizuje, že ovlivnění definitivní výšky může být už jen marginální.

Jak by to vypadat nemělo

Ilustrující je případ dívky, která se v ordinaci endokrinologa objevila ve věku 12,5 roku na podnět přítelkyně jejího otce. Ten získal dceru do péče před pěti lety, protože matka neprojevovala dostatečný zájem a výchovu dívky zanedbávala. Dívku převzal současně se změnou bydliště jiný praktický lékař pro děti a dorost. Přestože u něho absolvovala preventivní prohlídky, jejího růstu si nepovšiml, stejně jako skutečnosti, že se u ní menarche objevila ve věku 11 let a dvou měsíců a od té doby pravidelně menstruuje. Její výška je 139 cm a růstové štěrbiny jsou uzavřené. Porodní hmotnost dívky byla 2 370 g, délka 44 cm, gestační věk 39. týden. Diagnóza v tomto případě zní SGA/IUGR.

Jak postupovat správně

Vhodnou intervenci praktického dětského lékaře naopak ukazuje následující případ chlapce s porodními parametry 2 400 g a 46 cm, který se narodil ve 39. týdnu třetího těhotenství. Do endokrinologické ordinace ho odeslala praktická dětská lékařka po preventivní prohlídce ve třech letech, kdy jeho výška byla 84 cm s tím, že do té doby rostl trvale pod 3. percentilem růstového grafu. Rodiče byli informováni o léčbě, na webových stránkách se detailně seznámili s mnoha údaji, které zájem o podání růstového hormonu podpořily a podílely se na konečném souhlasu s léčbou. Ve čtyřech letech při výšce 88 cm jsme zahájili léčbu, růstová rychlost se během prvního roku zvýšila o 10 cm, v šesti letech dosáhl třetího percentilu, aktuálně je výškou na percentilu pátém. Chlapcova definitivní výška by podle přání rodičů měla odpovídat desátému percentilu, jehož s vysokou pravděpodobností docílí. Velmi se zlepšila jeho chuť k jídlu, začal aktivně sportovat a snížila se u něj zřetelně i frekvence respiračních infektů.

Co bychom měli vědět o poruchách růstu?

Výskyt SGA/IUGR u novorozenců se pohybuje okolo pěti procent ze všech živě narozených, většina během prvních let po narození hmotnostní i růstový handicap vyrovná. Zbývajících 10 až 15 % však zůstává pod normou a bez léčby dosahuje malé definitivní výšky, orientačně o 20 cm méně než průměrná populace (ženy okolo 150 cm a muži 162 cm) [1]. Aktuální šetření brněnských endokrinologů zjistilo, že během roku 2007 splnilo kritéria SGA/IUGR osm procent novorozenců ze 7 736 živě narozených dětí [2].

Příčina SGA/IUGR nemusí být vždy objevena. Problém může spočívat v organismu matky, v organismu plodu nebo ve spojovacím článku, placentě. Hlavní příčiny vzniku SGA/IUGR uvádí tabulka 1. Některé z těchto faktorů lze odhalit předem nebo v průběhu těhotenství (zejména kouření, které je bráno jako příčina až ve 40 % případů) a ovlivnit je, jiné nikoli. Je prokázáno, že růstově retardované plody mají vyšší a časnější morbiditu především v důsledku kardiovaskulárních chorob a diabetu 2. typu. Je také vysoké metabolické riziko rozvoje inzulinové rezistence [3] i hypertenze a dyslipidémie v rané dospělosti, u dětí je popisován vyšší systolický tlak při normálním diastolickém [1].

Děti předurčené k růstovému selhání mívají špatnou chuť k jídlu a jsou vybíravé, což brzdí přísun živin, a příčina a následek se tak propojují. Nacházíme u nich široké spektrum hormonálních změn. Většina má subtilní formu nedostatku růstového hormonu (RH), částečnou necitlivost k endogennímu RH nebo IGF I (Insulin Like Growth Factor I, inzulinu podobný růstový faktor I), až 60 % těchto dětí má abnormální 24hodinový sekreční profil GH anebo odlišné odpovědi na stimulační signál. Jsou zjišťovány nižší i vyšší koncentrace plazmatického IGF I, IGF II i jejich vazebných proteinů a zvýšené koncentrace inzulinu po nočním hladovění [3].

Testy provokované sekrece růstového hormonu nemají u těchto dětí klinický význam, výsledky nelze spolehlivě použít jako předpověď efektu chystané léčby RH.

V auxologickém pojetí je jedinec se SGA/IUGR ohrožen zpomalením kostní maturace, nižším stupněm vrcholové kostní hmoty a osteopenií. Časný a rychlý průběh puberty, který se objevuje u obou pohlaví, je nežádoucí, protože komplikuje dosažení očekávané výšky [1,4].

Psychologové na velkých souborech dětí se SGA/IUGR různého věku prokázali nižší skóre inteligence a kognitivních funkcí, horší školní výsledky, úzkostnější a depresivnější povahové rysy, sníženou pozornost a kratší dobu jejího udržení i nižší sebehodnocení. Také dospělí této kategorie méně často absolvují vysokou školu a zaujímají spíše podřízené role v profesních pozicích. Postižené děti často trpí v mladším školním věku i později v dospívání a rané dospělosti sociální izolací a problémy v interpersonální komunikaci [5]. Zda jde pouze o důsledek odlišnosti nebo zda jsou na vině i možné poruchy vývoje CNS (u některých jedinců skutečně prokázané), je otázka.

