Jak podporovat účelnou farmakoterapii v roce 2011

V dnešní turbulentní době plné úsporných balíčků, lékových limitů a jiných protivenství člověka potěší, když vidí spolupráci zdravotní pojišťovny a lékařů ve věci tak důležité, jako jsou léky. Zaměstnanecká pojišťovna Škoda (dále ZPŠ) sídlící v Mladé Boleslavi již řadu let ve spolupráci s Klaudiánovou nemocnicí pořádá odborné semináře pro lékaře. V rámci některých poskytuje zajímavé statistické údaje čerpané z vlastních databází léků předepsaných na recept. Tento článek popisuje nový typ auditu preskripce, jejž ZPŠ nabízí svým smluvním lékařům a může sloužit jako inspirace pro další zdravotní pojišťovny, které by chtěly pomáhat lékařům zvýšit bezpečnost a hospodárnost předepisování léků.

Nový typ auditu lékařům poskytuje informace rozčleněné do čtyř oblastí: Interakce léků, lékové přesahy, polypragmazie a optimalizace doplatků pacientů. Účelem je upozornit lékaře na možné lékové problémy s tím, že sami lékaři si určí, co považují za podstatné, a sami se v příslušném směru budou vzdělávat. V případě lékových interakcí ZPŠ lékařům nabízí i podrobné odborné informace. Počítačový program auditů preskripce připravovaný v průběhu minulého roku byl konzultován specialisty ZPŠ i externími odborníky (prof. Švihovec, PharmDr. Slíva, MUDr. Seifert a další). První verze byla otestována na osmi dobrovolnících z řad předepisujících lékařů a teprve po zapracování jejich připomínek byl program letos na jaře spuštěn „naostro“. Na rozdíl od jiných v systému používaných přístupů se v tomto případě jedná o průběžné hodnocení, kdy se informace rozesílají zaregistrovaným lékařům jednou měsíčně. Současně nejde o prostou statistiku, ale o relativně detailní přehled konkrétních, jasně vyspecifikovaných konfliktů. Program auditů preskripce je založen na vytváření individuálních lékových účtů pro každého pojištěnce ZPŠ, přičemž z počtu předepsaných balení a obsahu denních dávek v jednom balení je vypočtena „léková doba“, tedy doba, po jakou byl daný lék pravděpodobně užíván. Skutečné dávkování není známo, a proto skutečnou dobu podávání nelze z databází přesně zjistit. Aby léková doba nebyla uměle nadhodnocena (a systém nehlásil falešně pozitivní záchyty interakcí a přesahů preskripce), ZPŠ ve svých výpočtech vycházela z maximálního dávkování léku, jež výrobce uvádí v příbalovém letáku. Tímto způsobem nejsou sice zachyceni úplně všichni pacienti, u nichž bylo zjištěno podezření na lékový problém, což je však lepší, než kdyby ZPŠ lékaře obtěžovala informací, která by nebyla zcela pravdivá. Stačí totiž, že lékař bude na určitý problém upozorněn alespoň jednou.

