Jak nezabíjet kurativní sílu antibiotik
Symposium klinické farmacie René Macha je tradičním setkáním, které už potřinácté proběhlo na jihu Moravy. Letos se konalo s podtitulem „Vinobraní zkušeností“ a bylo mimo jiné zaměřeno na farmakoterapii infekčních onemocnění. Tuto akci uspořádala Sekce klinické farmacie České farmaceutické společnosti ČLS JEP ve spolupráci s Farmaceutickou fakultou v Hradci Králové.
Jedním z dominantních témat zde byla antibiotická rezistence. Za krátké období od roku 2000 došlo ke vzestupu rezistence některých významných původců infekcí až o desítky procent. Nebezpečný trend se týká většiny evropských zemí včetně ČR. Antibiotická rezistence prokazatelně způsobuje významné zvýšení mortality, morbidity i nákladů na zdravotní péči, a ohrožuje tak bezpečí pacientů i finanční udržitelnost zdravotního systému. Podle dat Evropského centra pro kontrolu nemocí je v kontextu Evropské unie antibiotická rezistence kauzální příčinou úmrtí 25 000 osob ročně a každý rok vyžaduje 2 500 000 dnů v nemocnici navíc. Celkové náklady se odhadují na jeden a půl miliardy eur jen u hospitalizovaných pacientů.
V nemocnicích je situace horší než v komunitě
V lůžkových zařízeních je přitom situace horší než v komunitní péči. Mnoho nemocnic se potýká s methicilin rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA). Stejně jako v některých jiných východoevropských a středoevropských státech je v České republice velmi častý výskyt multirezistentních gramnegativních bakterií, například Klebsiella pneumoniae s produkcí širokospektrých beta‑laktamáz nebo multirezistentní Pseudomonas aeruginosa. V tomto směru je na tom Česká republika hůře než západní Evropa. Prudce stoupá rezistence Escherichia coli vůči fluorochinolonům u močových infekcí a zejména u invazivních infekcí krevního řečiště.
Příkladem velmi rizikového patogenu je právě Klebsiella pneumoniae rezistentní k cefalosporinu vyšších generací. Zde se s výskytem rezistentních kmenů Česká republika dostává nad padesát procent. Takové pacienty je možné léčit jen karbapenemovými antibiotiky, žádná jiná nejsou pro těžkou, septicky probíhající infekci k dispozici. Roztáčí se tak začarovaný kruh, kdy selekčním tlakem karbapenemů hrozí vznik další rezistence, ať už u Pseudomonas aeruginosa, acinetobakterií, ale i u klebsiel samotných. Například v Řecku je karbapenemová rezistence u Klebsiella pneumoniae na hladině padesáti procent, existují tam však nemocnice, kde to je až osmdesát procent. Jsou již popsány transfery těchto panrezistentních kmenů do jiných zemí, a to včetně České republiky.
Jak je téma složité, je možné ukázat na příkladu mezinárodní studie sledující spotřebu antibiotik na JIP. Jedním z jejích hlavních závěrů bylo, že neexistoval korelát mezi spotřebou a stavem rezistence. Nejméně se antibiotik podávalo v Turecku, kde však také byly největší problémy s rezistencí. Nelze tedy přemýšlet jen o tom, kolik definovaných denních dávek se použije, ale především jakým způsobem.
Česku se daří chránit penicilin
Přes všechny problémy patří Česká republika mezi země, kde je antibiotická rezistence relativně kontrolovaná, zvláště mimo nemocnice, což se však může rychle změnit po nedávném zavedení některých přípravků na trh. Zatím se tu daří držet pod kontrolou rezistenci u původců respiračních komunitních infekcí, jako jsou pneumokoky (vůči penicilinu), hemofily (vůči aminopenicilinům) nebo Streptococcus pyogenes (vůči makrolidům). Díky tomu lze používat pro léčbu jimi vyvolaných onemocnění základní penicilinová antibiotika (penicilin, amoxicilin). Česká republika se řadí mezi státy, které mají minimální problémy s rezistencí pneumokoků k penicilinu, spolu například s Německem. Čeští lékaři tedy mohou bezpečně používat základní penicilinová antibiotika pro efektivní léčbu jednotlivých pacientů a jde o bezpečný postup i z hlediska epidemiologického, protože riziko selekce tu je velmi malé. Ale už třeba na Slovensku, zvláště východním, je prevalence pneumokokové rezistence značná.
