Jak nejsnáze a nejúčinněji dosáhnout cílových hodnot LDL C

Odborné sympozium společnosti Novartis s názvem Leqvio a cílová hodnota 1,4 mmol/l, obojí máme ve svých rukou, které zaznělo v rámci XXXII. výročního sjezdu ČKS, se soustředilo na přínosy moderní biologické léčby inklisiranem v ordinacích lipidologů, ale i diabetologů nebo neurologů. Odborníci přivítali možnost používání inklisiranu nejen v centrech, ale i v ambulancích, jež významně rozšiřuje dostupnost léčby. Zdůraznili i potřebu zaměřit se také na mladší pacienty a zahajovat léčbu hypercholesterolémie dříve a intenzivněji.

„I když se s problematikou cílových hodnot krevních lipidů setkáváme každý den, stále není vyřešena, a to i přesto, že cílové hodnoty LDL cholesterolu se za posledních pět let nezměnily,“ zdůraznil v úvodu setkání prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN. Ačkoli nás již v příštím roce čekají doporučení nová, cílových hodnot LDL‑C dle těch současných dosahuje v našem regionu jen 13 procent léčené populace v sekundární prevenci [1].

O tom, že ateroskleróza není zdaleka jen onemocněním starší populace, svědčí dlouhodobé sledování studie PESA (n = 4 000, od věku 40 let), která hodnotila výskyt subklinické aterosklerózy v této kohortě. Ukázalo se, že 50 procent 40–45letých mělo při podrobném vyšetření detekovatelné aterosklerotické (AS) změny. Zároveň bylo potvrzeno, že ti s LDL‑C ≤ 1,4 mmol/l neměli žádné detekovatelné změny [2]. To je podle autorů studie podstatným důvodem k zahajování časnější léčby.

„Je účelné snažit se, abychom všichni měli LDL‑C nižší, než průměrně máme. Jen někteří, vesměs ti, kteří jsou léčeni nejúčinnějšími terapiemi, si mohou užívat nízké koncentrace LDL‑C, a naplňují tak jeho cílovou hodnotu pro nejvíce rizikové pacienty. Na druhou stranu můžeme dnes díky moderní farmakoterapii nabídnout většině našich pacientů dosažení cílové hodnoty i v kategorii velmi vysokého cévního rizika. Inovativní terapie, jako je inklisiran, představuje jednu z nejsnazších, nejúčinnějších a nejbezpečnějších intervencí, která může změnit prognózu nemocných a zamezit rekurenci cévních onemocnění,“ uvedl prof. Vrablík.

Přínos kombinované terapie je již zřejmý nejen u hypertenze, ale i v případě LDL‑C. Zatímco maximální statinová léčba poskytne pacientovi s LDL‑C nad 5 mmol/l 50procentní redukci LDL‑C, přidání ezetimibu přidá dalších cca 20 procent. Zvolíme‑li pak terapii, která inhibuje aktivitu proproteinu PCSK9, dostáváme se ještě o 50 procent níže, což v praxi znamená, že i pacient s poměrně vysokou hypercholesterolémií může mít LDL‑C 1 mmol/l [3,4,5]. Jak totiž potvrdil program ORION, po podání inklisiranu dochází během roku k poklesu LDL‑C o dalších zhruba 50 procent, podle odborníků je tento lék řešením, které dokáže změnit mapu dosahování cílových hodnot LDL‑C.

Recentní data prezentovaná na letošním sjezdu American College of Cardiology (studie VICTORION‑INITIATE) dokonce ukazují, že předřazením terapie inklisiranem před ostatní terapeutické režimy můžeme dosáhnout zlepšení kompenzace dyslipidémie u pacientů ve velmi vysokém cévním riziku. Pacienti, kteří dostávali inklisiran jako součást úvodní léčby, dosahovali cílových hodnost LDL‑C pod 1,4 mmol/l v 70 procentech při srovnatelných NÚ jako v rameni s běžnou péčí, kde však dosažení cílových hodnot bylo jen na úrovni 10 procent [6].

„Inklisiran může, i když to běžně neděláme, při zahájení léčby situaci dramaticky změnit. Sejme z nás břímě opakovaných kontrol pacienta s vymýšlením titrací a dalších léčebných strategií. Je důkazem toho, že v jednoduchosti je krása a že tato strategie má jednoznačný dopad na kontrolu metabolického problému, který stojí za rizikem především koronárních nemocí,“ uvedl prof. Vrablík.

Inklisiran v ambulanci lipidologa

„Úhradové podmínky mají několik kritérií. Pacient indikovaný k biologické léčbě hypercholesterolémie musí být již léčen, a to statiny, případně ezetimibem, a musí adherovat k režimovým opatřením,“ uvedla MUDr. Jitka Homolová z Centra biologické léčby HLP Městské nemocnice Ostrava s tím, že velmi důležité je stratifikovat pacienty dle KV rizika, které může urychlit zařazení jedince do léčby. Léčba inklisiranem je určena pro pacienty:

v sekundární prevenci:

• LDL‑C 2,0 mmol/l s nefamiliární hypercholesterolémií či smíšenou dyslipidémií ve velmi vysokém KV riziku s manifestním KV onemocněním,
• LDL‑C 2,6 mmol/l u heterozygotní FH s KVO, DLCNS 6 a více bodů nebo „pravděpodobnou diagnózou“ familiární hypercholesterolémie,

v primární prevenci:

• LDL‑C 3,1 mmol/l v případě heterozygotní FH bez KVO DLCNS 6 a více bodů nebo s „pravděpodobnou diagnózou“ familiární hypercholesterolémie.

Pro úhradu zdravotní pojišťovnou je klíčová dobře vedená dokumentace, do níž je potřeba uvést kód léčivého přípravku 025591 a kód výkonu 09215. Nevyužití ezetimibu v rámci stávající hypolipidemické terapie musí být medicínsky zdůvodněno. Nezbytná je také nutnost dosažení poklesu LDL‑C alespoň o 40 procent a/nebo dosažení cílové hodnoty nejpozději před podáním třetí dávky, pokud tento pokles nebyl prokázán již ve 3. nebo 6. měsíci. Nespornou výhodou je snadná aplikace léčiva zdravotnickým personálem zajišťující vysokou compliance v podávání léku a jeho dobrá tolerance [7].

„Zatím je inklisiran určen pro pacienty vysoce rizikové, ale domníváme se, že s přibývajícím časem se bude biologická léčba více rozšiřovat i pro méně rizikové pacienty tak, abychom vysoký LDL‑C dostatečně snížili a nesetkávali se s aterosklerotickými pláty u čtyřicátníků nebo ještě mladších jedinců,“ věří MUDr. Homolová.

Intenzivnější hypolipidemická léčba u pacientů s DM2T

Doby, kdy diabetology zajímaly jen hodnoty HbA1c, jsou dávno pryč. Pro diabetika je hned po glykovaném hemoglobinu druhou nejdůležitější hodnotou právě LDL‑C. Na nové možnosti léčby inklisiranem v diabetologické ambulanci poukázal prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., ze III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jak připomněl, počet pacientů s DM2T se od roku 1960 ztrojnásobil, navíc dnes máme 430 000 léčených diabetiků v relativně mladém věku. „Právě u nich je potřeba myslet na to, že čím dříve s léčbou začneme, tím delší úsek života máme šanci zachránit. Ocitáme se v emergentní situaci, kdy naši pacienti z 50 procent nedosahují uspokojivé kompenzace diabetu. Jsme na tom sice relativně lépe než lipidologové, ale obecně je dosahování cílových hodnot LDL‑C tristní,“ upozornil prof. Prázný a také poukázal na potřebu správně určeného KV rizika jako součást péče o diabetika. Podle Národního registru hrazených zdravotních služeb, výstupu Komorbidity u pacientů s DM dle věku (2015–2021), relativní četnost výskytu komorbidit u léčených diabetiků v roce 2021 ukázala 73procentní výskyt poruch metabolismu lipoproteinů a 64procentní výskyt hypertenze. Rizikové situace ale bývají u diabetiků často podhodnoceny. Podle mezinárodních dat přitom aterosklerotické komplikace tvoří naprostou většinu KVO a postihují třetinu pacientů s DM2T.

„Spolu s režimovými opatřeními zároveň zahajujeme farmakologickou léčbu, bez níž se dnes v diabetologii neobejdeme. Samotná glykemická kompenzace často nestačí. K pacientům je potřeba přistupovat komplexně. Víme, že diabetici mají častější aterosklerózu, která když nastane, přichází v nižším věku a je závažnější. Z hlediska rizika KVO je zde více cest, které musíme ovlivnit. Pokud chceme poskytovat kvalitní péči, je nutné postupovat na více úrovních a farmaka kombinovat. I jako diabetologové musíme kontrolovat lipidy a snažit se dosáhnout cílových hodnot. Správným managementem našich pacientů máme šanci předejít velké části předčasných úmrtí v ČR. Pomoci nám v tom mohou právě moderní účinné léky,“ zdůraznil prof. Prázný.

Autoři studie DA VINCI, podle níž dosáhlo v roce 2019 cílových hodnot LDL‑C jen 18 procent pacientů ve velmi vysokém riziku, dospěli k závěru, že i přes optimalizovanou léčbu statiny bude potřeba u pacientů s nejvyšším rizikem více využívat i nestatinová hypolipidemika, aby se tyto rozdíly dorovnaly [8].

Jak prof. Prázný připomněl, inklisiran byl hodnocen u více než 3 500 pacientů ve třech pivotních studiích fáze III, které zahrnovaly široké spektrum jedinců s aterosklerotickými komplikacemi. ORION‑9, ORION‑10 a ORION‑11 jsou placebem kontrolované, dvojitě zaslepené, randomizované studie zahrnující pacienty, u kterých se nedaří ani přes podávání maximální akceptovatelné dávky statinů udržet nízké hodnoty LDL‑C. Výsledky po 18 měsících sledování ukázaly, že inklisiran může snížit LDL‑C zhruba o 50 procent [9]. I další čtyřleté sledování (studie ORION‑1) potvrdilo dlouhodobý efekt této léčby. Ukázalo se, že snížení je trvalé a představuje v průměru 47procentní pokles LDL‑C, který nastává velmi brzy po zahájení léčby.

„Máme zde lék, který je snadno aplikovatelný, s vysokou mírou compliance pacienta. Tato inovativní účinná léčba si zaslouží diskusi o tom, zda by se do budoucna neměla používat v ještě časnějších stadiích antiaterosklerotické prevence,“ domnívá se prof. Prázný.

Inklisiran v sekundární prevenci po iCMP/TIA

O významu léčby inklisiranem u vysoce rizikové skupiny pacientů s ischemickou CMP/TIA je přesvědčen i neurolog prof. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., z Komplexního cerebrovaskulárního centra a Neurologické kliniky LF UP a FN Olomouc. Již předchozí evidence přinesla řadu důkazů o prospěchu a bezpečnosti výrazného snižování LDL‑C ve vztahu k riziku iCMP a potvrdila, že vysoká dávka statinu snižuje riziko iktu více než dávka nízká. Novější data potvrzují, že zejména pacienti po iCMP významně profitují z intenzifikované terapie LDL‑C.

Metaanalýza 11 RC zahrnující 20 163 pacientů s iCMP ukázala, že intenzivní hypolipidemická terapie statiny má významný vliv na snížení rizika recidivy iktu nezávisle na druhu terapie u pacientů s přítomným AS postižením. U všech pacientů vedla intenzivní hypolipidemická terapie také k nižšímu riziku KV příhody [10].

Provedené studie potvrzují, že z hypolipidemické léčby profitují zvláště pacienti s ischemickým iktem v důsledku AS postižení krčních a mozkových tepen. Nicméně, z recentně uveřejněné studie vyplývá, že i pacienti po drobné, klinicky nevýznamné iCMP nebo po TIA, které stále mnoho lékařů podceňuje, profitují z intenzivní hypolipidemické léčby [11]. „Zvýšený LDL‑C byl spojen s vyšším rizikem recidivy iktu i u těchto pacientů, pokud jejich LDL‑C nebyl snižován. Studie tedy potvrdila, že i pacienti po TIA s vyšším LDL‑C by měli být intenzivně léčeni hypolipidemiky,“ uvedl prof. Šaňák. Aktuálně dostupná data ze studií ORION‑9 až ORION‑11 potvrzují [8], že intenzivní hypolipidemická léčba inklisiranem snižovala výskyt fatálních i nefatálních iCMP.

„Snížení hodnoty LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l může být prospěšné v sekundární prevenci u pacientů s aterotrombogenní etiologií iCMP, s dokumentovanou AS a u diabetiků. Přínosem je i u ostatních vysoce rizikových pacientů, např. s těžkou renální insuficiencí a ve vyšším věku. Snížení hodnoty LDL‑C < 1,4 mmol/l je bezpečné a díky inklisiranu mohou být nyní intenzivně léčeni také pacienti po iCMP/TIA,“ uzavřel prof. Šaňák.     kol

Literatura:

1. Vrablik M, Seifert B, Parkhomenko A, et al. Lipid‑lowering therapy use in primary and secondary care in Central and Eastern Europe: DA VINCI observational study. Atherosclerosis. 2021;334:66–75. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2021.08.035.
2. Devesa A, Ibanez B, Malick WA, et al. Primary Prevention of Subclinical Atherosclerosis in Young Adults: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2023;82(22):2152–2162. doi: 10.1016/j.jacc.2023.09.817.
3. Ahmad Z, Banerjee P, Hamon S, et al. Inhibition of Angiopoietin‑Like Protein 3 With a Monoclonal Antibody Reduces Triglycerides in Hypertriglyceridemia. Circulation. 2019;140(6):470–486. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.039107.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111–188. doi: 10.1093/eurheartj/ehz455.
5. Soška V, Kyselák O. Kyselina bempedová – nový lék ke snižování hladiny LDL‑cholesterolu. AtheroReview. 2022;7(3):149–153.
6. Koren MJ, Rodriguez F, East C, et al. An “Inclisiran First” Strategy vs Usual Care in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease. J Am Coll Cardiol. 2024;83(20):1939–1952. doi: 10.1016/j.jacc.2024.03.382.
7. SÚKL. Spis přípravku LEQVIO. [online]. Dostupné z: https://verso.sukl.cz/fcgi/verso.fpl?fname=vp_protokol&_idspis=700056353. [cit. 2024‑05‑20].
8. Wright RS, Ray KK, Raal FJ, et al.; ORION Phase III Investigators. Pooled Patient‑Level Analysis of Inclisiran Trials in Patients With Familial Hypercholesterolemia or Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol. 2021;77(9):1182–1193. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.058.
9. Ray KK, Molemans B, Schoonen WM, et al.; DA VINCI study. EU‑Wide Cross‑Sectional Observational Study of Lipid‑Modifying Therapy Use in Secondary and Primary Care: the DA VINCI study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(11):1279–1289. doi: 10.1093/eurjpc/zwaa047.
10. Lee M, Cheng CY, Wu YL, et al. Association Between Intensity of Low‑Density Lipoprotein Cholesterol Reduction With Statin‑Based Therapies and Secondary Stroke Prevention: A Meta‑analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Neurol. 2022;79(4):349–358. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.5578.
11. Pan Y, Wangqin R, Li H, et al. LDL‑C levels, lipid‑lowering treatment and recurrent stroke in minor ischaemic stroke or TIA. Stroke Vasc Neurol. 2022;7(4):276–284. doi: 10.1136/svn‑2021‑001317.
12. European commission. Souhrn údajů o přípravku Leqvio. [online]. Dostupné z: https://ec.europa.eu/health/documents/community‑register/2020/20201209149856/anx_149856_cs.pdf [cit. 2024‑06‑03].