Lékové interakce

Sledovány byly potenciální lékové interakce, tedy současné preskripce léků, o nichž víme, že spolu interagují. Samotné lékové interakce (vyjádřené klinickými příznaky u konkrétních pacientů) nelze dosti dobře z databází identifikovat. V odborné literatuře již bylo popsáno několik desítek tisíc druhů lékových interakcí, nejméně polovina z nich je klinicky významná. U některých interakcí dochází ke klinickým projevům prakticky u každého pacienta (například omeprazol vždy výrazně sníží vstřebávání, a tedy i účinek itrakonazolu), jindy se nežádoucí příznaky projeví jen zřídka, např. myopatie u kombinace klaritromycinu se simvastatinem, nebo serotoninový syndrom u kombinace tramadolu s antidepresivy skupiny SSRI. I klinicky významné interakce jsou různě nebezpečné a pouze některé z nich jsou kontraindikované. Speciální počítačové programy sloužící k odhalování potenciálních lékových interakcí tyto interakce třídí podle jejich klinického významu, např. program Infopharm (použitý při auditu ZPŠ) používá škálu od 1 (nevýznamná interakce) do 6 (kontraindikace současného podávání obou léků). Rozhodování lékaře je jednoduché: je‑li interakce nevýznamná, pak nemá smysl se touto záležitostí zabývat, nebo v případě, je‑li interakce kontraindikovaná, pak příslušnou kombinaci léků nepodat a užít alternativní terapeutický postup. V případě, že interakce je klinicky významná, ale není kontraindikovaná, lékař pro rozhodnutí o dalším léčebném postupu potřebuje podrobnou informaci, která napoví, do jaké míry je možno nebezpečí interakce minimalizovat a jaké existují alternativní možnosti léčby (viz tab.). Je třeba zdůraznit, že nepodat potřebné léky by mohlo pacienta vystavit většímu riziku než poškození lékovou interakcí. Pokud hodláme lékaře upozorňovat na potenciální lékové interakce, stojíme před dvojím problémem: Nastavíme‑li laťku výběru příliš nízko a budeme‑li lékaře upozorňovat na všechny klinicky významné interakce v jeho preskripci (od významu 3 výše), nevynecháme sice žádný lékový problém, ale lékaře zahltíme informacemi, které většinou nepotřebuje, a náš další dopis na toto téma asi skončí v koši nepřečten. Naopak nastavíme‑li laťku výběru příliš vysoko (např. pouze na kontraindikované interakce), lékaři je prezentováno pouze minimální množství interakcí, a tak může řada z nich získat falešný pocit, že (oni) předepisují vždy bezpečně. Odborníci pro audit ZPŠ v našem případě vybrali interakce významu 5 (velmi závažné, např. verapamil s amiodaronem) a 6 (kontraindikované, např. simvastatin s klaritromycinem), z nichž bylo v preskripci lékařů identifikováno celkem 85 druhů potenciálních lékových interakcí. ZPŠ jednotlivé lékaře informovala, u kterých pacientů byly potenciální lékové interakce zjištěny a kdy byly oba interagující léky předepsány. Dále byl uveden odborný text s detaily ke každé zjištěné interakci (viz tab.).

Přesahy léků

Předepisující lékař je upozorňován na své preskripce pro pacienty, kteří mají doma příliš velké zásoby určitého léku. Jedná se o identifikaci případů, kdy lékové doby určitých opakovaně předepisovaných léků poskládaných za sebe zasahují daleko do budoucnosti („přesahují“). Takoví pacienti nemohou lék ani při nejvyšším možném dávkování spotřebovat, a přesto si chodí předepisovat další a další balení léků. Přitom ZPŠ počítá s tím, že pacienti nechodí k lékaři pro předpis, až když léky úplně spotřebují, předzásobení na dva měsíce dopředu považovala za normální a na takové případy lékaře neupozorňuje. Při tomto typu auditu ZPŠ zjistila, že jde o oblast s nejčetnějším výskytem počítačem zjištěných „konfliktů“. Někteří pacienti se předzásobili na řadu měsíců dopředu, v krajním případě až do roku 2015 (!). Toto šetření může identifikovat dva typy nebezpečí. První vyplývá z předávkování, kdy předepisující lékař zřejmě neví, že pacientovi jsou léky předepisovány ještě jinými lékaři, neboť v současné době jedině zdravotní pojišťovny mohou získat přehled o celé preskripci. Může se následně stát, že druhý lékař pacientovi vystavil recept na lék se stejnou léčivou látkou, ale pod jiným firemním názvem, nebo takový lék vydala lékárna. Pak pacient nemusí vědět, že se jedná o tytéž léky, nepamatuje si informaci, že ten nový má začít užívat, teprve až starý lék zcela spotřebuje, a užívá oba (stejné) léky zároveň a je vystaven riziku předávkování. Dalším nebezpečím, k němuž mohou vést přílišné zásoby léčiv, je užívání léků s prošlou exspirační lhůtou.

Polypragmazie

Polypragmazie je vyšší spotřeba více druhů léčivých přípravků. Již na lékařské fakultě jsme se učili, že polypragmazii se máme pokud možno bránit (nutno ovšem přiznat, že u některých nemocí je kombinační léčba výhodou, např. u hypertenze). Polypragmazie může být způsobena i neúmyslně, léčí‑li pacienta více lékařů (viz předchozí odstavec). ZPŠ upozorňuje lékaře na případy, kdy jeden pacient užívá 12 a více léků po dobu nejméně 14 dní. Na obr. 1 vidíme soubor 12 léků, které byly předepsány jednomu 78letému muži, jenž se léčí pro diabetes mellitus a hypertenzi a zřejmě i pro srdeční selhání (furosemid). I když se předepsané léky většinou dobře doplňují, nalezneme zde několik lékových problémů. Z obr. 2 je patrné, že v této preskripci lze identifikovat několik potenciálních lékových interakcí, z nichž některé by mohly být u dotyčného pacienta klinicky závažné. \\ Byla předepsána trojice léků, která může způsobit renální selhání a jíž se v anglosaských zemích říká „tripple‑whammy“ (což lze přeložit jako „trojitý nářez“): inhibitor ACE nebo antagonista angiotensinu II (zde Gopten, respektive Micardisplus), furosemid (zde Furon) a nesteroidní antiflogistikum (NSA, zde přípravek APO ibuprofen). K selhání ledvin častěji dochází u diabetiků, seniorů (obě tato kritéria pacient splňuje) a pacientů s již existující renální nedostatečností. Pravděpodobný mechanismus vzniku renálního selhání je následující: \\ NSA snižují glomerulární filtraci tím, že inhibují účinek prostaglandinů spočívající ve vasodilataci aferentní arterioly renálního glomerulu. Aferentní arteriola se působením NSA nedilatuje tak, jak by bylo třeba, čímž se sníží tlak v glomerulu. \\ Angiotensin II působí vasokonstrikci eferentní arterioly glomerulu, jeho inhibitory (přímé i nepřímé) působí vasodilataci eferentní arterioly, a tímto sníží tlak v glomerulu. \\ K tomu přistupuje účinek furosemidu, který je do určité míry nefrotoxický a sám může vyvolat zvýšení kreatininu a močoviny. \\ Předepsaný ibuprofen jako každé NSA působí retenci vody a minerálů v organismu a může snížit účinnost antihypertenzní terapie. Není možné očekávat, že hypertonici nebudou nikdy užívat NSA, ale pacienty je třeba o riziku poučit a příslušným způsobem je sledovat. \\ Za nezávažnou lze považovat interakci Anopyrinu v denní dávce 100 mg, který v této dávce zřejmě nijak významně nesníží účinek předepsaných antihypertenziv (Betaloc, Gopten, Orcal, Micardisplus) a ani nebude mít vliv na plazmatické koncentrace digoxinu. \\ Ibuprofen, tak jako jiná NSA, byl obviňován, že by mohl snížit antiagregační účinky kyseliny acetylsalicylové. Příslušné studie však nepřinesly jednoznačný výsledek, nelze tedy potvrdit, že by k interakci docházelo. V jiných studiích kyselina acetylsalicylová v dávkách 2 600 mg denně snížila plazmatické koncentrace ibuprofenu o 60 %, nelze však předpokládat, že by 100 mg denně mělo výrazný klinický účinek. Zvýšené riziko gastropatie při kombinaci kyseliny acetylsalicylové s ibuprofenem však předpokládat lze. Kromě lékových interakcí by bylo možno k uvedené preskripci položit následující otázky: \\ Nebyly předepsány dva léky s podobným účinkem? Dne 22. 4. byl předepsán inhibitor ACE Gopten (trandolapril) a dne 24. 7. antagonista angiotensinu II Micardisplus (telmisartan a hydrochlorthiazid). Snad se tedy jednalo o následnou, nikoli současnou preskripci, kdy Micardisplus byl nasazen místo Goptenu, jinak by šlo o nedoporučovanou kombinaci. \\ Byla předepsána dvě diuretika – Furon (furosemid) a Micardisplus (telmisartan a hydrochlorthiazid); skutečně u tohoto pacienta převažuje užitek této kombinace nad možnými riziky? \\ Byl předepsán molsidomin (Corvaton) a isosorbid dinitrát (Sorbimon): Molsidomin zřejmě proto, že angina pectoris nebyla dobře kompenzována nitrátem; je však účelné pokračovat v podávání nitrátu, nebo by bylo možno jej vysadit? \\ Hypertenze je léčena antagonistou angiotensinu II, hydrochlorthiazidem, beta‑blokátorem (Betaloc) a blokátorem kalciového kanálu amlodipinem (Orcal): Nebylo by možné uvažovat o vysazení amlodipinu? Pro správné odpovědi bychom museli znát anamnézu, průběh onemocnění a snášenlivost léčby pacientem. Nemá smysl, aby se pojišťovna snažila o zjišťování takových parametrů, když je zná ošetřující lékař, který sám provádí konečnou interpretaci. Při této příležitosti bychom chtěli zdůraznit, že samotné upozorňování na nejvýznamnější lékové interakce může opominout interakce obecně méně významné, které však také mohou určité rizikové pacienty poškodit, a že opominuty by mohly zůstat i další lékové problémy. Proto by měl být lékař u pacientů užívajících více léků zvláště pečlivý a opatrný a měl by zvážit konzultaci takového problému buď se specialistou, nebo s lékárníkem (což je v zahraničí běžné).

Optimalizace doplatků

Problematika doplatků je pro některé pacienty důležitá, zvlášť pro seniory, kteří dlouhodobě užívají více léků. V řadě případů však pacienti platí za předepsané léky zbytečně mnoho a doplatek se ani nezapočítává do „stropu“ plateb pacienta za zdravotní péči. Pokud je dostupný jiný léčivý přípravek s obsahem téže účinné látky, který je levnější, rozdíl cen předepsaného a nejlevnějšího léku se pacientovi nevrací. V rámci auditu ZPŠ lékaře informuje, na které léky kteří z jeho pacientů dopláceli zbytečně mnoho. Ke skutečně předepsaným lékům je přiložena informace o nejlevnějším přípravku s tím, o kolik zaplatil pacient a/nebo pojišťovna navíc. Obr. 3 znázorňuje, v jaké podobě lékař informaci získává. Je patrné, že lékař dvěma pacientům předepsal Tritace 2,5 s kódem 0056977 (30x 2,5 mg) a 8 pacientům s kódem 0056977 (50x 2,5 mg). Nahoře je uvedena ATC skupina a léčivá látka, pod tím úhrada zdravotní pojišťovny za DDD (v našem případě 2,38 Kč) a nejnižší možný doplatek (v našem případě nula). Vpravo následuje výčet léčivých přípravků, jež jsou bez doplatku (v našem případě APO Ramipril a Ramipril Actavis). Srovnávány jsou přitom jen léky s obsahem téže účinné látky, síly a formy podání. Údaje o nejlevnějších přípravcích ZPŠ čerpá z veřejně dostupných zdrojů (http:// www.mzcr.cz/Leky.aspx), kde uvedené ceny léků jsou nejblíže skutečným cenám (zná je pouze lékárník, který lék vydává). Pokud by lékaři neměli dost sil se problematice doplatků věnovat, teoreticky by bylo možné, aby ZPŠ informovala přímo pacienty. Ovšem zmíněná stránka je veřejně přístupná a hledání doplatků po internetu není obtížnější než zjišťování, kdy jede příští vlak do Kolína. Z uvedeného je patrné, že podporování racionální farmakoterapie se k nám po mnohaleté přestávce opět vrací a že ZPŠ je jedním z průkopníků. Její pracovníci si uvědomují, že samotná preskripční data jsou jen jednou z podmínek takové činnosti, dalšími podmínkami je správná interpretace zjištěných údajů za pomoci špičkových odborníků v příslušném medicínském oboru a v neposlední řadě i aktivní přístup samotných lékařů. V případě polypragmazie si nejsem jist, zda všichni lékaři dokáží ve své preskripci nalézt všechny sporné body, optimální by bylo k poskytnuté statistice nabídnout jim konzultaci s klinickým farmakologem nebo internistou už z prostého důvodu, že více očí více vidí a pro osamoceného lékaře je někdy obtížné se na vlastní preskripci podívat z jiného pohledu. Ve studii v Leicesteru (Velká Británie) takový druhý pohled úspěšně poskytli „obyčejní“ praktičtí lékaři, což vedlo k redukci preskripce u 26 % pacientů a naopak k indikaci dalších léků u 7 % pacientů (Khunti K, Knsella B. Effect of systematic review of medication by general practitioner on drug consumption among nursing‑home residents. Age and Aging 2000;29:451–453). Jiná odborná práce dokonce vyhlašuje válku polypragmazii u seniorů (Garfinkel et al., IMAJ 2007;9:430–434). U nás se při hodnocení preskripce u seniorů můžeme opřít o práci Topinkové et al „Nová evidence‑based kritéria pro posuzování vhodnosti lékového režimu: Kritéria STOPP (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions) a START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)“, Vnitřní lékařství 2008;54(12):1161–1169. Nejen v preskripci samotné, ale i v podpoře racionální preskripce je možno stále něco zlepšovat, abychom při minimálním obtěžování lékařům pomohli zvýšit kvalitu, bezpečnost i hospodárnost léčby.

Zdroj: Medical Tribune