Edukační strategie zaměřená na dětské praktiky se vyplácí
V komunitní péči určitě představují rizikovou a nadužívanou skupinu antibiotik zvláště makrolidy. Z dostupných dat je přitom zřejmé, že míra uvážlivého přístupu k makrolidům se liší u praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti. Rezistence u pneumokoků i pyogenních streptokoků je v dětském věku podstatně nižší než u dospělých. Je patrný například příznivý trend, že se u dětské populace podařilo snížit výskyt pyogenních streptokoků rezistentních k makrolidům z 16 % v roce 2001 na šest procent v roce 2010. To je jistě pozitivní výsledek, i když ne tak jako v Belgii, kde tento parametr klesl na dvě procenta. Je to i důkazem toho, že edukační strategie vedoucí k optimalizaci používání antibiotik mohou být i v tuzemských podmínkách úspěšné.
Základním principem správné antibiotické praxe je vyloučení nevhodných indikací antibiotické léčby. Velkou skupinou pacientů, u nichž jsou v Česku stále používána antibiotika nevhodně, jsou přitom děti s bronchitidou a laryngotracheitidou, tedy středně závažné virové infekce, ne rýma, jako je tomu třeba ve Francii. Dalším pravidlem je dávat maximální prostor cílené léčbě na úkor léčby empirické. A v neposlední řadě záleží na správném dávkování. Při auditu prováděném před několika lety v ordinacích praktických lékařů pro děti dorost se sledovalo, v jakém dávkovacím rozmezí se lékaři pohybovali. V případech, kdy byl použit amoxicilin a amoxicilin/klavulanát, se po odečtení klavulovaných forem dávky dostávaly na 25 mg na kilogram a den, tedy podstatně níže, než je doporučená dolní hranice 50 mg/kg/den, a velmi daleko od optimálního rozmezí 75 až 90 mg/kg/den. Pro samotný amoxicilin byla dávka jen o málo vyšší.
Nedostatečné dávkování vede k tomu, že při takové léčbě se vyeliminují normálně citlivé mikroorganismy, ale intermediárně citlivé zůstávají bez ovlivnění. Když se taková populace doplní, tak právě o ty intermediární, ale hrozí i to, že některé mohou být vysoce rezistentní. Při kompletní eradikaci primární populace k selekci rezistentních kmenů nedochází.
Je také samozřejmě nutné brát v úvahu farmakokinetiku a farmakodynamiku jednotlivých léčiv. Například u vysoce citlivého pyogenního stafylokoka je možné řešit farmakokinetické požadavky penicilinem podávaným v osmihodinovém intervalu, u jiných mikrobů už to tak být nemusí. Proto u pneumokokové pneumonie je lepší penicilin nepoužívat a pro perorální léčbu se uchýlit spíše k amoxicilinu, který má farmakokinetiku výhodnější.
Nová antibiotika nejsou na obzoru
V dohledné době přitom není možné počítat s nástupem nových antibiotik, která by fenomén antibiotické rezistence překonala – to platí zvláště pro infekce s gramnegativními původci. Inovace v tomto segmentu trhů léků až na výjimky spočívají v tom, že nové přípravky mají pohodlnější dávkování – to je na jednu stranu dobré pro compliance pacientů, na druhou stranu z hlediska rozvoje antibiotické rezistence toto pohodlí s sebou nese ještě vyšší riziko.
Zdroj: Medical Tribune