Jak optimalizovat péči o nemocné s kolorektálním karcinomem

Diskuse u kulatého stolu byla zaměřena především na organizační otázky diagnosticko‑léčebného procesu u kolorektálního karcinomu. Účast prof. van Cutsema nabídla možnost mezinárodního srovnání.

V Belgii je síť pro poskytování onkologické péče podobně jako v České republice dvoustupňová. Dělí se na tzv. základní program a všeobecný program. Pracoviště zařazená do všeobecného programu jsou určitou obdobou našich komplexních onkologických center. Musejí splňovat některé pevně dané požadavky – kromě toho, že jsou v nich k dispozici veškeré standardní léčebné a diagnostické metody, musejí mít například tým pro psychosociální podporu nebo zajištění paliativní péče. Takových center je v Belgii čtyřicet, na jedno tedy připadá přibližně 250 000 obyvatel.

Prof. Cutsem českým kolegům popsal práci multidisciplinárních týmů, které se pravidelně scházejí pro každou vymezenou diagnózu. Takové jednání má pevnou strukturu a jeho závěry jsou dokumentovány. V návaznosti na tuto diskusi se pro každého nemocného stanovuje strategický plán léčby. To vše je plátci péče oceněno částkou zhruba 150 eur za jednoho pacienta. Na druhou stranu platí, že úhrada nákladné léčby je vázána na takové kolektivní posouzení případu.

„Tento kulatý stůl byl pro nás velmi podnětný,“ uvádí jeden z hlavních organizátorů PragueOnco prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc. „Neznamená to samozřejmě, že v České republice mezioborové vztahy neexistují, jen v zahraničí je taková komunikace na vyšší úrovni. Multioborové komise se scházejí i u nás, zdaleka to však není pravidlo. Plátci přitom jejich jednání nijak nezohledňujií, taková setkání jsou založena čistě na dobré vůli odborníků, jimž jde o věc a o prospěch pacienta, dodal.

Druhý den PragueOnco pak prof. Cutsem vystoupil na plenárním zasedání v sekci zaměřené na nádory gastrointestinálního traktu. V úvodu své přednášky konstatoval, že se péče o pacienty s metastazujícím kolorektálním karcinomem (mCRC) v posledních několika letech nepochybně dramaticky zlepšila, což je doprovázeno rostoucí šancí na dlouhodobé přežití. „Přispívá k tomu nejen rozvoj nových cytotoxických a cílených přípravků, ale také multidisciplinární přístup k nemocným s metastazujícím kolorektálním karcinomem,“ uvedl. „Stále však zůstává mnoho nezodpovězených otázek,“ dodal.

Dále se zaměřil především na to, jak optimalizovat anti‑EGFR terapii mCRC. Soustředil se na využití cetuximabu – monoklonální protilátky IgG1, jež se cíleně váže na receptor epidermálního růstového faktoru (EGFR) – v první linii léčby nemocných s mCRC. Tím, že cetuximab blokuje EGFR, selektivně ovlivňuje proliferaci, apoptózu, angiogenezi a rovněž metastazování nádorových buněk. Zásadním úkolem je podle něj prokázat, kteří pacienti budou na tuto léčbu reagovat nejlépe. Jedním z prediktivních markerů odpovědi se zdá být status onkogenu KRAS.

Ukázalo se, že anti‑EGFR terapie je účinná u tumorů s tímto onkogenem bez přítomnosti mutace – tedy wild‑type KRAS, který se vyskytuje u více než 60 % nemocných s mCRC. „Bude nutné dále vyřešit strategické otázky týkající se nejlepší kombinace, pořadí podávání a optimálního využití různých kombinací cytostatik s biologiky.“

KRAS potvrzen jako prediktor

Prof. van Cutsem představil některé klinické studie, jež potvrdily účinnost cetuximabu v první linii léčby mCRC a které ověřily, že lze jeho terapeutický efekt predikovat vyloučením mutace onkogenu KRAS. Metaanalýza klinické studie fáze III CRYSTAL se soustředila na asociaci přítomnosti biomarkerů mutace KRAS a BRAF s výsledkem léčby cetuximabem s FOLFIRI. Prokázala klinický prospěch z přidání cetuximabu k FOLFIRI u pacientů s wild‑type KRAS v první linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu.

Z počtu 1 198 pacientů ve studii bylo možno vyhodnotit stav mutace KRAS u 1 063, tedy u 89 procent. „Pacienti (316 ve skupině) bez mutace KRAS dosáhli v terapii cetuximab + FOLFIRI v celkové době přežití mediánu 23,5 měsíce a v době do progrese onemocnění 9,9 měsíce.

Léčebné odpovědi bylo dosaženo v 57,3 procenta. Ve druhé skupině zahrnující 350 pacientů rovněž s wild‑type KRAS, ale léčených pouze v režimu FOLFIRI byl medián celkové doby přežití 20 měsíců a doby do progrese onemocnění 8,4 měsíce. Odpověď na léčbu byla zaznamenána ve 39,7 procenta,“ upřesnil prof. van Cutsem.

Signifikantně horší výsledky byly podle něj zaznamenány u pacientů s mutací genu KRAS. Medián celkové doby přežití byl 16,2 měsíce v režimu cetuximab + FOLFIRI (214 pacientů), resp. 16,7 pouze s FOLFIRI (183 pacientů). Doba do progrese onemocnění byla 7,4, resp. 7,7 měsíce a léčebné odpovědi bylo dosaženo v 31,3, resp. 36,1 procenta.

Jak prof. van Cutsem uvedl, mutace BRAF pak byla markerem špatné prognózy u obou léčebných ramen, tedy jak u pacientů s mutací genu KRAS, tak s jeho divokým typem, a to ve všech popsaných léčebných režimech. Přítomnost mutace BRAF se tedy (na rozdíl od KRAS) zatím nezdá být prediktorem při rozhodování o přidání cetuximabu k režimu FOLFIRI.

Studie CELIM byla (vedle studie OPUS) další prací, jež potvrdila klinický benefit přidání cetuximabu k chemoterapii v 1. Linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu. Soustředila se na účinnost cetuximabu v kombinaci s režimy FOLFIRI nebo FOLFOX v léčbě pacientů s neresekovatelnými jaterními metastázami.

„U 79 % pacientů s wild‑type KRAS došlo při léčbě cetuximabem k významnému zmenšení velikosti a rozsahu metastáz. To následně umožnilo provést jejich resekci u 43 % pacientů. Z toho 34 % pacientů mohlo dokonce podstoupit resekci kompletní,“ vysvětlil prof. van Cutsem a zdůraznil: „Přidání cetuximabu k režimu FOLFIRI i FOLFOX v 1. linii léčby metastatického kolorektálního karcinomu tedy statisticky významně zvyšuje četnost léčebných odpovědí. Nejvyššího léčebného účinku je dosaženo u pacientů s nemutovanou alelou KRAS, téměř 80 procent.“

Zdroj: Medical Tribune