Pro výběr dítěte vhodného k léčbě růstovým hormonem jsou základními kritérii porodní parametry, gestační věk, celkový zdravotní stav, výška rodičů, růstová a hmotnostní křivka a aktuální výška ve třetím až čtvrtém roce věku. Pro rychlou orientaci slouží tabulky (viz tabulku 2 a 3). Výška rodičů by neměla být nižší než minus dvě směrodatné odchylky. V některých zemích se na růstový výšvih čeká pouze do druhých narozenin, u nás je začátek léčby indikován od čtyř let.

Dávkování růstového hormonu u SGA/IUGR patří k nejvyšším doporučeným standardům. Léčbu zahajujeme v dávkovacím rozmezí 0,05 až 0,067 mg/kg/den a přizpůsobujeme individuálním okolnostem, kterými jsou růstová rychlost, věk, nástup puberty a laboratorní ukazatele. Monitorujeme IGF I, thyreoidální osu, HbA_1c, glykémii, případně testujeme glukózovou toleranci a C peptid. Děti jsou klinicky kontrolovány každé tři měsíce stejně jako u jiných indikací.

Růstová rychlost se zvyšuje v závislosti na denní dávce, ale důležitý je i kalendářní věk zahájení terapie. Pro predikci definitivní výšky dítěte je významná změna růstové rychlosti v prvním roce léčby, předpokládanou definitivní výšku dítěte určujeme na základě výpočtu střední výšky rodičů (midparental). Mezinárodní databáze uvádějí, že 85 % léčených dětí dosáhne normálních rozmezí definitivních výšek, tj. 98 % své predikované výšky.

Terapii zahájit včas

Léčené děti mají větší chuť k jídlu, zvyšuje se jejich tělesná hmotnost, narůstá svalová hmota i výkonnost. Mění se i psychosociální ladění, se stoupající tělesnou výškou se zvyšuje sebevědomí i psychický výkon. Je zaznamenáno i zvýšení odolnosti k běžným infektům a snížení nemocnosti [6]. Výsledky početných studií orientovaných na hodnocení metabolického rizika léčby růstovým hormonem se shodují se v tom, že v průběhu několikaleté terapie se občas objevují poruchy glukózové tolerance a vzestup glykovaného hemoglobinu, po redukci dávky RH ustupují. Po ukončení léčby se žádný diabetes 2. typu dosud nevyskytl, zkušenosti jsou však na rozdíl od jiných indikací jen krátkodobé [1]. Příznivé změny se ukázaly i v lipoproteinovém spektru a také došlo k poklesu systolického krevního tlaku k normě. Růstový hormon má kromě růstového efektu pravděpodobně vliv i na úpravu metabolismu [7].

Dětský endokrinolog má k dispozici nástroj, kterým lze ovlivnit předčasně nastupující pubertu u těchto dětí. Analoga gonadoliberinů, jsou-li podána včas a patřičně dlouhou dobu, dokáží zablokovat příjem signálu na receptorech pituitárních gonadotropních buněk, a docílit tak tzv. chemické kastrace, jinými slovy propojení informace mezi dvěma centrálními regulačními okruhy gonadální osy. Sekrece pohlavních hormonů v gonádách je tímto zastavena a nedochází k předčasnému uzávěru růstových epifyzárních štěrbin.

Závěrem je vhodné říci, že léčba růstovým hormonem u dětí se SGA/IUGR s přetrvávající poruchou růstu je efektní a bezpečná, přináší řadu benefitů a zvyšuje kvalitu života jak v tělesné, tak v psychosociální sféře. Ideální je zachytit tyto děti okolo třetího roku při preventivní prohlídce a včas je směrovat do pediatrického centra oprávněného k léčbě růstovým hormonem.

MUDr. Božena Kalvachová, CSc.,

Endokrinologický ústav Praha

Literatura

1. Lee PA, Kendig JW, Kerrigan MD. Persistent Short Stature, Other Potential

Outcomes and the Effect of Growth Hormone Treatment in Children who are born Small for Gestational Age. Pediatrics Vol. 112, 2003;1:150-162.

1. Novotná D, Borek I, Lebl J, Straka P. Incidence dětí narozených small-for-gestational-age (SGA) v České republice. Čes.-slov. Pediat., 2008;5:290.
2. Ong KK, Dunger DB. Birth weight, infant growth and insulin resistence. European Journal of Endocrinology. 2004;151:131-139.
3. Hokken-Koelega A. Intrauterine growth retardation. International Growth Monitor, Vol 11. 2001;3.
4. Lundgren EM, Cnattingius S, Jonsson B, Tuvemo T. Intellectual and Psychological Performance in Males Born Small for Gestational Age With and Without Catch-Up Growth.

Pediatric Research Vol. 50, 2001;1:91-96.

1. Kalvachová B. Nové indikace pro léčbu růstovým hormonem u dětí. In Stárka L. a kol. Pokroky v endokrinologii. Praha, Maxdorf 2007;579-589.
2. Waters MJ, Kaye PL. The role of growth hormone in fetal development. Growth Hormone IGF Research 2002;12:137-146.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 12/2008, strana C4

Zdroj: