Jak nemocnice uspějí v konkurenci

„Legislativní plán ministerstva zdravotnictví nepředpokládá v nejbližších letech zásadní změny principů, na kterých stoji solidární systém veřejného zdravotního pojištění. Připravované kroky by však měly zajistit pojišťovnám významnější roli při nákupu péče a pacientům lepší postavení v systému. Stát jako regulátor by se pak měl chovat mnohem racionálněji než dosud.“ Těmito slovy předznamenal náměstek ministra zdravotnictví Pavel Hroboň své vystoupení na konferenci Medicína – Ekonomika – Trendy – Ambice META 2007. Konala se 8. března v historických prostorách prelatury Břevnovského kláštera v Praze a P. Hroboň na ní poprvé seznámil zástupce managementu zdravotnických zařízení s tím, jak se jich změny dotknou a na jaké nové úkoly se mají v situaci přechodu ke konkurenčnímu prostředí ve zdravotnictví připravit.

Dohodovací řízení začne do měsíce

Proces dohodování o cenách na rok 2008 nechce ministerstvo dlouho odkládat. „Předpokládáme, že řízení svoláme už na přelomu března a dubna,“ řekl P. Hroboň, podle nějž bude dohodovací řízení probíhat ve stejném právním rámci jako dosud. Změny by se měly dotknout až příštího jednání o cenách na rok 2009.

Dohodovací řízení na rok 2008 by mělo podle P. Hroboně přinést možnost nákupu definovaného spektra plánovatelné péče a také „projasnění“ rozpočtů pomocí DRG (Diagnoses Related Groups, náklady vztažené na skupiny podle diagnózy). „K tomu, co můžeme nazvat pročištěním či projasněním rozpočtů, vedou tři cesty,“ řekl P. Hroboň. „Tou první už jsme se vydali – jedná se o přenesení úhrad za poskytnutou péči na specializovaná centra, která budou splňovat jasně definované podmínky. Tak tomu v současnosti už je u onkologické péče. Kromě koncentrace péče se nabízí cesta nákupu péče, která je dobře plánovatelná, typizovatelná a s nepodkročitelnými standardy kvality. Typickým příkladem jsou endoprotézy nebo hemodialýzy. Tyto typy péče představují asi 15 procent z nákladů po odečtení výše zmiňované centralizace, u zbývajících 85 procent by pro vyjasnění nákladů posloužilo DRG,“ nastínil záměry P. Hroboň.

Klasifikační systémy potřebují změnu

Posilování principu skutečného nákupu zdravotní péče potřebuje mít k dispozici dostatek relevantních dat. „Jako nezbytná se jeví transformace Národního referenčního centra,“ poukázal P. Hroboň na fakt, že dnes existují dvě instituce stejného názvu i zaměření – jedna působí při ministerstvu, druhá při Svazu zdravotních pojišťoven ČR. „V budoucnu by mělo jít o jednu organizaci, která by určitě neměla být řízena ministerstvem. Je třeba ještě doladit její právní formu a vyřešit v ní zastoupení jednotlivých zúčastněných stran,“ řekl P. Hroboň.

Výraznou proměnou projde seznam výkonů. Počínaje rokem 2009 by se měl stát jakýmsi katalogem výkonů s uvedením jejich poměrných vah. Nijak by však už neovlivňoval cenu, která by napříště důsledně závisela na dohodě zdravotní pojišťovny se zdravotnickým zařízením. Do kategorie změny klasifikačních systémů spadá také nutný rozvoj pravidel kódování pro DRG.

Více zdrojů, méně výběrových řízení

Legislativní plán ministerstva počítá s přechodem na vícezdrojové financování. U dlouhodobé péče indikované ze zdravotních důvodů by měla například platit podobná pravidla spoluúčasti, jaká jsou už dnes u tzv. sociálních hospitalizací. Od 1. ledna 2008 by měly být zavedeny regulační poplatky pro pacienty. „Jejich únosnost by měla být zaručena kombinací výjimek, na které se vztahovat nebudou – sem patří především prevence, a ročního stropu, po jehož překročení by pacient sice poplatky hradil dál, ale zdravotní pojišťovna by mu je vracela,“ vysvětlil P. Hroboň. Pokud se podaří dosáhnout v parlamentu změny zákona o veřejném zdravotním pojištění a s ní i zrušení tzv. „paragrafu Fišerové“, umožní to pacientům od roku 2009 připlácet si na zdravotní péči.

Změny podle P. Hroboně dozná systém výběrových řízení. „Už by je nebylo nutno vyhlašovat při každém navýšení kapacitního čísla nebo změně právní formy zdravotnického zařízení, to je jen zbytečná byrokracie. Zachováno by zatím zůstalo jen v případě nových poskytovatelů péče nebo nových oborů.“

Dalším z opatření by se měla stát již jednou zmiňovaná koncentrace vysoce specializované péče na základě dohody ministerstva, zdravotních pojišťoven, odborných společností a poskytovatelů Pojišťovny by měly získat podporu pro to, aby se mohly podílet na restrukturalizaci sítí poskytovatelů. „Zde je třeba mít na zřeteli, že mezi jednotlivými kraji existují určité nerovnosti v přístupu ke zdravotní péči,“ zdůraznil P. Hroboň. Účastníky konference META 2007 také ujistil, že ministerstvo neplánuje plošné omezování rozsahu péče ani snižování počtu poskytovatelů. Rozhodnutí o uzavření smlouvy by se nemělo podle P. Hroboně odehrávat na bázi celého zdravotnického zařízení ani medicínského oboru. Klíčem by měla být úvaha, jaký druh péče v rámci zdravotnického zařízení pro své klienty v místě pojišťovna potřebuje a za jakou cenu ji chce nakoupit.

Od roku 2009 by měla být zákonem o veřejném zdravotním pojištění garantována také časová a geografická dostupnosti jednotlivých typů zdravotnických služeb. „Neočekávejte, že zákon vyjmenuje takové jednotlivosti, jako že například pacient starší 65 let s konkrétní diagnózou a konkrétními komorbiditami má nárok na takový či onaký stent,“ zdůraznil P. Hroboň. „Zákon rozdělí zdravotní péči na zhruba 15 typů a u každého z nich nastaví parametry dostupnosti, v jakém čase a v jaké vzdálenosti od místa bydliště musí být pacientovi k dispozici.“

Odpovědnost za dostupnost péče, pokud již zdravotnické zařízení v regionu funguje, bude mít zdravotní pojišťovna. Při neexistenci poskytovatele v místě se podle P. Hroboně bude muset do věci vložit stát nebo místní samospráva.

Informace ano, žebříčky ne Aby se pacienti mohli rozhodovat, které zdravotnické zařízení zvolit, a aby pojišťovny mohly podle toho uzavřít příslušné smlouvy, bude nutno zajistit poskytování informací o celém spektru činnosti nemocnice, o spokojenosti pacientů i o čekacích dobách. „Informace o přímo řízených nemocnicích bude publikovat samo ministerstvo, očekáváme, že se připojí i další zřizovatelé. V žádném případě ale nepůjde o zveřejňování informací v podobě zavádějících žebříčků nemocnic, při jejichž sestavování bývalé vedení ministerstva srovnávalo nesrovnatelné a nezohledňovalo ani stav, v jakém pacienti do zdravotnického zařízení přicházejí,“ řekl P. Hroboň.

Vybrané fakultní nemocnice čeká přechod na nemocnice univerzitní. Měly by se transformovat na neziskové organizace – nikoli podle nechvalně známého zákona o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, jehož nejkontroverznější pasáže již zrušil Ústavní soud, ale podle zcela nového zákona o neziskových organizacích, který připraví vláda a který by měl platit nejen pro zdravotnická zařízení, ale i pro organizace ve školství, sociálních službách či v oblasti charity. Univerzitní nemocnice by měly být financovány z více zdrojů, pro jasné stanovení kompetencí by v nich měly mít majetkový podíl i samy univerzity. Významná by měla být podle P. Hroboně státní podpora postgraduální výuky, takže by v budoucnu šly vyčleněné prostředky přímo za konkrétním školencem.

Ředitelům nemocnic by měl v budoucnu významně pomoci zbrusu nový zákon o zdravotních službách, který konečně nahradí zastaralý zákon o péči o zdraví lidu. Tím, že bude mimo jiné definovat výkon svobodného povolání lékaře, umožní managementu snáze uzavírat smlouvy s potřebnými specialisty na výkon určitých činností a tím řešit do značné míry i komplikace dané zákoníkem práce.

Buďte připraveni

Na poradě 6. března uložil ministr ředitelům přímo řízených nemocnic, aby vypracovali strategii rozvoje svých zdravotnických zařízení v nových legislativních, úhradových a konkurenčních podmínkách. Ministrův náměstek P. Hroboň na konferenci META 2007 doporučil přítomným zástupcům managementu, aby si podobné strategické plány vypracovali i pro své nemocnice, bez ohledu na zřizovatele či právní formu. Jedině tak mohou být na změny a konkurenci připraveni. Svá doporučení, co by měly nemocnice vzít v úvahu především, rozdělil P. Hroboň podle jejich typu takto:

- „Velké“ nemocnice (fakultní, krajské) příprava strategických plánů (povinně u přímo řízených);
- zohlednění konkurenčních výhod – příprava na konkurenci menších zařízení nebo jiných velkých nemocnic (zejména v Praze).
- „Střední“ nemocnice (bývalé okresní) strategické rozhodnutí o preferovaných oborech;
- postupné přebudování tradiční struktury jednotlivých oddělení;
- prohloubení spolupráce s ambulantním sektorem.
- „Malé“ nemocnice (např. městské) rozhodnutí o udržitelnosti jednotlivých oborů;
- prohloubení spolupráce s ambulantním a sociálním sektorem – vznik tzv. komunitní nemocnice.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 7/2007, strana B1

Zdroj: